Dr Satrio Wibowo Sp A Sub Divisi GastroenteroHepatologi

Dr. Satrio Wibowo, Sp. A Sub Divisi Gastroentero-Hepatologi Anak Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Univ Brawijaya/RS dr. Saiful Anwar Malang

TIU : mahasiswa mengetahui dan memahami penyakit hepatitis virus B TIK : mahasiswa mengetahui dan memahami mengenai 1. Definisi 2. Epidemiologi 3. Etiologi 4. Patofisiologi 5. Faktor Risiko dan cara penularan 6. Gambaran Klinis dan perjalanan penyakit 7. Pemeriksaan Laboratoris (termasuk imunological events dan dinamika antigen antibodi pada hepatitis) 8. Penatalaksanaan 9. Vaksinasi dan profilaksis pasca paparan

PENDAHULUAN • • • Dikenal sejak 5 abad SM “penyakit kuning” Saat ini : 350 juta pengidap Hep B khronis di dunia 4 juta kasus baru/tahun, 1 juta kematian/tahun 78 % di Asia Afrika Di Indonesia : – Prevalensi HBs. Ag 9, 4% (2, 5 – 36, 2 %) – ibu hamil 3, 6 % (2, 1 – 6, 7%) • Infeksi pd anak asimptomatis, tetapi 80 – 95 % akan menjadi khronis, dan dalam 10 -20 tahun sirosis atau carcinoma (Boerhan H, 2005)

Prevalensi Karier Hepatitis B di Dunia Worldwide prevalence of hepatitis B carriers and primary hepatocellular carcinoma (Courtesy Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta. ) Murray et. al. , Medical Microbiology 5 th edition, 2005, Chapter 66, published by Mosby Philadelphia, ,

PREVALENSI HBs Ag DARAH DONOR DI INDONESIA TAHUN 1993 (Sulaiman A dkk, 1993) 1993 : 9, 4% (2, 5%-36, 1%)

Prevalensi HBs. Ag dan HBe. Ag pada Wanita Hamil Jumlah HBs. Ag HBe. Ag(+) Ibu % % Jakarta 200 4 62, 5 Noer 1981 Jakarta 736 5, 2 38, 8 Wihata 1985 Jogykarta 524 2, 1 18, 2 Soebodo 1984 Bandung 300 4, 7 35, 7 Ali Usman 1985 Surabaya 100 3 33, 3 Hendra R 1981 Surabaya 1016 4, 6 66, 6 Edison 1989 Surabaya 100 3 - Sjamsul Arief 2007 Denpasar 569 2, 46 - Montessori 1991 Denpasar 1552 2, 58 47, 5 Surya 1991 Mataram 3078 3, 8 50, 9 soewignyo 1993 Solo 1800 3, 4 - suparyanto 1993 Daerah Peneliti

ETIOLOGI

VIRUS HEPATITIS B • Kelas Hepadna Virus • Dalam keadaan utuh : partikel Dane • Tdd 2 lapisan – Lapisan luar : Antigen permukaan (HBs. Ag) – Lapisan dalam : Antigen inti (HBc. Ag) • Di dalam inti tdp genome VHB – 1 molekul dengan 2 gelang yang tidak utuh – Gelang ke-2, utuh, mengandung informasi genetik – Gelang yg tidak utuh, berperan dlm proses integrasi dengan DNA hospes penting dlm tjdnya karsinoma

Siklus Hidup Virus Hepatitis B Nature Publishing Group. 2005: 5

CARA PENULARAN • Infeksi Perinatal • Transfusi darah • Transmisi Horizontal • Transmisi Seksual • Penggunaan obat-obatan intravena / percutan (jarum suntik) • Infeksi nosokomial • Transplantasi organ tanpa skrining Anti. HBc * VHB dapat melekat dan bertahan pada permukaan suatu benda selama 1 minggu tanpa mengurangi daya tular

Individu Berisiko Tinggi • Bayi baru lahir • Tenaga medis • Individu dengan perilaku seks yang tidak aman (homo-heterosexual, berganti-ganti pasangan) • Pasien dialisis • Pasien dengan transfusi berulang/masif • Pengguna narkoba • Keluarga pasien VHB

Pathogenesis of the Immune Response in Acute and Chronic Hepatitis B, and the Relation between the Binding of HBc. Ag Peptides by MHC Molecules and -Cell Responses Lee WM. N Engl M J. 1997: 337(24) T

Gambaran Klinis Hepatitis B - Masa Inkubasi : rata-rata 60 -90 hari (45 -180 hari) - Jaundice : <5 thn, <10% >5 thn, 30%-50% - Acute case-fatality rate : 0. 5%-1% - Infeksi Khronis : <5 yrs, 30%-90% 5 yrs, 2%-10% - Angka mortalitas penyakit hati khronis : 15%-25% - Fulminant Hepatic Failure = 0. 1 -0. 5% - Transaminitis. ALT > AST - PT adalah indikator prognosis terbaik

Risk of chronic HBV by age of acquisition and immune status

Clinical outcomes of Hepatitis B infections Clinical outcomes of acute hepatitis B infection. (Redrawn from White DO, Fenner F: Medical virology, ed 3, New York, 1986, Academic Press From Murray et. al. , Medical Microbiology 5 th edition, 2005, Chapter 62, published by Mosby Philadelphia, ,

Pemeriksaan Awal terhadap Dugaan Infeksi Hepatitis • Anamnesis (faktor risiko, riwayat kontak, dll) dan Pemeriksaan Fisik • Darah Rutin, Tes Faal Hati, PT • Tes Serologi, Ig. G HAV, HCV, HDV, Iron Panel • RUQ Ultrasonografi dan AFP • Biopsi Hati pada pasien dengan : – HBs. Ag > 6 bulan – HBV DNA > 105 copies/ml – Transaminitis Persistent/Intermittent

Immunological events of acute HBV infection A) Acute B) Chronic Engleberg, et. al. , Schaechter’s Mechanisms of Microbial Disease, Fourth Edition, Chapter 43, published by Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

Perjalanan Penyakit HBs. Ag • marker VHB pertama, (+) pd masa inkubasi • Mencapai puncak saat AST ↑ • Bila klinis membaik, AST ↓ HBs. Ag <</HBe. Ag • Muncul stlh HBs. Ag, tp singkat • Diikuti HBe. Ab, konversi ini peny. mereda • Bila konversi tidak terjadi peny menahun HBc. Ag tidak terdeteksi dalam serum HBc. Ab (Ig. M Anti HBc) • Petanda penyakit sedang berlangsung atau baru terjadi • Ig. M Anti HBc 6 -18 bulan, diganti Ig. G Anti HBc

CDC website: http: //www. cdc. gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/hep_b/slide_3. htm

Tes Serologi Tes Interpretasi Gejala Klinis HBs. Ag Sedang terinfeksi Akut, CAH, Karier HBe. Ag Replikasi aktif, sangat infeksius Akut, CAH Anti HBs Resolusi Immun Anti HBc Sedang/pernah terinfeksi Akut, Khronis, Karier, Immun Ig. M anti HBc Akut atau reaktivasi khronis Akut, CAH Anti HBe Resolusi dari replikasi aktif Karier, Immun

1 2 3 4 5 6 CDC WEB site: http: //www. cdc. gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/Bserology. htm

Penatalaksanaan • Tujuan : menekan HBV sebelum terjadi kerusakan hati/meminimalkan kerusakan • HBe. Ag positif • HBe. Ag negatif dan HBV DNA positif • Recurrent hepatitis flares • Temuan Histologis (+) ü IFN-ALFA ü LAMIVUDINE

Tujuan Terapi Tujuan terapi Tujuan Ideal: eradikasi. HBV (pembersihan HBs. Ag) Tujuan Realistis: mempertahankan upaya supressi HBV HBe. Ag-positif CHB: mempertahankan serokonversi HBe. Ag ke anti-HBe HBe. Ag-negatif CHB: mempertahankan respon biokimia dan virologis Types of response Biokimia: normalisasi aktifitas serum ALT/AST Virologis: HBe. Ag-positif CHB: hilangnya HBe. Ag (dan munculnya anti-HBe) dan penurunan serum HBV-DNA pada kadar rendah* HBe. Ag-negatif CHB: serum HBV-DNA tak terdeteksi dengan PCR assays (atau penurunan serum HBV-DNA ke kadar yang rendah*) Komplit: Hilangnya serum HBs. Ag baik secara biokimia dan virologis Histologis: Penurunan aktifitas necroinflammatory melewati ‡ 2 poin tanpa memperparah fibrosisnya (dibandingkan dengan temuan histologis sebelum diobati) Papatheodoridis GV, Hadziyannis SJ. Aliment Pharmacol Ther 2004: 19

Vaksinasi • Efikasi > 90%, paling cost-effective • Indikasi : – Semua bayi baru lahir – Kontak serumah – Perilaku Risiko Tinggi – Pekerja layanan kesehatan – Dialisis Khronis – Transfusi Berulang

Prophylaxis Pasca Terjadinya Paparan • Untuk semua individu yang belum pernah divaksinasi : – Vaksinasi + HBIG – Vaksinasi Follow-Up • Untuk yang sudah pernah divaksinasi dan responnya positif NTD • Untuk yang sudah pernah divaksinasi dan responnya negatif vaksnasi ulang + HBIG

Prophylaxis Pasca Terjadinya Paparan Untuk individu dengan : Tatalaksana, Bila : HBs. Ag (+) HBs. Ag (? ) Imunisasi (-) HBIg + Vaksin Periksa anti HBs Imunisasi (+) Responder Tidak perlu profilaksis Imunisasi (+) Non-Responder HBIg 2 x (1 bln) Atau HBIg + Vaksin Bila sumber penularan risiko tinggi, perlakukan seperti HBs. Ag (+)

Faktor-faktor yang mempengaruhi keluaran infeksi hepatitis B khronis Aggarwal R, Ranjan P. BMJ 2004

UPAYA-UPAYA PENCEGAHAN • • • General precaution Imunisasi pasif – aktif Uji tapis donor darah Sterilisasi instrumen kesehatan Pengelolaan limbah medis Safe sex Penggunaan jarum suntik disposible Mencegah mikrolesi Menutup luka Skrining ibu hamil dll

Kesimpulan Ø Hepatitis B adalah permasalahan kesehatan global; infeksi khronis menyebabkan berbagai komplikasi seperti sirosis dan karsinoma hepatoseluler Ø Vaksinasi adalah metode paling efektif dalam mencegah infeksi virus hepatitis B Ø Gambaran klinis hepatitis B kompleks dan tidak semua mengarah ke sirosis Aggarwal R, Ranjan P. BMJ 2004

Simpulan Ø hepatitis B akut tidak membutuhkan pengobatan Ø Diantara pasien dengan hepatitis B khronis, hanya yang subset (diidentifikasikan dengan DNA virus hepatitis B) saja yang membutuhkan pengobatan Ø Pemberian obat memiliki keterbatasan, efek sampingnya besar, dan mahal. Ø Obat-obatan yang direkomendasikan adalah : α-interferon, lamivudine Aggarwal R, Ranjan P. BMJ 2004