Dr Ramn Coronado Decida usted Resucitacin vs isquemia
- Slides: 25
Dr. Ramón Coronado
¿Decida usted? • • Resucitación vs isquemia- reperfusión. Fluidoterapia vs complicaciones. Cristaloides vs coloides. Normotensión vs hipotensión permisiva. Presión hidrostática vs presión oncótica. Hemoterapia vs religión. Conservador vs histerectomía.
Conducta. Pasos a seguir. 1 -Diagnóstico precoz. 2 -Estimación correcta de las pérdidas. 3 -Reposición volumétrica inicial. 4 -Monitorización continua del tratamiento. 5 -Reevaluación del tratamiento. 6 -Reposición total. 7 -Prevención de las complicaciones. 8 -Reanimaciòn en situaciones especiales.
Paso 1: Diagnóstico • Cualquier sangramiento del período gestacional o puerperio (hasta 6 semanas) independiente de la cantidad estimada, modo del parto y valor del hematocrito, que se acompañe de signos clínicos precoces de hipoperfusión periférica aguda.
Signos Clínicos - Precoces: • Taquicardia o bradicardia paradójica. • Palidez, sudoración, frialdad. • Disminución de la presión de pulso. - Tardíos: • Hipotensión arterial. • Oligoanuria. • Acidosis metabólica. • Alteración del estado de vigilia.
Paso 2: Estimación de las pérdidas. • Cualquier pérdida de sangre que tenga signos precoces de hipo perfusión debe considerarse una hemorragia Clase 3 -4 con pérdida de > 1500 ml de sangre. Nota: Si el volumen plasmático aumenta en el embarazo 30 -50% esto representa 1500 -2500 ml, para dar manifestaciones de shock debe perderse al menos esta cantidad.
Pérdidas estimadas Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Pérdida de sangre 750 -1500 -2000 >2000 Pérdida de sangre 15% 15 -30% 30 -40% >40% Frecuencia del pulso <100 >120 >140 Presión Sanguínea = = ↓ ↓ Presión del pulso =oÎ ↓ ↓ ↓ Frecuencia Resp. 14 -20 20 -30. 30 -40. >40 Gasto Urinario (ml/h) >30 20 -30 5 -15. Mínimo Estado Mental. Ansiedad Ligera. Moderada Ansiedad Ansioso y Confundido y Letárgico. Reemplazo Cristaloides y Sangre(50%) Cristaloides y Sangre(75%)
“ La resucitación promueve la perfusión de los tejidos y el metabolismo celular, por lo que incrementa la supervivencia… o el incremento de la tensión arterial destruye el coágulo, promueve el sangramiento por lo que diminuye la supervivencia” David G Burris, Christoph R. Kaufmann. Hemorrahge and Resuscitation. Intensive Care Medicine(5ª Edition). 2003 12: 1769 -78.
Paso 3: Reposición volumétrica inicial - Cristaloides: Ringer Lactato o Cloro Sodio 0. 9%: 2000 ml 30 -60 min. - Cloro Sodio 3%, 7. 5% o Coloides 500 ml (no dextranes). - Glóbulo Rojos 2 unidades. Nota: Recordar que mientras no se detenga el sangramiento esta reposición es sólo para preservar la perfusión tisular.
Plasma Suero Fisiológico Ringer Lactato Na 141 154 130 Cl 103 154 109 K 4 -5 - 4 Ca/Mg 5/2 - 3/0 Buffer HCO 3 (26) - Lactato (28) p. H 7. 4 5. 7 6. 7 Osmo 289 308 273
Soluciones hipertónicas. Ventajas Desventajas • Excelente efecto expansor de volumen. • Permite con menor cantidad de volumen mayor efecto expansor. • Mejoría de la función cardiaca. • Aumento del flujo sanguíneo coronario • Aumento de la diuresis • Reducción de: PIC, íleo paralítico y ganancia de peso. • Efecto inmunomodulador (↓actividad de los neutrófilos) • Hipernatremia e hiperosmolaridad • Deshidratación celular y cerebral. • Hipokaliemia • Sobrecarga hística. • Tromboflebitis. • Agravamiento de las hemorragias incontrolables.
Paso 4: Monitorización del tratamiento: Objetivos terapéuticos. - TAM = 60 mm. Hg. - S O 2 HB ≥ 90 %. - Diuresis > 0. 5 ml/kg/h. - Ph ≥ 7. 20 Nota: La mayoría de las pacientes no requiere monitoreo invasivo.
Paso 5: Reevaluación de la reanimación inicial. Decida: - Cirugía. - Continuar reposición de hemoderivados. - Mantener reposición de volumen coloides y/o cristaloides. - uso de vasopresores. Nota: La cirugía no debe ser retrasada en espera de ningún medio diagnóstico o complementario, la decisión es clínica.
Evaluación de la respuesta Respuesta rápida Respuesta transitoria. Sin respuesta Signos Vitales Normalidad. Mejoría recurre Anormales. Pérdida de sangre estimada. Mínima (10 -20%) Severa (Mayor 40%) Necesidad de más cristaloides Baja Moderada y Continuada (20 -40%) Alta Necesidad de sangre Baja Moderada-Alta. Inmediata. Tipo. Específica. Sangre de Emergencia Posible. Probable Muy probable Si SI SI Preparación de la sangre. Clasificar y Cruzar Intervención quirúrgica. Consulta quirúrgica. Alta
Paso 5 a: Vasopresores. - Indicaciones: . Hipotensión que no responde a la reposición volumétrica inicial - Dosis • Noradrenalina 4 mg/ml > 0. 2 μg/kg/min • Dopamina 200 mg/amp >10 μg/kg/min • Adrenalina 1 mg/ml > 0. 2 μg/kg/min Nota: En la práctica debe utilizarse dosis/ respuesta.
“…la menor dosis de vasopresores necesaria para mantener…una presión arterial satisfactoria…” W. Shoemaker: Diagnosis and Treatment of Shock and Circulatory Dysfunction. Textbook of Critical Care 4 th ed. Philadelphia; 2000, p 111.
Paso 6: Reposición Total - Glóbulos Rojos 50 -75% de la reposición. Coloides ( albúmina 5 -25%, Gelatinas, Almidones. )+ Cristaloides: Ringer Lactato o Cloro Sodio 0. 9% 500 ml (objetivo: diuresis >0. 5 ml/kg/h) Nota: Esta reposición debe realizarse después de controlar la fuente de la hemorragia que es el objetivo fundamental y primario.
Paso 7: Prevención de las complicaciones. • • Asociadas al tratamiento. Paro cardiorrespiratorio. Insuficiencia renal aguda. Encefalopatía hipóxica. Accidentes tromboembólicos. Injuria pulmonar aguda. Coagulopatías dilucionales y consumo. Disfunción o fallo multiorgánico.
Umbrales de tratamiento para la hemoterapia • Hemoglobina/ hematócrito < 7. 0 g/21%. • Tiempo de hemorragia > 8 min. • TP y TPTK prolongados en pacientes que sangran. • Fibrinógeno < 100 mg/dl. • TT prolongado. • Plaquetas < 50, 000/mm³ en pacientes que sangran o necesidad de cirugía.
Transfusión de hemoderivados - Si Hto <21%, glóbulos rojos o sangre total. - Si TP/TPT prolongado en paciente sangrando: sangre total fresca o preferible plasma fresco congelado 1 bolsa /15 kg (4 -5 bolsas) -Si fibrinógeno < 100 mg% o TP/TPT o TT prolongado: crioprecipitado 1 bolsa/6 kg (8 -10 bolsas) -Si plaquetas< 50 000/mm³ en paciente sangrando o necesidad de cirugía : concentrado de plaquetas 1 bolsa/ 10 kg (4 -6 bolsas ).
Negativa a la transfusión. - - . Trabajo de parto. Carboprostol intramiometrial 250 mcg/10 ml SS y oxitocina intravenosa 20 U o intramiometrial profiláctica. . Si hemorragia. Inicial resucitación estándar, evitar dextranes. Evaluar el uso de Vit K, metilprednisolona y agentes antifrinolíticos (EACA). Histerectomía precoz con ligadura de arterias uterinas, considerar ligar ilíaca interna e histerectomía subtotal (más rápida y segura). Intentar el convencimiento. Equipo multidisciplinario.
Errores en el tratamiento • • Prevención poco efectiva. Diagnóstico tardío. Estimación inadecuada de las pérdidas. Reposición hídrica en calidad y cantidad insuficiente. • Demora del tratamiento en espera de complementarios.
Cont… • Valoración incorrecta de la respuesta terapéutica. • Indicación injustificada de la hemoterapia. • Manejo inadecuado de las complicaciones. • Demora del tratamiento quirúrgico. • No individualización de la paciente. • Ensañamiento terapéutico.
Recordar: sustituye la permanencia del médico a la cabecera del paciente.
- Don ramn
- Dolor precordial tipico y atipico
- Isquemia
- Isquemia miocardica
- Lesion isquemia necrosis
- Isquemia miocardica
- Isquemia lesion y necrosis
- Isquemia
- Isquemia intestinal
- Susan coronado
- Nancy johana rivera coronado
- Dos muertes en una vida carolina coronado
- Coronado de laurel
- Alonso alvarez de pineda route
- Nas north island map
- Tom coronado
- Coronado 15
- Mandatos formales ejemplos
- Empezar usted command
- Buscar ud command
- Usted y el profesor ruiz subject pronoun
- Yo tu el ella usted chart
- Yo soy tu eres el ella es song
- Y usted cuántos años tiene
- Usted command
- Proactivo