Dr Ramn Coronado Decida usted Resucitacin vs isquemia

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Dr. Ramón Coronado

Dr. Ramón Coronado

¿Decida usted? • • Resucitación vs isquemia- reperfusión. Fluidoterapia vs complicaciones. Cristaloides vs coloides.

¿Decida usted? • • Resucitación vs isquemia- reperfusión. Fluidoterapia vs complicaciones. Cristaloides vs coloides. Normotensión vs hipotensión permisiva. Presión hidrostática vs presión oncótica. Hemoterapia vs religión. Conservador vs histerectomía.

Conducta. Pasos a seguir. 1 -Diagnóstico precoz. 2 -Estimación correcta de las pérdidas. 3

Conducta. Pasos a seguir. 1 -Diagnóstico precoz. 2 -Estimación correcta de las pérdidas. 3 -Reposición volumétrica inicial. 4 -Monitorización continua del tratamiento. 5 -Reevaluación del tratamiento. 6 -Reposición total. 7 -Prevención de las complicaciones. 8 -Reanimaciòn en situaciones especiales.

Paso 1: Diagnóstico • Cualquier sangramiento del período gestacional o puerperio (hasta 6 semanas)

Paso 1: Diagnóstico • Cualquier sangramiento del período gestacional o puerperio (hasta 6 semanas) independiente de la cantidad estimada, modo del parto y valor del hematocrito, que se acompañe de signos clínicos precoces de hipoperfusión periférica aguda.

Signos Clínicos - Precoces: • Taquicardia o bradicardia paradójica. • Palidez, sudoración, frialdad. •

Signos Clínicos - Precoces: • Taquicardia o bradicardia paradójica. • Palidez, sudoración, frialdad. • Disminución de la presión de pulso. - Tardíos: • Hipotensión arterial. • Oligoanuria. • Acidosis metabólica. • Alteración del estado de vigilia.

Paso 2: Estimación de las pérdidas. • Cualquier pérdida de sangre que tenga signos

Paso 2: Estimación de las pérdidas. • Cualquier pérdida de sangre que tenga signos precoces de hipo perfusión debe considerarse una hemorragia Clase 3 -4 con pérdida de > 1500 ml de sangre. Nota: Si el volumen plasmático aumenta en el embarazo 30 -50% esto representa 1500 -2500 ml, para dar manifestaciones de shock debe perderse al menos esta cantidad.

Pérdidas estimadas Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Pérdida de sangre 750

Pérdidas estimadas Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Pérdida de sangre 750 -1500 -2000 >2000 Pérdida de sangre 15% 15 -30% 30 -40% >40% Frecuencia del pulso <100 >120 >140 Presión Sanguínea = = ↓ ↓ Presión del pulso =oÎ ↓ ↓ ↓ Frecuencia Resp. 14 -20 20 -30. 30 -40. >40 Gasto Urinario (ml/h) >30 20 -30 5 -15. Mínimo Estado Mental. Ansiedad Ligera. Moderada Ansiedad Ansioso y Confundido y Letárgico. Reemplazo Cristaloides y Sangre(50%) Cristaloides y Sangre(75%)

“ La resucitación promueve la perfusión de los tejidos y el metabolismo celular, por

“ La resucitación promueve la perfusión de los tejidos y el metabolismo celular, por lo que incrementa la supervivencia… o el incremento de la tensión arterial destruye el coágulo, promueve el sangramiento por lo que diminuye la supervivencia” David G Burris, Christoph R. Kaufmann. Hemorrahge and Resuscitation. Intensive Care Medicine(5ª Edition). 2003 12: 1769 -78.

Paso 3: Reposición volumétrica inicial - Cristaloides: Ringer Lactato o Cloro Sodio 0. 9%:

Paso 3: Reposición volumétrica inicial - Cristaloides: Ringer Lactato o Cloro Sodio 0. 9%: 2000 ml 30 -60 min. - Cloro Sodio 3%, 7. 5% o Coloides 500 ml (no dextranes). - Glóbulo Rojos 2 unidades. Nota: Recordar que mientras no se detenga el sangramiento esta reposición es sólo para preservar la perfusión tisular.

Plasma Suero Fisiológico Ringer Lactato Na 141 154 130 Cl 103 154 109 K

Plasma Suero Fisiológico Ringer Lactato Na 141 154 130 Cl 103 154 109 K 4 -5 - 4 Ca/Mg 5/2 - 3/0 Buffer HCO 3 (26) - Lactato (28) p. H 7. 4 5. 7 6. 7 Osmo 289 308 273

Soluciones hipertónicas. Ventajas Desventajas • Excelente efecto expansor de volumen. • Permite con menor

Soluciones hipertónicas. Ventajas Desventajas • Excelente efecto expansor de volumen. • Permite con menor cantidad de volumen mayor efecto expansor. • Mejoría de la función cardiaca. • Aumento del flujo sanguíneo coronario • Aumento de la diuresis • Reducción de: PIC, íleo paralítico y ganancia de peso. • Efecto inmunomodulador (↓actividad de los neutrófilos) • Hipernatremia e hiperosmolaridad • Deshidratación celular y cerebral. • Hipokaliemia • Sobrecarga hística. • Tromboflebitis. • Agravamiento de las hemorragias incontrolables.

Paso 4: Monitorización del tratamiento: Objetivos terapéuticos. - TAM = 60 mm. Hg. -

Paso 4: Monitorización del tratamiento: Objetivos terapéuticos. - TAM = 60 mm. Hg. - S O 2 HB ≥ 90 %. - Diuresis > 0. 5 ml/kg/h. - Ph ≥ 7. 20 Nota: La mayoría de las pacientes no requiere monitoreo invasivo.

Paso 5: Reevaluación de la reanimación inicial. Decida: - Cirugía. - Continuar reposición de

Paso 5: Reevaluación de la reanimación inicial. Decida: - Cirugía. - Continuar reposición de hemoderivados. - Mantener reposición de volumen coloides y/o cristaloides. - uso de vasopresores. Nota: La cirugía no debe ser retrasada en espera de ningún medio diagnóstico o complementario, la decisión es clínica.

Evaluación de la respuesta Respuesta rápida Respuesta transitoria. Sin respuesta Signos Vitales Normalidad. Mejoría

Evaluación de la respuesta Respuesta rápida Respuesta transitoria. Sin respuesta Signos Vitales Normalidad. Mejoría recurre Anormales. Pérdida de sangre estimada. Mínima (10 -20%) Severa (Mayor 40%) Necesidad de más cristaloides Baja Moderada y Continuada (20 -40%) Alta Necesidad de sangre Baja Moderada-Alta. Inmediata. Tipo. Específica. Sangre de Emergencia Posible. Probable Muy probable Si SI SI Preparación de la sangre. Clasificar y Cruzar Intervención quirúrgica. Consulta quirúrgica. Alta

Paso 5 a: Vasopresores. - Indicaciones: . Hipotensión que no responde a la reposición

Paso 5 a: Vasopresores. - Indicaciones: . Hipotensión que no responde a la reposición volumétrica inicial - Dosis • Noradrenalina 4 mg/ml > 0. 2 μg/kg/min • Dopamina 200 mg/amp >10 μg/kg/min • Adrenalina 1 mg/ml > 0. 2 μg/kg/min Nota: En la práctica debe utilizarse dosis/ respuesta.

“…la menor dosis de vasopresores necesaria para mantener…una presión arterial satisfactoria…” W. Shoemaker: Diagnosis

“…la menor dosis de vasopresores necesaria para mantener…una presión arterial satisfactoria…” W. Shoemaker: Diagnosis and Treatment of Shock and Circulatory Dysfunction. Textbook of Critical Care 4 th ed. Philadelphia; 2000, p 111.

Paso 6: Reposición Total - Glóbulos Rojos 50 -75% de la reposición. Coloides (

Paso 6: Reposición Total - Glóbulos Rojos 50 -75% de la reposición. Coloides ( albúmina 5 -25%, Gelatinas, Almidones. )+ Cristaloides: Ringer Lactato o Cloro Sodio 0. 9% 500 ml (objetivo: diuresis >0. 5 ml/kg/h) Nota: Esta reposición debe realizarse después de controlar la fuente de la hemorragia que es el objetivo fundamental y primario.

Paso 7: Prevención de las complicaciones. • • Asociadas al tratamiento. Paro cardiorrespiratorio. Insuficiencia

Paso 7: Prevención de las complicaciones. • • Asociadas al tratamiento. Paro cardiorrespiratorio. Insuficiencia renal aguda. Encefalopatía hipóxica. Accidentes tromboembólicos. Injuria pulmonar aguda. Coagulopatías dilucionales y consumo. Disfunción o fallo multiorgánico.

Umbrales de tratamiento para la hemoterapia • Hemoglobina/ hematócrito < 7. 0 g/21%. •

Umbrales de tratamiento para la hemoterapia • Hemoglobina/ hematócrito < 7. 0 g/21%. • Tiempo de hemorragia > 8 min. • TP y TPTK prolongados en pacientes que sangran. • Fibrinógeno < 100 mg/dl. • TT prolongado. • Plaquetas < 50, 000/mm³ en pacientes que sangran o necesidad de cirugía.

Transfusión de hemoderivados - Si Hto <21%, glóbulos rojos o sangre total. - Si

Transfusión de hemoderivados - Si Hto <21%, glóbulos rojos o sangre total. - Si TP/TPT prolongado en paciente sangrando: sangre total fresca o preferible plasma fresco congelado 1 bolsa /15 kg (4 -5 bolsas) -Si fibrinógeno < 100 mg% o TP/TPT o TT prolongado: crioprecipitado 1 bolsa/6 kg (8 -10 bolsas) -Si plaquetas< 50 000/mm³ en paciente sangrando o necesidad de cirugía : concentrado de plaquetas 1 bolsa/ 10 kg (4 -6 bolsas ).

Negativa a la transfusión. - - . Trabajo de parto. Carboprostol intramiometrial 250 mcg/10

Negativa a la transfusión. - - . Trabajo de parto. Carboprostol intramiometrial 250 mcg/10 ml SS y oxitocina intravenosa 20 U o intramiometrial profiláctica. . Si hemorragia. Inicial resucitación estándar, evitar dextranes. Evaluar el uso de Vit K, metilprednisolona y agentes antifrinolíticos (EACA). Histerectomía precoz con ligadura de arterias uterinas, considerar ligar ilíaca interna e histerectomía subtotal (más rápida y segura). Intentar el convencimiento. Equipo multidisciplinario.

Errores en el tratamiento • • Prevención poco efectiva. Diagnóstico tardío. Estimación inadecuada de

Errores en el tratamiento • • Prevención poco efectiva. Diagnóstico tardío. Estimación inadecuada de las pérdidas. Reposición hídrica en calidad y cantidad insuficiente. • Demora del tratamiento en espera de complementarios.

Cont… • Valoración incorrecta de la respuesta terapéutica. • Indicación injustificada de la hemoterapia.

Cont… • Valoración incorrecta de la respuesta terapéutica. • Indicación injustificada de la hemoterapia. • Manejo inadecuado de las complicaciones. • Demora del tratamiento quirúrgico. • No individualización de la paciente. • Ensañamiento terapéutico.

Recordar: sustituye la permanencia del médico a la cabecera del paciente.

Recordar: sustituye la permanencia del médico a la cabecera del paciente.