Dr Pablo Acri Toma de decisiones en complicaciones

Dr. Pablo Acri “Toma de decisiones en complicaciones de Cirugía Torácica”

Causas de Complicaciones Postoperatorias Evaluacion Clasica • Factores de riesgo (edad, function respiratoria, comorbilidad; operacion de urgencia) • Inadecuada o insuficiente evaluacion preoperatoria (Operabilidad) • Error de estrategia quirurgica (Tiempo o tipo de cirugia propuesta) (Resecabilidad) • Complicaciones tecnicas intraoperatorias (factor paciente y factor cirujano) • Complicaciones Postoperatorias (inmediatas , mediates y tardias)

“Errar es humano, pero perseverar en el error, es diabólico” San Agustín “El último hombre que ve la necesidad de reoperar, es el hombre que hizo la operación” Mark Ravitch (1910 -1989) “Ud mide lo importante o hace lo importante, medible” Robert Mc. Namara “No operar , sino esta capacitado a resolver la complicacion”

Complicaciones Postoperatorias Introducción • ‘Nothing exists until it is measured’ (N. Bohr) • • (Dinamarca, 1885 -1962) Habitualmente las CP eran evaluadas solamente en terminos de Morbi/Mortalidad Forma retrospectiva y con sesgo personal. . Tendencia a seleccion (subjetividad) y disminucion en reporte Entonces …Como comparar resultados? ? ?

Complicaciones Postoperatorias Introducción • Actitud constructiva ante la complicación, Evitar que vuelva a ocurrir • Tender a pensar en la complicación , no como un efecto “negativo” • Sino como una forma de mejorar los resultados de nuestra práctica , mejorara la calidad de atención • Es diferente al POSSUM , scores de riesgo de predicción de morbi/mortalidad quirurgica • Para eso se necesita un método: OBJETIVO-REPRODUCIBLE-SISTEMATICO

POSSUM

Estratificación de Complicaciones • Método integrado y reproducible de morbilidad quirúrgica • Permite caracterizar y notificar la CQ • Mejorar la calidad de atención médica(mejores resultados) • 1992/2004, Dr Clavien y Dindo , impulso un sistema de Clasificación de complicaciones, basado en: • La severidad de un efecto adverso es proporcional al impacto que produce en el paciente y al grado de esfuerzo y medios para corregirlo.

Grado I: Cualquier desviación del POP normal (AINE, antipiréticos, antieméticos, AKR) Sin necesidad de tratamiento quirúrgico, endoscópico o de intervencionismo. Grado II: Tratamiento farmacológico diferente a Grado I. Incluye transfusiones y nutrición parenteral total. Grado III: Tratamiento quirúrgico, endoscópico o intervencionismo. III a: Necesidad de anestesia local. III b: Necesidad de anestesia general. Grado IV: Complicaciones con peligro de vida. Internación T 1/2 o UTI. IV a: Disfunción orgánica simple. IV b: Disfunción orgánica múltiple. Grado V: Muerte.

Estratificación de Complicaciones • Otras clasificaciones: Strasberg SM, Memorial Sloan Kettering “The Accordion Severity Grading System of surgical complications”. Ann Surg. 2009; 250: 177 ---86. • Similar al anterior, forma contraída y extendida • Puede disponerse via web http: //www. accordionclassification. wustl. edu • Fácil , reproducible sin validación clínica aun • Propone definiciones:

COMPLICACIONES CLASIFICACION ACCORDION 2009

Accordion Definiciones Complicación: Combinación de elementos • Resultado no planeado de un procedimiento quirúrgico • Un evento que ocurre en la proximidad temporal de la intervención (menor 30 días) • Evento que induce un cambio en el manejo terapéutico ideal

Accordion Definiciones Secuela: • Efecto secundario de un procedimiento quirúrgico DBT después de una pancreatectomia, disnea después de una neumonectomia Fracaso de curación: • Incapacidad de lograr o mantener el objetivo del procedimiento Resección R 1 en lobectomía pulmonar por cáncer, o recidiva local Ambas se deben notificar de manera separada a las complicaciones

Objetivo del registro estandarizado de complicaciones • Correcta interpretación de los resultados quirúrgicos • Análisis de nuevas técnicas quirúrgicas, cuando la muestra a comparar sea pequeña (lobectomía convencional vs lobectomía por VATS) • Comparación de resultados entre instituciones y cirujanos • Análisis de costos • Prevención y mejora continua

Y en Cirugía Torácica…. Basado en Clavien/Dindo, Centro Universitario, de alto volumen 953 procedimientos /año 369 pacientes (29, 3%) experimento algún tipo de complicaciones WEB: http: //ottawatmm. org/

Lobectomías II Aerorragia persistente mayor de 5 días y FA con tratamiento médico IIIa Neumotórax persistente que requirió nuevo avenamiento pleural IIIb Sangrado que requirió retoracotomia IVa Insuficiencia respiratoria

CONCLUSIONES • Al aumentar la edad y comorbilidades de los pacientes, el índice de complicaciones aumenta • La envergadura de la cirugía es mayor • Se hace necesario evaluar cómo? y Donde estamos realizando cirugía torácica • Pasar del análisis INDIVIDUAL (paciente/cirujano) al análisis GENERAL (patología/sistema ) • Y como lo hacemos si no? . . hablamos el mismo idioma • Objetivo: Mejora de calidad medica • Argentina…. ?

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION