DR NAHDE GKE AKIR KT ALE HEKML ABD

DR. NAHİDE GÖKÇE ÇAKIR KTÜ AİLE HEKİMLİĞİ ABD 02. 06. 2015

Ağrı, hoşa gitmeyen olmuş ve olma potansiyeli olan doku hasarıyla giden veya böyle bir hasarla açıklanan duyusal ve duygusal bir deneyimdir. Ağrı her zaman subjektiftir.

Ağrının doğal seyri altta yatan patoloji ile direkt ilişkilidir. Tedavi gerektirmeyecek kadar basit Ölümcül olabilecek kadar karmaşık Metodolojik yaklaşım gerekir Hızla karar verilmeli ve uygulanmalıdır ancak gereksiz acelecilikle yanlış yönlenilmemelidir. Doğru tedavi için doğru tanı konulmalıdır.

Bu seminerin sonunda katılımcıların · Birinci basamakta karın ağrısı nedeniyle başvuran kişiye yaklaşımı bilmesini, · Karın ağrısının sık görülen sebeplerini bilmesini, · Karın ağrısı ile başvuran kişide ayırıcı tanı, takip ve sevk kriterlerini bilmesini ve uygulamasını bekliyoruz.

Karın ağrısı; birinci basamak hekimler ve gastroenterologlar tarafından değerlendirilen semptomlar arasında en sık görülenidir. Karın ağrısının yerini lokalize etmek ve ağrıyı derecelendirmek zordur. Çünkü ağrı şikayeti insanın duygusal durumundan ve fiziksel özelliklerinden etkilenmektedir.

Visseral Periton tarafından kaplanmış olan karın organlarından köken alır. Paryetal Kolik Kramp peritonun irritasyonundan tarzında ağrı Yansıyan Bir bölgedeki patolojik bir durumun başka bir yerde hissedilmesi

Karın içi organların kasılması, gerilmesi, iskemisi sonucu Otonom sinir uçlarının uyarılması Ağrı, karnın orta hattında ve göbek çevresinde Künt, bazen şiddetli, devamlı veya dalgalanmalar ile Huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme, solukluk, taşikardi gibi diğer otonomik belirtiler eşlik edebilir.

Üst karın organlarının (mide, duodenum, pankreas, KC, safra yolları) ağrıları orta hatta ve epigastriumda Treitz bağından transvers kolona kadar olan bölümün ağrıları göbek etrafında Kolonun distal kısımları, rektum, üreterler, mesane ve genital organlardan kaynaklanan ağrılar ise suprapubik bölgede duyulur.

� Pariyetal periton uyarıldığında ortaya çıkar. � Daha şiddetlidir. � Patolojinin olduğu organ lokalize edilebilir. � Hareket, öksürük ve derin inspiriyum pariyetal peritonun uyarılmasına ve ağrının artmasına sebep olduğundan hasta hareketlerini kısıtlar. � Hiperestezi olabilir.

Düz kas spazmına bağlı ağrılı uyarandır. Temel özelliği aralıklı olmasıdır. Genellikle içi boş organların tıkanması ile ortaya çıkar. Akut mekanik barsak obstrüksiyonu nedeni ile ortaya çıkan ağrı kusma veya dekompresyon sonrasında geriler.

� Hastalıklı organdan uzakta olan, ancak onunla aynı nöral segmentten innerve olan bölgelerde hissedilen ağrıdır � Yanma, hassasiyet, acı hissi şeklinde algılanır � Deride hiperestezi, kasda tonüs artışı � Ör: Safra kesesi ve safra yollarının patolojilerinde sırt, sağ omuz ve skapulada Peptik ülserde sırtta, solda 12. kaburga üzerinde ağrı, hiperestezi (Boas noktası)

EPIGASTRIK � Peptik ülser � Gastrit � Pankreatit � Gastroözefageal Reflü Hastalığı � Kardiyak nedenler (MIPerikardit-Miyokardit) � Abdominal Aorta Anevrizması

PERIUMBLIKAL � Pankreatit � Obstruksiyon � İnce Barsak Hastalıkları � Erken Evre Appendisit � Gastroenterit � Transvers kolon patolojileri

PELVIK � Globe Vesicale � Prostatit � Pelvik Inflamatuar Hastalık � Uterus Patolojileri � Üriner trakt inflamasyonu � Mittelschmerz � Dismenore

SAĞ ÜST KADRAN Hepatit Kolesistit Kolanjit Subdiafragmatik abse AC sağ alt lob pnomonisi Perfore Peptik Ülser

SOL ÜST KADRAN � Dalak enfarktı � Dalak rüptürü � Dalak absesi � Gastrit � Peptik ülser � Pankreatit � Kardiak ( MI-Perikardit) � AC sol alt lob pnömonisi

SAĞ ALT KADRAN � Apendisit � İnguinal herni � İnflamatuar Barsak Hastalığı � Böbrek/üreter taşı � Salpenjit � Ektopik gebelik � Ovarian patolojiler � Mezenter lenfadenit

SOL ALT KADRAN Divertikülit İnguinal herni İnflamatuar Barsak Hastalığı Böbrek/üreter taşı Salpenjit Ektopik gebelik Ovarian patolojiler

� Peritonit � Gastroenterit � Mezenter İskemi � Obstruksiyon � Diyabetik Ketoasidoz � İrritabl Barsak Sendromu � Porfirya � Ailesel Akdeniz Ateşi � D vitamin eksikliği � Abdominal Anevrizma Rüptürü � Orak Hücreli Anemi krizi � Pankreatit � Psikosomatik hastalıklar � Malarya

� Ekstra Abdominal olarak; pulmoner enfarktlarda, �akciğer alt lob pnömonilerinde �özellikle de inferior miyokard infarktüslerinde hastalar epigastrik karın ağrısından yakınabilirler. �

NON-ABDOMINAL Kardiyak; Torasik MI Pnömoni Myokardit Plorodini Endokardit Pulmoner Kalp enfarkt Pnomotoraks Ampiyem Özofajit Özofageal spazm Ozafageal rüptür Yetmezliği Nörolojik; Radikülit Abdominal epilepsi Tabes dorsalis emboli ve

NON-ABDOMINAL � Metabolik �Üremi �Diyabetik Ketoasidoz �Porfirya �Akut adrenal yetmezlik �Hiperlipidemi �Hiperparatiroidizim � Hematolojik �Orak hücreli anemi �Hemolitik anemi �Henoch Schönlein Purpura �Akut lösemi � Toksinler �Hayvan ısırığı vb �Ağır metaller ve koroziv maddeler

Non-Abdominal Karın ağrısı İnfeksiyöz Herpes zoster Osteomyelit Tifoidal ateş Diğer: Muskuler kontüzyon Narcotik yoksunluk Ailesel Akdeniz Ateşi Psikiyatrik somatizasyon Sıcak Çarpması

ARAŞTIRILMASI � Öykü � Başlangıcı � Şiddeti � Sıklığı � Lokalizasyonu � Süresi � Şiddetlendiren veya hafifleten nedenler � Eşlik eden semptomlar (Ateş, döküntü, diyare, konstipasyon, kilo kaybı, sarılık, melena, hematemez, kanlı idrar) � Aile hikayesi (FMF, MEN, İBH…) � İlaç Kullanımı (NSAİİ, KS, Barbiturat…) � Kadınlarda adet dönemi/ son adet tarihi

ARAŞTIRILMASI Fizik muayene İnspeksiyon Oskültasyon Perküsyon Palpasyon Rebound Rektal muayene Pelvik muayene

Fizik muayene karın ağrısına yaklaşımda en önemli adımdır. Yapılan fizik muayenelerde doktorun titizliği ve kibarlığı veri toplamada çok önemlidir. Rektal muayenede kabaca bir davranış hastanın ajite olmasına ve diğer muayeneleri yaptırmamasına neden olabilir. Aynı şekilde peritonel irritasyondan şüphenilen hastada rebound, batın hassasiyeti bakmak gereksizdir.

Genel bir inspeksiyonla hastanın; Postürü Yatağında kıvranan ve bir türlü rahat pozisyon bulamayan hastada obstrüksiyon düşünülür. Alt ekstremiteleri fleksiyonda olup hareketsiz duran hastada peritonit düşünülür. Diz dirsek pozisyonu pankreatit düşündürür Solunum şekli Yüz ifadesi Döküntüleri (cullen/grey-turner) Deri rengi/skleraları değerlendirilir (sarılık)

Yapılacak ilk muayene hastanın vital bulgularını değerlendirmektir. Ateş, hipotansiyon, taşikardi ve takipne, tek başına veya birlikte, acil önem ve müdahale gerektiren belirtilerdir. Ortostatik değişikliklerin nedeni hemoraji veya hipovolemi olabilir.

Abdominal muayene palpasyon ve perküsyondan önce oskultasyon yapılır ve barsak değerlendirilir. Barsak seslerinin azalması ileusu, artması gastroenteriti öncelikle düşündürmelidir. Ancak ileusun erken dönemlerinde tıkanıklığın proksimalinde barsak sesleri artmıştır.

Palpasyonla; batında kitle, hassasiyet, peritoneal irritasyon değerlendirilir. Dalak ve karaciğer alt sınırları da değerlendirilir. Murphy Mc. Burney noktaları değerlendirilir. Rektal tuşe ile gaita değerlendirilir (melena) ve rektal muayene yapılır. Kadınlarda pelvik muayene Erkeklerde de prostat ve testis muayene edilmelidir.

Perküsyonda; batında sıvı ve kitle araştırması yapılır. Açıklığı yukarı bakan matite asiti; açıklığı aşağıya bakan matite pelvik kitleyi; dama şeklinde parçalı matite alınması ise tuberküloz peritonitini düşündürür.

ARAŞTIRILMASI Laboratuvar testleri Tam idrar CBC Diğer; Amilaz, lipaz, KCFT…

Tam Kan Sayımı: Lökositoz; İflamasyon varlığını >20000 WBC bize perforasyonu, pankreatiti, akut kolesistiti, PID ve Mesenter iskemiyi düşündürmelidir. Lökopeni ; Viral bir enfeksiyon gösterebilir. Kanamada hemoglobin seviyesi önemlidir. Fakat akut kan kaybında hemen düşmeyebilir. Sedimentasyon hızı inflamatuvar durumlarda yüksek olabilir. (Karsinoma, Crohn hastalığı ve Abse)

Yüksek Serum Amilaz ve Lipaz Değerleri: Akut pankreatit, Perfore Peptik ülser, barsak nekrozu, tükrük bezlerinin hastalığı, Rüptüre dış gebelik ve Rüptüre safra kesesi gibi. KC enzimleri (AST, ALP, GGT) ve bilirubin seviyeleri: KC ve Biliyer hastalıklardan şüphelenmesi durumunda istenmelidir. Koagulasyon çalışmaları (PT ve PTT) : KC hast, Biliyer hast, üst ve alt GİS kanamalarda istenmelidir.

Gaitada kan görülmesi; Mezenter Arter Oklüzyonunu, invaginasyon, Kolon karsinomu, Crohn hastalığı ve Ülseratif koliti düşündürebilir. İdrar tetkiklerinde eritrosit, lökosit ve bilirubin varlığı sırasıyla böbrek taşı, üriner infeksiyon ve hepatikopankreatobilier hastalıkları düşündürebilir. Ektopik gebelik gibi durumlarda β-h. CG kanda bakılabilir.

ARAŞTIRILMASI Tanısal işlemler Düz karın grafileri Kontrastlı grafiler USG CT Endoskopi Kolonoskopi

� Yatarak veya ayakta batın grafileri: Periton boşluğu içinde hava varlığının saptanması, kalsifiye safra taşralarını veya böbrek taşlarının belirlenmesi, barsak luplarında distansiyon ve hava sıvı seviyelerinin gösterilmesi gibi konularda tanıya yardımcı olabilir. � Abdominal filmler: Abdominal Aort Anevrizmasının kalsifikasyonunu gösterebilir. � Göğüs filmleri: Yansıyan abdominal ağrı yapan serbest havayı , plevral effüzyonu ve pulmoner olayları gösterebilir.

Yatak Başı USG : Kolelityazis, Abdominal Aort Anevrizması/ Disseksiyonu , İntraabdominal sıvı, Pankreatik psödokist, Hepatik metastazlar, Abdominal tümörler, Apendiks kalınlaşması, Parakolik koleksiyon ve Nefrolityaziste hidronefrozu gösterebilmesi açısından kabul görmeye başlamıştır. Pelvik patolojileri değerlendirmede de (ektopik gebelik gibi) USG son derece yararlıdır.

Obstrüksiyon veya ülser varlığını düşündüren semptomların varlığında Baryumlu grafiler veya endoskopik muayene gereklidir. Kolik tarzı ağrıların varlığında bilier sistem değil de öncelikli olarak intestinal sistemin radyolojik incelenmesi gereklidir. Saatler süren şiddetli, epigastrik veya sağ üst kadran ağrılarında ise öncelikle pankreas ve safra yolları araştırılmalıdır.

Karın ağrısı ile birlikte ishal, kabızlık veya rektal kanama gibi bulgularda ilk planda kolon kökenli patolojiler akla getirilmeli ve kolonoskopi veya baryumlu grafiler yapılmalıdır.

Kontraslı Görüntüleme : BT, Anjiografi ve Nükleer tıp çalışmaları bazı durumlarda yararlıdır. Ancak uzman görüşleri alınarak karar verilmelidir. Sebebi bilinmeyen kronik karın ağrılı bir hastada objektif anormallikler olmadığı sürece tekrar invaziv testler yapmaktan kaçınılmalıdır.

Karın ağrılı bir hasta ile karşılaşan hekimin yanıtlaması gereken 2 temel soru vardır: 1. Mevcut karın ağrısı nonspesifik bir karın ağrısı mı yoksa akut karın ağrısı mı? 2. Eğer akut karın ağrısı ise, gerçek akut karın hastalıklarına mı yoksa akut karını taklit eden hastalıklara mı bağlı?

Karın ağrılı bir hastaya yaklaşımda aile hekimi, öncelikle, ağrıyı meydana getiren asıl hastalığa tanı koymaktan çok mevcut tablonun hangi gruba girdiğini belirlemeyi hedef almalıdır. Gerçek akut karın grubuna giren bir hastalık, akut karını taklit eden hastalık gibi tedavi edilirse, hastada morbidite ve mortalite süreye bağlı olarak artar.

AKUT Genellikle birkaç hafta içinde; çoğunlukla da son birkaç gün ile birkaç saat içinde oluşan karın ağrısıdır. Bunların yanında kronik karın ağrısının aniden alevlenmesi de göz önünde bulundurulmalıdır. Akut Karın ağrısını Cerrahi/Cerrahi Olmayan şeklinde ayırmak da gerekir.

AKUT Apandisit Kolesistit Pankreatit Perforasyon Obstruksiyon İnfarktus Rüptür(Abd. aorta, Özofagus, ektopik gebelik, abse/hematom)

En sık akut cerrahi batın sebebi En sık 2. , 3. dekatta Dışkı, yabancı cisim, parazit, tm Tipik olan: Önce viseral ağrı periumblikal veya epigastriktir, sonra bulantı-kusma, daha sonra apandikse lokalize ağrı-somatik ağrı, ateş Her zaman klasik tablo olmaz

Ayırıcı tanı: Akut gastroenterit, mezenter lenfadenit, yersinia koliti, akut salpenjit, Mittelschmerz, ektopik gebelik rüptürü, over kisti torsiyonu, üreteral kolik, akut piyelonefrit, Meckel diver. , perfore peptik ülser, akut kolesistit, terminal ileumu tutan Crohn hast, bazal pnömoni, diyabetik ketoasidoz, akut porfiri, FMF

En korkulan komplikasyonu perforasyondur. Genellikle ilk ağrı başladıktan 48 saat sonra Ateş, karında yaygın hassasiyet, palpabl abdominal kitle-sağ alt kadranda plastron, belirgin lökositoz Ya diffüz peritonit gelişir, yada flegmon ve sonra abse oluşur.

Sağ üst kadranda ağrı, hassasiyet, ateş ve lökositoz Çoğunda safra taşı Sistik kanalı tıkayan taşta safra stazının uzun sürmesi sonucu infeksiyon ve akut kolesistit Akalkülöz kolesistit: Malnütrisyon, parenteral beslenme, ciddi hast. lar, büyük cerrahi girişimler ve travma

� Genelde ağrı devamlıdır. � Sistik kanalın gerilmesine bağlı viseral ağrı önce epigastrium ve sol üst kadranda olabilir. � Zamanla safra kesesinde inflamasyonun gelişmesi sonucu somatik ağrıya dönüşerek sağ üst kadrana yerleşir. � Sağ üst kadranda hassasiyet ve defans � Sırt ve omuzda ağrı � Bulantı, kusma, iştahsızlık � > 4 -6 saat biliyer kolik…. akut kolesistit düşün

FM: Sağ üst kadranda ağrı, Lokal hassasiyet, Sağ subkostal bölgenin palpasyonu sırasında derin inspiryumda inflamasyonlu safra kesesinin ele teması sonucu ani ve şiddetli ağrı nedeniyle hastanın nefesini kesmesi (Murphy belirtisi) 1/3 hastada hidrops kese palpe edilir

Laboratuvar: T. bilirubin hafif yükselebilir (<4 mg/dl) Daha yüksek bilirubin koledokolitiyazis ve kolanjit Amilaz artışı > x 5 koledeok taşına bağlı pankreatit Lökositoz ve formülde sola kayma Transaminaz ve alkalen fosfatazda nonspesifik artış Tanıda USG, ERCP

AKUT PANKREATİT

• Pankreasta inflamasyon • Yaylı yiyeceklerin tüketilmesi ile tetiklenir • Bulantı, kusma, üst batın hasasiyeti, • Hipovolemik şok

� Duodenum ülserinde sık, mide ülserinde nadir � Duodenum 1. kısmı (bulbus) ön duvarındaki ülserler perfore olduğunda peritonit gelişir (serbest perforasyon) � Arka duvardaki ülserler komşu organlara (sıklıkla pankreas) perfore olur. (penetrasyon) � Bazen perforasyon olan kısım omentum gibi karın içi organlarla çevrilir ve lokal bir peritonit gelişir. (kapalı perforasyon)

Ani başlayan, çok şiddetli ve delici (bıçak saplanır gibi) bir karın ağrısı Asid mide içeriğinin periton boşluğuna geçmesi sonucu ağrı önce epigastrik bölgede olur; kısa sürede bütün karına yayılır. Diyafragmaların asit ile irritasyonu omuzlarda ağrı yapabilir. Refleks efferent uyarılarla karın adalelerinin tonüsü artar. (tahta karın)

Hasta hareketsizdir, solunumu yüzeyeldir; karın solunuma katılmaz Ateş, taşikardi, hipotansiyon, şoka eğilim (peritonite bağlı) Paralitik ileusa bağlı olarak barsak sesleri (-) Karaciğer ve dalak matiteleri azalır. ADBG ve AP AC gr’de diyafragma altında serbest hava Baryumlu grafide perforasyon görülebilir.

BAĞIRSAK OBSTRÜKSİYONU

• Adezyonlar, fıtıklar, hacimli sertleşmiş fekaloidler, tümörler • Kramp tarzında karın ağrısı, bulantı, fekaloid kusma, abdominal distansiyon

Mezenterik küçük arterlerin emboli veya trombozu halinde aşikar klinik belirti olmayabilir. Kollateral dolaşımın iyi olmadığı splenik fleksura ve sigmoid kolonda iskemik değişiklikler daha kolay oluşur. Süperior mezenterik arterin embolisiatriyal fibrilasyon, mitral darlığı, infektif endokardit, MI, aort anevrizmasında Tromboz (aterosklerotik hastalarda) Vaskülitler-PAN, Behçet

Kardiyovasküler problemleri olan >50 yaş hastalarda düşünülmeli Ağrının olmadığı vakalarda abdominal distansiyon ve GİS kanama Karın ağrısı ile beraber barsakların ani boşalması, vişne jölesi şeklinde rektal kanama İntestinal infarktüs-nekroz-peritonit bulguları

Hemen daima aterosklerotikdir Sıklıkla renal arterin distalinde gelişir Genelde asemtomatik; zayıflarda pülsatil ve ağrılı olmayan kitle, üfürüm Genelde başka nedenlerle yapılan görüntülemede saptanır. Bazı hastalarda bel ağrısı (anevrizmanın vertebraya yaptığı bası ve aşınma) >5 cm disseksiyon ve rüptür riski Senkop ve akut gelişen anemi uyarıcı olmalı.

Daha çok sağda Perfore peptik ülser, perfore apandisit, KC absesi, geçirilmiş abdominal cerrahi Üşüme-titreme ile yükselen ateş, sağ üst kadranda ağrı-hassasiyet Subfebril ateş, iştahsızlık, halsizlik, zayıflama Lökositoz, USG, BT

Genç bir kadında ani başlayan şiddetli karın ağrısı, akut anemi, hipotansiyon, senkop Anamnez, gebelik testinin pozitif olması, USG, BT Başlangıçta iliyak bölgelerin birinde olan ağrı zamanla tüm karına yayılır. Vaginal veya rektal tuşe ağrılıdır. Kanama nedeniyle süratle şok gelişebilir.

Saplı over kistinin torsiyonu şiddetli ve sürekli, yaygın karın ağrısına, kusma ve hatta kollapsa neden olabilir. Gebelik ve puerperal dönemde torsiyon olasılığı daha fazladır. Sağda olduğunda akut apandisit ile karışabilir. USG, BT

� Büyük bir dalak küçük travmalarla da yırtılabilir. � IMN, sıtma gibi infeksiyöz splenomegalilerde spontan rüptürler de olabilir. � Sol üst kadranda ağrı, sol supraklaviküler çukurda ağrı, intraabdominal kanama belirtileri (solukluk, taşikardi, filiform nabız, kan basıncının düşmesi) ve periton irritasyon bulguları. � Hasta kısa zamanda şoka girer.

� Karın içi organlara ait patolojilere bağlı pariyetal peritonun inflamasyonu, pariyetal periton sinir uçlarından zengin olduğu için çok şiddetli karın ağrısı yapar. � Müsküler defans gelişir, hasta hareketsiz kalarak ağrıyı arttırmamaya çalışır, barsak sesleri azalır. � İlerlemiş peritonit vakalarında hipotansiyon, filiform nabız, gaz-gaita çıkaramama � Mide-duodenum perforasyonunda asit, safra kesesi perforasyonunda safra ve bakteriler geçer. � Ateş, lökositoz

KRONIK KARIN AĞRISI Ağrının haftalar veya aylar sürmesi durumudur. Daha hafif bir ağrı mevcuttur. Kliniklerde daha sık rastlanır. Etyoloji saptamak daha zordur. Ağrının intermittan(aralıklı), ilerleyici veya devamlı ve şiddeti değişmeyen mi olduğu sorgulanlanmalıdır.

KRONIK KARIN AĞRISI Özafajit Peptik ülser Dispepsi İrritabl Barsak Sendromu Kanserler İnflamatuar barsak hastalıkları Kr. Pankreatit

Ülser ağrısı ; Sabah erken veya yemeklerden önce ya da günün belli saatlerinde aralıklı ortaya çıkar. Kolesistit ağrısı; Yemeklerden hemen sonra pek görülmezken, genellikle uyku sırasında ortaya çıkar. Apandisit ağrısı; Tipik olarak 10 -15 saat boyunca hiç azalmadan ilerleyici şekildedir.