dr n med Jacek Kasznicki Klinika Chorb Wewntrznych
dr n. med. Jacek Kasznicki Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Zasady racjonalnej farmakoterapii bólu
BÓL Ból jest : odczuciem subiektywnym skutkiem dotarcia do mózgu impulsów nerwowych wywołanych szkodliwymi bodźcami o odpowiedniej sile czynnikiem psychicznym wywołującym niezbędne odruchy obronne sygnałem ostrzegawczym o grożącym niebezpieczeństwie
Skale nasilenia bólu
Skale nasilenia bólu
Skale nasilenia bólu
Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez WHO w 1986 r. schemat stosowania leków przeciwbółowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego. W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu.
Drabina analgetyczna I stopień analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający)
Drabina analgetyczna Do analgetyków nieopioidowych zalicza się: Paracetamol NLPZ
Drabina analgetyczna II stopień słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający)
Drabina analgetyczna Do słabych opioidów zalicza się: Tramadol Kodeina Dihydrokodeina Oxykodon
Drabina analgetyczna III stopień silny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający)
Drabina analgetyczna Do silnych opioidów znajdujących zastosowanie w leczeniu bólu przewlekłego zaliczamy przede wszystkim: Morfinę (w leczeniu znajduje zastosowanie forma doustna i do podawania podskórnego) Fentanyl w postaci systemu transdermalnego (przezskórnego) w postaci plastrów.
NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) kwasy karboksylowe pochodne kwasu salicylowego - kwas acetylosalicylowy i jego estry - salicylan choliny - amid kwasu salicylowego - diflunisal
NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) pochodne kwasu octowego pochodne kwasu fenylooctowego diklofenak aklofenak fenklofenak
NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) pochodne kwasu octowego pochodne alifatyczne i heterocykliczne indometacyna acematacyna – prolek indometacyny sulindak – prolek indometacyny tolmetyna
NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) pochodne kwasu propionowego - ibuprofen - naproksen - flurbiprofen - ketoprofen - kwas tiaprofenowy
NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) pochodne kwasu antranilowego - kwas flufenamowy - kwas niflumowy - kwas mefenamowy - kwas naklofenamowy
NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) kwasy enolowe pochodne pirazolu - fenylbutazon - oksyfenylbutazon - azapropazon - aminofenazon - metamizol
NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) kwasy enolowe pochodne benzotiazyny (oksykamy) - piroksykam - meloksykam - sudoksykam - izoksykam
NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) pochodne naftyloketonów nabumeton
NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) koksyby celekoksyb
Mechanizm działania NLPZ Fosfolipidy → Kwas arachidonowy ↓ COX (cyklooksygenaza) Endonadtlenki ↙ Tromboksan A 2 ↓ Prostacyklina ↘ Prostaglandy E 2, F 2, D 2
Efekty biologiczne metabolitów kwasu arachidonowego związane z działaniem COX Tromboksan A 2 – zakrzepica, skurcz naczyń Prostacyklina – rozszerzenie naczyń , hiperalgezja Prostaglandyny E 2, F 2, D 2 – rozszerzenie naczyń, hiperlagezja
Metabolizm kwasu arachidonowego drogą lipooksygenazy Kwas arachidonowy ↓lipooksygenaza 5 -HPETE (kwas hydroksyeikozatetraenowy) ↓ Leukotrieny A 4, B 4, C 4, D 4
Izoenzymy COX– COX 1 Enzym fizjologiczny - produkcja związków odpowiedzialnych za: 1. utrzymanie homeostazy krążenia, w tym zapewnienie prawidłowego przepływu krwi w nerkach 2. cytoprotekcję komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego - prawidłowy przepływ podśluzówkowy Prawidłowe wydzielania śluzu
Izoenzymy COX – COX 2 Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona Enzym indukowalny w miejscu procesu zapalnego – produkcja związków odpowiedzialnych za podtrzymywanie procesu zapalnego
Izoenzymy COX – COX 3 Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona Lokalizacja OUN Hamowany przez paracetamol, ibuprofen, diklofenak
Izoenzymy COX –COX 3 Obserwacje u zwierząt doświadczalnych nie zostały potwierdzone u ludzi. Wykazano, że u ludzi m. RNA dla COX-3 odpowiada za produkcję białek o zupełnie innej strukturze aminokwasowej niż COX 1 i COX-2. Białka te nie wykazują aktywności typowej dla COX i wydaje się mało prawdopodobne, że odgrywają one istotną rolę w kontroli temperatury i bólu.
Podział NLPZ ze względu na siłę działania na poszczególne izoenzymy COX 1 selektywne kwas acetylosalicylowy w małych dawkach COX nieselektywne ibuprofen, naproksen, indometacyna
Podział NLPZ ze względu na siłę działania na poszczególne izoenzymy COX 2 selektywne diklofenak, nabumeton, meloksykam, nimesulid COX 2 wysoce selektywne celekoksyb
Działania niepożądane NLPZ 1. działanie niepożądane ze strony 2. 3. 4. 5. 6. 7. przewodu pokarmowego działanie nefrotoksyczne działanie hepatotoksyczne działanie „kardiotoksyczne” działanie neurotoksyczne działanie mielotoksyczne uczulenia
NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka NLPZ o korzystnym profilu bezpieczeństwa: 1. paracetamol 2. ibuprofen 3. nabumeton 4. nimesulid 5. meloksykam 6. celekokcyb
NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka Zagrożenie wystąpieniem krwawienia w czasie terapii NLPZ w porównaniu z ibuprofenem: 1. Diklofenak 3 x 2. Indometacyna 3. 5 x 3. Naproksen 5 x 4. Piroksykam 8 x 5. Ketoprofen 20 x Lewis i wsp. Br J Clin Pharmacol 2002, 54, 320326
NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka 1. syntetyczne analogi prostaglandyn - misoprostol 2. inhibitory pompy protonowej
NLPZ – działanie nefrotoksyczne ü Powikłanie „późne” - w przypadku stosowania dawek terapeutycznych występuje po wielu latach stosowania NLPZ ü charakterystyczny objaw – martwica brodawek nerkowych występuje rzadko ü najczęstszym objawem nefrotoksycznego działania NLPZ są białkomocz i leukocyturia (po wykluczeniu innych przyczyn, np. zakażenie)
NLPZ – działanie nefrotoksyczne 1. 2. 3. 4. Zmiany nerkowe wynikające z zahamowania metabolizmu kwasu arachidonowego: ↓ przepływu nerkowego, ↓ GFR ↑ absorpcji w cewce bliższej ↑ wchłaniania w Na w pętli Henlego ↑ ADH, ↓ wydalania wody Zatrzymanie sodu i wody
NLPZ – działanie hepatotoksyczne Paracetamol - metabolit fenacetyny Ryzyko uszkodzenia wątroby zwiększa się po przekroczeniu dobowej dawki 10 gram, a u osób pijących alkohol po przekroczeniu dobowej dawki 4 gramy
NLPZ – działanie hepatotoksyczne Kwas acetylosalicylowy Stosowany u dzieci poniżej 18 roku życia stwarza ryzyko wystąpienia zespołu Rey’a – stłuszczenie wątroby przebiegające z encefalopatią
NLPZ – astma aspirynowa 1. 2. 3. Triada aspirynowa: Uczulenie na kwas acetylosalicylowy Objawy astmy oskrzelowej Polipy nosa Mechanizm - zwiększenie stężenia lekotrienów
NLPZ – działanie „kardiotoksyczne” Działanie to dotyczy kokcybów: - zwiększenie częstości występowania zawałów mięśnia sercowego 1. Rofekokcyb (wycofany) 2. Waldekokcyb (wycofany) 3. Celekokcyb
NLPZ – działanie „kardiotoksyczne” Naproksen Ibuprofen Celekoksyb Diklofenak
NLPZ – działanie neurotoksyczne kwas acetylosalicylowy ototoksyczność – proporcjonalna do stosowanej dawki, odwracalna 1. „piski”, szum w uszach 2. uczucie „zatkania ucha” 3. obniżenie percepcji
NLPZ - interakcje acenokumarol, warfaryna interakcja farmakokinetyczna tiklopidyna, klopidogrel interakcja farmakodynamiczna Efekt – wzrost działania przeciwkrzepliwego
NLPZ - interakcje Pochodne sulfonylomocznika (preparaty silnie wiążące się z białkami surowicy) Interakcja famakokinetyczna Efekt – wzrost działania hipoglikemizujacego
NLPZ - interakcje Leki hipotensyjne - interakcja farmakodynamiczna 1. Inhibitory konwertazy angiotensyny 2. Tiazydy i diuretyki pętlowe 3. beta-blokery 4. Alfa-blokery Efekt – osłabienie siły działania hipotensyjnego
NLPZ - interakcje Leki przeciwpadaczkowe - interakcja farmakokinetyczna 1. Fenytoina 2. Kwas walproinowy Efekt – wzrost stężenia leków przeciwpadaczkowych Interakcja dotyczy przede wszystkim salicylanów i pochodnych pirazolonu
NLPZ - interakcje Lit Efekt – zwiększenie stężenia litu
- Slides: 47