Dr n med Artur Koakowski Zesp nadpobudliwoci psychoruchowej

Dr n. med. Artur Kołakowski, Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD, zespół hiperkinetyczny)

Mit pierwszy • „Nadpobudliwość psychoruchowa to moda, szybko o niej zapomnimy. ” • „ADHD to taka naukowa nazwa chamstwa, by móc wytłumaczyć dzieci z każdego zachowania. ”

ADHD: od zaburzenia behawioralnego do zaburzenia neurorozwojowego Bradley; benzedryna Minimal Brain Dysfunction Attention Deficit Disorder + or – Hyperactivity (DSM-III) 1937 1960 1980 1902 1955 George Still metylfenidat opisuje objawy ADHD atomoksetyna 2002 1966 1987 2004 Clements wymienia nieuwagę jako deficyt u dzieci Attention Deficit Hyperactivity Disorder (DSM-III-R) DSM-IV TR ADHD

Mit drugi • „Nadpobudliwe dzieci są niebezpieczne dla innych – są agresywne, biją inne dzieci, rzucają przedmiotami, w szkole nie chcą się uczyć. Często celowo zachowują się źle. ”

Termin zespół nadpobudliwości psychoruchowej nie jest synonimem: • • • Niespokojnego dziecka Żywego temperamentu Zaburzeń zachowania Agresji Celowego łamania norm

Grupy objawów ADHD Zaburzenia uwagi Nadruchliwość Nadmierna impulsywność

Zaburzenia Koncentracji Uwagi. • • bardzo długo zabiera się do odrabiania lekcji, nie potrafi na długo skupić się w czasie pracy, wszystkie znajdujące się wokół niego przedmioty rozpraszają go, ma kłopoty z zapamiętaniem przyswajanego materiału, nie słyszy i nie odpowiada na polecenia, nie pamięta co było zadane w szkole, gapi się przez okna zamiast się uczyć.

Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (1) 1. 2. 3. Dziecko nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności? Popełnia błędy wynikające z niedbałości. Dziecko ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach. Często wydaje się, że dziecko nie słucha tego, co się do niego mówi.

Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (2) 4. Dziecko nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z dokończeniem zadań szkolnych i wypełnianiem codziennych obowiązków, jednak nie z powodu przeciwstawiania się lub niezrozumienia instrukcji. 5. Dziecko często ma trudności z zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć. 6. Dziecko nie lubi, ociąga się lub unika zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego - jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domowych.

Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (3) 7. 8. 9. Dziecko często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć np. : zabawki, przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia. Dziecko łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców. Dziecko często zapomina o różnych codziennych sprawach.

Nadruchliwość • biega w kółko, • jest stale w ruchu, • nie potrafi wysiedzieć w ławce przez całą lekcję, • wspina się na wszystkie meble, • ciągle się wierci, • woli zabawy ruchowe niż siedzenie w jednym miejscu, • nie usiedzi przy stole na imieninach u cioci, • je śniadanie biegając po kuchni

Problemy z nadmierną impulsywnością • Brak przewidywania konsekwencji swojego działania • Rozpoczynanie zadania bez całkowitego zrozumienia instrukcji • Nie wysłuchiwanie poleceń do końca. • Kłopoty z wykonaniem złożonych lub terminowych prac • Trudności w uczeniu się z wcześniejszych doświadczeń oraz ogólnych zasad. • Częstsze uleganie wypadkom • Niewolnicy „już” i „zaraz” • Kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej

Nadruchliwość i Impulsywność. DSM – IV TR (1) Nadruchliwość 1. Dziecko ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu. 2. Dziecko wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia. 3. Dziecko chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe.

Nadruchliwość i Impulsywność. DSM – IV TR (2) 4. Dziecko często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem. 5. Dziecko często jest w ruchu; „biega jak nakręcone”. 6. Dziecko często jest nadmiernie gadatliwe.

Nadruchliwość i Impulsywność. DSM – IV TR (3) Impulsywność 7. Dziecko wyrywa się z odpowiedzią zanim zostanie sformułowane pytanie. 8. Dziecko często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej. 9. Dziecko często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy).

Pozostałe kryteria diagnostyczne • Objaw musi się utrzymywać 6 lub więcej miesięcy w stopniu utrudniającym funkcjonowanie dziecka • Objawy są stałą cechą występującą od lat. Powinny były ujawnić się przed siódmym rokiem życia. • Objawy muszą powodować pogorszenie funkcjonowania. • Nasilenie objawów musi być większe niż normalny obraz danej cechy u dzieci w tym samym wieku. • Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie są częścią innego zaburzenia.

Podtypy ADHD wg DSM IV TR • Nazwa podtypu • Ilość objawów zaburzeń koncentracji • Ilość objawów nadruchliwości /impulsywności • z przewagą zaburzeń koncentracji • 6 – 9 objawów • 0 – 5 objawów • Z przewagą nadruchliwości /impulsywności • 0 – 5 objawów • 6 – 9 objawów • mieszany • 6 – 9 objawów

Różne podtypy ADHD, różne problemy 1. Na wyniki w nauce mają wpływ przede wszystkim zaburzenia koncentracji uwagi. 2. Na ocenę z zachowania mają przede wszystkim wpływ objawy nadruchliwości / impulsywności.

ADHD: Rozpowszechnienie • 3%-7% dzieci w wieku szkolnym • Stosunek chłopców do dziewcząt jak 4: 1 (American Academy of Pediatrics) • Kobiety najczęściej reprezentują podtyp z zaburzeniami uwagi • 60% pacjentów ma objawy w wieku dorastania i dorosłości • Rozpowszechnienie jest podobne w różnych kulturach, choć występują charakterystyczne wahania. Goldman, et al. JAMA. 1998; 279: 1100 -1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996: 63 -112.

Mit trzeci • „ADHD to problem dzieciństwa, z tego całkowicie się wyrasta”

Różnice w nasileniu objawów w różnych grupach wiekowych Dzieci do 4 r. ż. Nadmierna ruchliwość jako wariant prawidłowego rozwoju psychoruchowego Dzieci w wieku przedszkolnym Obecne objawy nadruchliwości i impulsywności. Rzadko obserwowane objawy zaburzeń uwagi Dzieci w wieku szkolnym Obecne objawy nadruchliwości i impulsywności z możliwą zmniejszającą się intensywnością. Nasilone objawy zaburzeń koncentracji uwagi Dorastający Dominujące uczucie wewnętrznego niepokoju, łatwe nudzenie się.

Nadruchliwość u 7 i 17 latków

• Moje życie przypomina jazdę z góry na rowerze z odkręconymi pedałami i bez zamontowanego hamulca, któremu co jakiś czas odpada kółko. • Dorosła osoba z ADHD

Mit czwarty • „Nadpobudliwość jest wynikiem mikrouszkodzeń mózgu. ” • i mit piąty • „Dzieci mają ADHD, ponieważ rodzice się nimi nie zajmują. To kwestia braku wychowania. ”

ADHD – Etiologia Geny

W rodzinach dzieci z ADHD • ADHD u bliźniąt (monozygotyczne 60 -80%; dwuzygotyczne 30 -40%) • Częściej ADHD u rodzeństwa (20 -40% vs. 38% w populacji) • Częściej ADHD u ojców (15 -40% vs. 1 -20% w populacji) • Częściej ADHD u matek (18 -40% vs. 1 -10% w populacji)

Genetyka molekularna ADHD • Gen receptora dopaminergicznego D 4 (DRD 4) na chromosomie 11 • Gen transportera dopaminy (DAT 1) na chromosomie 5 • Geny receptorów dopaminergicznych D 2 i D 5 • Gen beta hydroksylazy dopaminy • Geny układu serotoninergicznego 5 HT 1 B, 5 HTT • Gen SNAP-25 dla białka związanego z przyłączaniem pęcherzyków synaptycznych • Niewielki wpływ wielu genów, prawdopodobny efekt kumulacji

ADHD – Etiologia Budowa OUN Geny

Struktury mózgu a ADHD: • • • Zmniejszona objętość mózgu, a zwłaszcza: okolic przedczołowych spoidła wielkiego jąder podkorowych (prążkowia) płata ciemieniowego móżdżku

ADHD – Etiologia Budowa OUN Geny Neuroprzekaźniki

Hipoteza monoamin (1) • 1. Dopamina • 2. Noradrenalina Dopamina Impuls nerwowy Transporter Synapsa Receptory

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przedni ośrodek uwagi, skupianie się na jednym bodźcu Tylny ośrodek uwagi, „szum informacyjny” Zametkin, Shallice 2000

Hipoteza monoamin 2 Przedni ośrodek uwagi, receptory dla dopaminy Część receptorów dla dopaminy zależna od receptorów dla noradrenaliny Tylny ośrodek uwagi, receptory dla noradrenaliny Na podstawie Zametkin, Shallice 2000

ADHD – Etiologia Budowa OUN Geny Neuroprzekaźniki Funkcje poznawcze

Teoria Russela Barkleya Hamowanie zachowania Pamięć Hamowanie pierwotnej reakcji emocjonalnej Planowanie Hamowanie pierwotnej reakcji motorycznej Koncentracja

• „Czynniki genetyczne mogą odgrywać kluczową rolę jako podłoże podatności i predyspozycji do wystąpienia zaburzenia, czynniki środowiskowe odgrywają zasadniczą rolę w ostatecznym wyrażeniu się symptomu” (Brodski, Lamboroso, 1998)

ADHD – etiologia (3) Odmienny rozwój OUN Obraz kliniczny ADHD Wpływ środowiska Uszkodzenie OUN

Cecha staje się objawem, gdy zaczyna przeszkadzać w normalnym życiu. Ilość dzieci Nasilenie ADHD Dzieci zbyt spokojne Szeroka norma populacyjna Cechy ADHD

Mit szósty • „Po co zajmować się ADHD, jeśli objawy kiedyś i tak staną się mniejsze. ”

Konsekwencje ADHD Status materialny rodziny Zdrowie dziecka Życie społeczne dziecka ADHD Edukacja Społeczeństwo Funkcjonowanie rodziny

Konsekwencje ADHD ↑ uzależnień ↑ częstości samobójstw ↑ częstości zaburzeń lękowych ↑ wypadków Zdrowie dziecka ↑ palenia papierosów ↑ częstości depresji, ↑ nastoletnich matek

Trudności szkolne dzieci z ADHD • Słabsze osiągnięcia szkolne (90%+) • Niższe wyniki w testach badających osiągnięcia szkolne (deficyt 10 -15 pkt. ) • Niższy Iloraz Inteligencji (deficyt 7 -10 pkt. )

Konsekwencje ADHD cd. • • Problemy w nauce: 25 -35% kontynuuje naukę 60% zostaje zawieszonych 14% zostaje wyrzuconych 30 -40% przerywa szkołę na zawsze 20% wstępuje na studia wyższe 5% kończy studia Lower Class Ranking (70%/50%)

Współchorobowość utrudnia diagnozę i leczenie ADHD „czyste” Tiki CD 31% 40% ODD 11% ADHD 14% N = 579 38% Jensen P, et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999 Lęk/Depresja

Proces diagnozy Diagnoza Rodzice Nauczyciel Dziecko

• Najczęściej po pomoc trafiają dzieci w wieku 6 – 13 lat, w pierwszych latach nauki szkolnej. • Momenty kryzysowe to – pierwsze półrocze 1 klasy, kiedy dziecko z ADHD zupełnie może dostosować się do wymogów szkoły, – czwarta klasa, kiedy nagle pojawia się konieczność dostosowania się do wymagań różnych nauczycieli, zmian pomieszczeń klasowych, większej samodzielności w notowaniu. – początek gimnazjum, gdy na plan pierwszy wychodzą powikłania ADHD

Mit siódmy • „ADHD rozpoznaje się za dużo. ”

Zmiany w rozpoznawaniu ADHD Rozpowszech. ADHD Rozp. Zab. Hiperkinet. . Dane na temat leczenia i praw do specjalnego nauczania

Leczenie

Nic mi nie zrobisz, ja mam ADHD! Mit ósmy

Terapia ADHD: cele i założenia (1) • Zmniejszenie objawów nadpobudliwości • Zmniejszenie objawów zaburzeń współwystępujących • Zmniejszenie ryzyka późniejszych powikłań • Edukacja rodziny, otoczenia i dziecka nt. natury nadpobudliwości

Terapia ADHD: cele i założenia (2) • Zmiana otoczenia, i dostosowanie go do potrzeb dziecka • Wzmocnienie strategii radzenia sobie z problemem u dziecka, rodziców i nauczycieli • Zmiana niewłaściwych postaw • JEST TO BARDZIEJ OPIEKA NIŻ LECZENIE

Metody niefarmakologiczne Praca na pozytywach Inne metody pracy (reedukacja, terapia rodzinna Zasady i konsekwencje Psychoedukacj a Radzenie sobie z agresją impulsywną Specyficzne strategie radzenia sobie z objawami

Sześć etapów skutecznego wydawania polecenia 1. Podejdź do dziecka 2. Zdobądź jego uwagę (dotknij go, spójrz w oczy, zawołaj po imieniu) 3. Wydaj jednoznaczne polecenie w 2 – 3 słowach 4. Poproś dziecko by powtórzyło polecenie 5. Powtórz polecenie tyle razy ile założyłeś, poproś by dziecko je powtórzyło. 6. Dopilnuj jego wykonania (Nie odchodź od dziecka, aż nie skończy!)

Mit dziewiąty – dwie wersje • W leczeniu ADHD wystarczą jedynie metody terapeutyczne – żadne leki nie są potrzebne. • Jak podamy dziecku leki to się naprawi i już będzie dobrze.

Poprawa po 14 miesiącach leczenia – MTA Study

Leczenie ADHD ‘Borderline’ ADHD; Niezbyt nasilone ADHD Terapia behawioralna Nasilone ADHD Obecność powikłań / dodatkowych rozpoznań Farmakoterapia

Mit dziesiąty • Nie dam dziecku leków, bo będzie po nich otępiały.

Farmakoterapia Leki psychostymulujące np. metylfenidat Selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny np. atomoksetyna TLPD np. imipramina neuroleptyki Alfa-mimetyki np. klonidyna

Leki psychostymulujące (1) • skuteczność potwierdzona ponad 160 kontrolowanymi badaniami, 75 -80 % popraw, • najwyższa skuteczność u dzieci w młodszym wieku szkolnym; • skuteczność potwierdzona wynikami badań testowych i skal oceniających zachowanie.

Leki psychostymulujące zwiększają stężenie dopaminy

Leki psychostymulujące (2) • Skuteczność jest zależna od dawki. • Leki psychostymulujące nie są zalecane u dzieci mających uzależnienie w rodzinie. • Działania niepożądane: najczęściej zaburzenia snu, objawy gastryczne, dysforia, wysypka, zaburzenia łaknienia mogące przy braku kontroli nad odżywieniem dziecka prowadzić do zahamowania wzrastania, tiki.

TLPD (1) – Druga grupa leków o udowodnionej skuteczności w leczeniu zespołu hiperkinetycznego (ponad 30 badań kontrolowanych) – Lepszy efekt leczniczy w skalach behawioralnych niż w wynikach badań neuropsychologicznych

TLPD (2) • Są one skuteczne u ponad 50% pacjentów, choć znaczny odsetek leczonych rezygnuje z długotrwałej terapii ze względu na działania niepożądane. • Efekt działania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych ujawnia się po różnie długim czasie ich podawania, od jednego do 3 -4 tygodni od osiągnięcia pełnej dawki.

TLPD - Działania niepożądane (1) • senność • objawy cholinolityczne – suchość w ustach – zaparcia – zaburzenia w oddawaniu moczu

TLPD - Działania niepożądane (2) • Stosowanie TLPD wymaga kontroli EKG przed rozpoczęciem leczenia, po osiągnięciu dawki terapeutycznej i po każdym zwiększeniu dawki. Występowanie tych działań niepożądanych jest częstsze u dzieci przed okresem dorastania oraz przy dawkach powyżej 3 mg/kg m. c. /dobę. Zmiany w EKG nawet po 2 latach leczenia.

Inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny • został zarejestrowany w roku 2002 do leczenia ADHD. • ma stosunkową wysoką skuteczność, zbliżoną do skuteczności leków psychostymulujących.

Atomoksetyna zwiększa stężenie dopaminy w płatach czołowych Przez hamowanie transportera noradrenaliny

Atomoksetyna - działania niepożądane • Najczęstsze działania niepożądane to dolegliwości żołądkowo-jelitowe, spadek łaknienia, zawroty głowy, znużenie, drażliwość i zmiany nastroju Przeciwwskazany u osób z uszkodzeniem wątroby.

Alfa – mimetyki, np. Klonidyna (1) • Jest stosowana głównie w leczeniu choroby tikowej oraz u pacjentów w których nadpobudliwość współistnieje z tikami. • Ze względu na możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego przy nagłym przerwaniu podawania leku, zaleca się jego powolne odstawianie.

Alfa – mimetyki, np. Klonidyna (2) • Najczęstszym działaniem niepożądanym jest senność, wymagająca odstawienia leku u 1/5 leczonych, suchość w jamie ustnej, pobudzenie, bóle głowy, hipotensja, zawroty głowy, obniżenie nastroju.

Neuroleptyki • Ich stosowanie powinno być ograniczone do przypadków opornych na wszelkie inne rodzaje farmakoterapii i tylko wtedy, gdy korzyści z ich stosowania przewyższają potencjalne zagrożenia. W wypadku decyzji o stosowaniu leków z tej grupy należy pamiętać o wybraniu leku o najmniejszej ilości działań niepożądanych.

Model leczenia ADHD Warsztaty dla nauczycieli Psychoedukacj a biblioterapia Psychoedukacj a w gabinecie lekarskim Warsztaty dla dzieci (kontakty społeczne, samoocena) Wykłady dla rodziców, nauczycieli w szkole Warsztaty dla rodziców Farmakoterapi a

Implikacje (1) • • • ADHD jest zaburzeniem: częstym upośledzającym funkcjonowanie o wieloczynnikowej etiologii zaburzającym funkcjonowanie dziecka, rodziny i otoczenia • najczęściej z współwystępującymi dodatkowymi trudnościami

Implikacje (2) • Konieczne jest wczesne rozpoznawanie i wdrażanie interwencji terapeutycznych

Dziękuję za Państwa koncentrację uwagi.