Dr M Eda Ertrer Subat 2011 yot alm
Dr. M. Eda Ertörer Subat 2011
İyot alım düzeyi ve tiroid hastalığı ilişkisi
24 saatlik idrar iyot atılım düzeyleri ile tiroid hastalığı arasındaki risk ilişkisi 24 h idrar iyot atılımı Riskler Ağır eksiklik <25 g Orta şiddette 25 -60 g eksiklik Gelişimsel beyin hasarı Fertilitede azalma Genç ve yaşlılarda endemik guatr Hipotiroidizm, hipertiroidizm Orta yaşlı ve yaşlılarda hipertiroidizm ve guatr Hafif eksiklik 60 -120 g Yaşlılarda hipertiroidizm ve guatr (daha hafif düzeyde) İdeal atılım 120 -220 g - Hafif fazlalık 220 -400 g Yaşlılarda hipotiroidizm (daha hafif düzeyde) Ciddi fazlalık >800 g Hipotiroidizm Endemik guatr
21 gözlemsel çalışmanın meta-analizi (2 -45 yaş arası) Orta-şiddetli iyot yetersizliği bölgelerinde IQ’da 13. 5 eksiklik (Bleichrodt N & Born MP, 1994) Ötiroid gebeler vs Hipotiroid gebeler Hipotiroid gebe bebeği IQ ouanı 7 -10 daha düşük (Haddow JE, 1999)
16 yaş altı çocuklar -İyot eksikliği bölgesinden gelen tedavi edilmemiş olanlar İLE -Doğal olarak iyot yeterli bölgede yaşayanlar (12. 45 PUAN) -İyot eksikliği alanında programlı iyot proflaksisi sonrasında doğmuş olanlar (12. 3 PUAN) -İyot eksikliği alanında programlı iyot proflaksisi öncesinde doğmuş olanlar (4. 8 PUAN)
Önerilen günlük iyot alım düzeyleri 0 -59 ay 6 -12 yaş >12 yaş, adolesan ve erişkinler Gebeler ve emzirenler 90 g/gün 120 g/gün 150 g/gün 200 g/gün WHO, UNICEF ve *ICCIDD önerileri (*International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders)
İyot kaynakları (ABD kökenli) Gıdalar (günlük ortalama alım miktarı) Tahılgiller Et Sebzeler Yumurta İyotlu tuz Diğer kaynaklar Vitamin/mineral kaynakları (tablet başına) Amiadoron (tablet başına) Povidone iyodin/ml İpodat /kapsul Günlük alım (µg) 52 78 20 10 380 150 75. 000 10. 000 308. 000
Tarım ve Köyişleri Bakanlığı (1999) TÜRK GIDA KODEKSİ TUZ TEBLİĞİ (TEBLİĞ NO: 2007/53) “Sofra tuzuna 25 -40 mg/kg oranında potasyum iyodat katılması zorunludur. İyot için belirlenmiş üst limit + 3 mg/kg farklılık gösterebilir. "
Erdoğan G ve ark. Moderate to severe iodine deficiency in three endemic goitre areas from the Black Sea region and the capital of Turkey. Eur J Epidemiol 2000; 16: 12: 1131 -1134. Erdoğan G ve ark. Iodine status and goiter prevalence in Turkey before mandatory iodization. J Endocrinol Invest 2002; 25: 224228. Erdoğan G ve ark. Iodine status and thyroid volumes of school age children from Northern Cyprus. J Endocrinol Invest 2000; 23: 2: 74 -77.
Kurtoğlu S, Eur J Clin Nutr 2004
Eğri M,
Kutlu AO, Clin Endocrinol 2012
Trimester 1. trimester İdrar iyodu/ÜİK (µg/L) <50 50 -99 100 -149 150 -250 ≥ 250 10. 2 (26) 26. 3 (67) 34. 5 (88) 18. 4 (47) 10. 6 (27) 19. 9 (61) 30. 3 (93) 29 (89) 16. 3 (50) 4. 6 (14) 23. 2 (70) 32. 8 (99) 26. 5 (80) 12. 3 (37) 5, 3 (16) (n=255) % (n) 2. trimester (n=307) % (n) 3. trimester (n=302) % Anaforoğlu İ, Br J
NHANES 2001 -2006 n=326 gebe n=53 emziren anne n=1437 gebe olmayan Medyan iyot atılımı 153 mikrog/L 115 mikrog/L 130 mikrog/L
Toplumların iyot yeterliliği kriterleri *Ev tuzlarının %95’inde en az 15 ppm (15 mg I/kg) ve üzeri iyot bulunmalı *idrarda <50 µg/gün iyot olan insan sayısı toplumun %20’sinden az olmalı *Ortalama idrar iyot atımı 100 µg/gün olmalı *Son 2 yıl içinde tarama yapılmış olmalı
Anne ve bebekte iyot yeterlilik kriterleri Gebelik boyunca 200 -250 mikrog iyot alımı Annede medyan iyot atılımı 150 -249 mikrog/L Yenidoğan (postpartum 3 -4. gün) TSH < 5 m. U/L WHO
Tirotoksikoz? TSH düşük T 3 -T 4 N / yüksek Hipertiroidi? Her hipertiroidi klinik olarak tirotoksiktir AMA Her tirotoksikoz hipertiroidi değildir Sintigrafik görüntüleme
NHANES III Hipertiroidi prevalansı %1. 2 (%0. 7’si subklin hipertiroidi) Kadınların %2, Erkeklerin %0. 2’sinde…… Türkiye’de-? ? ? AÜTF-Thyroid 2006 Hipertiroidi prevalansı 993 Karadenizli vs 740 İç Anadolulu (adolesan) %3. 6 %0. 7 (p<0. 001)
Subklinik Hipertiroidi---TSH baskılı st 3 -st 4 -N 0. 1<TSH<0. 5 m. IU/L---TSH düşük ama tayin edilebilir düzeyde TSH<0. 1 m. IU/L-TSH tayin edilemez düzeyde Takipte Aşikar hipertiroidiye gidiş-----%0. 7 Normale dönüş----------%5 -12 TEMD 2017
Genel Sinirlilik, uykusuzluk, yorgunluk, kilo kaybı, sıcağa dayanamama Deri aşırı terleme, alopesi, hiperpigmentasyon, onikolizis, pretibial miksödem, ürtiker, vitiligo Gözler egzoftalmus, konjonktivit, kemozis, optik sinir tutulumu, oftalmopleji Kardiyovasküler çarpıntı, nefes darlığı, taşikardi, atrial fibrilasyon, kalp blokları, yüksek debili sistem konjestif kalp yetmezliği, anjina pektoris Gastrointestinal sistem polifaji, aşırı susama, ishal, karaciğer fonksiyonlarında bozulma, hepatomegali Metabolik etkiler hiperkalsemi, hipomagnezemi, artmış kemik alkalen fosfatazı, hiperkalsiüri Nöromüsküler sistem titreme, proksimal kas güçsüzlüğü, miyopati, kas atrofisi, periodik paraliziler Kemik etkileri Osteoporoz Nörolojik sistem Ateş, delirium, stupor, koma, senkop, korea Reprodüktif sistem Adet düzensizliği, jinekomasti, azalmış fertilite Hematopoetik sistem anemi, lenfadenopati, lenfositoz, büyümüş timus, splenomegali Mental etkiler huzursuzluk, irritabilite, anksiete, depresyon, psikiyatrik bozukluklar
Hipertiroidi Nedenleri -Graves Hastalığı -Toksik MNG -Soliter toksik adenom -Diğer TSH salgılayan hipofiz adenomu Struma ovari, trofoblastik tümörler Metastatik dif. fonksiyone tiroid CA
Hipotiroidi Prevalansı Çalışma TSH Subklin Aşikar Çalışma Detayı ik NHANES II Colorado 4. 5 4. 3% 0. 3% Tiroid 5. 0 8. 5% %0. 4 Hastalıkları Prevalans Çalışması Framingham 10. 0 Çalışması 60 yaş üzeri popülasyonda: kadınların %5. 9, erkeklerin %2. 3’ünde tiroid disfonksiyonu Bunların %39’unda s. T 4 normalin altında British Whickham 10. 0 Çalışması Guideline, 2012 Kadınların %9. 3’ü, erkeklerin ATA/AACE Hypothyroidism %1. 2’si
Hipotiroidinin semptom ve klinik bulguları Mekanizma Metabolik süreçlerde zayıflama Semptom Klinik bulgu Halsizlik Yavaş hareketler ve konuşma Soğuk intoleransı Tendon reflekslerinde gecikme Egzersiz dispnesi Bradikardi-Diastolik hipertansiyon Kilo artışı-Konstipasyon Bilişsel fonksiyonlarda bozulma Matriks proteinlerinin birikimi Ciltte kuruma ve Ciltte sertlik kabalaşma Ödemli yüz görünümü-Periorbital Ödem ödem Kaşlarda dökülme Dilde büyüme Diğer Miyalji ve parestezi Diastolik hipertansiyon Depresyon Plevral ve perikardial efüzyon Adet düzensizliği Asit Upto date
TEMD 2017
OLGU 54 y kadın Menapoz nedeni ile tetkik yaptırmış TSH : 7. 4 m. IU/L s. T 4: 1. 1 ng/ml (N) Anti-TPO-Negatif Sistem sorgu: halsizlik, kilo alımı , uykuya eğilim (+) FM-Özellik yok Hastaya öneriniz nedir?
SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ TSH>4. 0 m. IU/L bulgusu (-) st 3 -st 4 -N-------Aşikar hipotiroidi 4> TSH<10 m. IU/L----Hafif 10>TSH m. IU/L----Ağır TEMD 2017
SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ Kronik otoimmun tiroid hastalığı (Hashimoto hastalığı)
Anti-tiroglobülin (Tg. Ab-ATA) Anti-tiroperoksidaz antikor (anti-mikrozomal)-(TPOAb-anti. TPO-AMA) TSH-reseptör antikoru (TSHRAb) NHANES II Tg. Ab (+)…. %10. 4 TPOAb……%11. 3
Hipotiroidi geliştirme insidansı /yıl Kadın 3. 5/1000 Erkek 0. 6/1000 Antikor (+) ve TSH yüksek------%4/yıl Antikor (+) veya TSH yüksek %2 -3/yıl Anti-TPO (+)-----%4. 3 /yıl Anti-TPO (-)------%2. 6/yıl Vanderpump MP, Clin Endocrinol 1995; Boucai L, Thyroid 2011; Wartofsky l, JCE&M 2005; Surks MI, JCE&M 2005
Subklinik hipotirioidi bulguları nelerdıir? Ötiroidler (%88)……………%17 Aşikar hipotiroidi (0. 4)……. %25 Subklinik hipotiroidi (%9)…%20 Colorado tiroid hastalıkları prevalans çalışması Arch Intern Med 2000
Kimleri tedavi edelim? TSH yüksekliğinden emin olunmalı(!) -Ölçüm yöntemi ile ilgili sorun olmadığına emin olunmalı -Tiroid dışı hastalığın iyileşme dönemi -Santral hipotiroidi -Tiroid hormon direnci -Postpartum sessiz tiroidit
Kimleri tedavi edelim? (st 4 -N) - TSH>10 m. IU/L---kesinlikle tedavi edelim - 4. 0>TSH>10 m. IU/L-Risk faktörlerinden en az birinin varlığında; Guatr varlığı Gebeler, ovulatuar disfonksiyonu, infertilitesi olan hastalar Çocuklar, ergenler Yüksek titrede tiroid antikorları (Anti-TPO ve/veya Anti-TG) pozitifliği olan hastalar TSH değeri giderek artan hastalar TSH değeri iki kez >8 m. IU/L bulunmuș olan hastalar Bipolar duygu durum bozukluğu, dislipidemi sorunu olan hastalar
Ochs N, Arch Intern Med 2008
TEMD
ÖRNEK OLGU 1 54 y kadın Menapoz nedeni ile tetkik yaptırmış TSH: 7. 4 m. IU/L s. T 4: 1. 1 ng/ml (N) Anti-TPO-Negatif Sistem sorgu: halsizlik, kilo alımı , uykuya eğilim (+) FM-Özellik yok Hastaya öneriniz nedir?
Levotiroksin dozu ne olmalıdır? Yaş-cinsiyet-vücut kütlesi ilintili 1. 6 mikrogram/kg İhtiyaç fazla olabilir Total tiroidektomize ya da RAI ablate olgular Santral hipotiroidi İhtiyaç az olabilir Subklinik hipotiroidi Graves hastalığı sonrası
Levotiroksin emilimini etkileyenler Kolestiramin, Sükralfat, Kayeksalat, Bisfosfonatlar, PPI, Raloxifen, Vitaminler (Fe ve Ca içerenler), Fosfat bağlayıcılar, Kalsiyum tuzları, Orlistat, Ciprofloksasin, H 2 reseptör blokerleri, Diyet (yemekle birlikte alım, yüksek lifli diyet, soya, kahve) Malabsorbsiyon tabloları Çölyak hastalığı, Jejenoileal bypas cerrahisi geçirenler, Siroz, Aklorhidri)
Levotiroksin-------25 -75 mikrogram Hedef TSH Risk (-) gençlerde 0. 4>TSH<2. 5 m. IU/L KVH riski (+), ileri derecede osteoporoz (+), AF (+) 1. 0>TSH>4. 0 m. IU/L Gebelik planlayanlarda 0. 4 < TSH<2. 5 m. IU/L 2. ve 3. trimestrde 0. 5>TSH<3. 0 m. IU/L !!! İleri yaşlarda TSH artmaktadır TSH üst sınırı-----65 -70 yaş için 3. 0 -6. 0 m. IU/L >80 yaş için ≤ 10. 0 m. IU/L TEMD 2017
Tedavi takibi TEMD 2017 Hedef TSH’ya ulaşana kadar 6 -8 haftada bir kez TSH kontrolü TSH hedefte ise 6 -12 ayda bir kez TSH ölçümü Ara kontrol ne zaman yapılmalı? Cerrahi Gebelik Araya giren hastalıklar Tiroid metab. değiştiren ilaçların kullanımı Hızlı VKI değişiklikleri
TEMD 2017
Hastamı ne zaman endokrinoloğa danışmalıyım? Çocuklar ve bebekler Ötiroidi sağlanmasında zorlanılan olgular Gebelik planlayanlar ve gebeler Tiroidde yapısal bozukluk saptananlar; nodul vs gibi Kalp hastalığı olanlar Adrenal, hipofiz gibi endokrin organlara ait bozukluğu olanlar TFT ile etkileşime geçen ilaç kullananlar
114 primer hipotiroidisi olan kadın-150 gebelik (LT 4 altında) 16 -39 yaş arası 51 gebelik- aşikar hipotiroidi (TSH: 33. 4 ± 8. 82 m. IU/L) 35 gebelik-subklinik hipotiroidi (TSH: 12. 87 ± 8. 43 m. IU/L) 99 gebelik-ötiroidi altında gerçekleşmiş A. Hipo Sub. Hipo Ötiroid Düşük (%) 60 71. 4 4 Erken Eylem (%) 20 7. 2 11. 1 Miyad gebelik (%) 20 21. 4 84. 9
Gebelik düșünenlerde ve gebelerde risk faktörlerinden en az birinin varlığında TSH bakılmalıdır: • Hipertiroidi, hipotiroidi, postpartum tiroidit, radyoaktif iyot tedavisi ve tiroid cerrahisi öyküsü olanlar • Ailede tiroid hastalığı öyküsü olanlar • Guatrı olanlar • Bilinen tiroid antikor pozitifliği olanlar • Anemi, kolesterol yüksekliği, hiponatremi sorunu olanlar • Tip 1 diyabet ve diğer otoimmun hastalığı olanlar • İnfertilite sorunu olanlar • Baș-boyun bölgesine radyoterapi alanlar • Düșük, erken doğum öyküsü olanlar
ÖRNEK OLGU 23 y kadın Ailesinde Hashimato hastalığı olması nedeni ile tetkik yaptırmış TSH: 1. 2 st 4 -N Anti-TPO pozitif Anti -TG negatif Hastaya öneriniz nedir?
- Slides: 53