Dr Leunen M AZVUB Brussel Aanpak bij endometrium

Dr. Leunen M. AZ-VUB, Brussel Aanpak bij endometrium hyperplasie Antwerpen 23/10/2003 Deze dia-presentatie werd door bovenvermelde spreker ter beschikking gesteld van de VVOG-homepagina De auteur behoudt zijn volle auteursrechten op deze mededeling Hij is anderzijds zelf verantwoordelijk voor eventuele schending van de copyright-rechten van derden binnen zijn dia-voorstelling De VVOG zal deze beelden enkel gebruiken op de homepagina en voor de aanmaak van de cdrom die van iedere studiedag gemaakt wordt De VVOG zal deze presentatie zelf niet verder ter beschikking stellen van derden. Deze teksten en/of beelden kunnen onder geen enkel beding gecopieerd worden, ook niet voor persoonlijke doeleinden Als u deze teksten en/of beelden toch wenst te gebruiken, dient u toelating te vragen aan de auteur die u kunt bereiken op bovenstaande telefoon of emailadres. Het gebruik of dupliceren van deze teksten en/of beelden (voor een voordracht, publicatie, electronische verspreiding, e. a. ) kan alleen als u de bron vermeldt en als u de auteur 'voorafgaandelijk' laat weten waar en wanneer u gebruik zult maken van deze data. Deze teksten en/of beelden kunnen zonder de toestemming van de oorspronkelijke auteur nooit deel uitmaken van een voordracht, publicatie, noch van één of andere commerciële uitgave. Wanneer u de oorspronkelijke auteur niet kunt bereiken, neemt u contact op met de webmaster Dr. Luc De Baene ldebaene@unicall. be +32. (0)475. 465440

Aanpak bij endometrium hyperplasie Dr. Leunen M. AZ-VUB

Inleiding • Endometriumhyperplasie (EH) = spectrum van veranderingen thv glandulaire en stromale elementen • Kan een precursor van endometrium. Ca (ECa) zijn • Bepalen van KA potentieel van EH is moeilijk: EH uitsluitend bestudeerd bij symptomatische vrouwen

Geschiedenis • 1900: Cullen: EH is precursor voor ECa • Gebaseerd op coëxistentie van EH en ECa • 1949: Hertig & Sommers: 1 e classificatie: • cystische / adenomateuze / anaplasie / Ca in situ • 1985: Kurman, Kaminski & Norris: – – Simpele hyperplasie (SH) Simpele hyperplasie met atypie (SAH) Complexe hyperplasie (CH) Complexe hyperplasie met atypie (CAH) – Atypie = enige factor die onderscheid maakt tss letsel met KA potentieel GA letsel en

Geschiedenis • 1992: ISGP-classificatie en 1994: WHO-classificatie • Simpele hyperplasie (SH) • Simpele hyperplasie met atypie (SAH) • Complexe hyperplasie (CH) • Complexe hyperplasie met atypie (CAH)

Toekomst • Intra- en interobserver variabiliteit • Morfometrie en Moleculaire veranderingen (MSI en PTENexpressie) • 1999: Bergeron-European study: – EH en Endometrioide neoplasie (EN) • 2000: Mutter: – EH en Endometriale Intraepitheliale Neoplasie (EIN)

Beleidsopties • Tot 50 jaar geleden: • “Nicht karzinom - aber besser heraus” Halban • Nu is deze stelling niet langer hanteerbaar voor alle types EH • Hysterectomie = standaardbehandeling • Alternatieve behandelingen zijn effectief in geselecteerde patiënten, vnl als geen atypische hyperplasie (AH) aanwezig is

Progessie van EH naar ECa Kurman (1985) Baak (1992) Totaal ECa % Totaal Eca % Totaal ECa % SH 93 1 1 8 0 0 101 1 1 SH + a 29 1 3 6 1 17 35 2 6 CH 13 1 8 14 1 7 27 2 7 CH + a 35 10 29 11 5 45 46 15 33

Diagnose • Conservatieve behandeling indien adequaat representatief endometriumspecimen % invasief ECa bij hysterectomie voor AH Mecke (1994) 57% Janicek (1994) 43% Hunter (1994) 35% • Elke vorm van conservatieve behandeling bij AH houdt een risico in, tenzij endometrium correct onderzocht werd

Transvaginale echografie • • Endometriumdikte in midsagittaal vlak DED = s myometrium tot myometrium Ev. echogeniciteit, homogeniciteit, … Histologie moeilijk te voorspellen ifv DED, gezien de grote variatie in DED (Nl, SH, AH, ECa) • HST, Tam: dikker endometrium

Transvaginale echografie • Sterke associatie tss endometrium dikte (DED) bij TVE en endometriale pathologie – Karlsson (1995) • Alle vrouwen met ECa en 95% van de vrouwen met EH hadden DED 5 mm – Kufahl (1997) • Idem bij DED 4 mm – Gull (2003) • Risico ECa bij DED 4 mm: <1% (0. 25%)

Endometriumbiopt • Eerste diagnostische stap in evaluatie symptomatische en asymptomatische patiënten • Pipelle de Cornier of Novak • Pipelle/Z-sampler: • Eenvoudig • Minimale pijn • Aanvaardbare sensitiviteit

Endometriumbiopt • Dilatatie & curettage: • Was gouden standaard • Onvolledige sampling: » In 60%: minder dan helft endometrium gepreleveerd » Tot 10%: ECa gemist • Hysteroscopisch geleide biopsie • Bruikbaar en accuraat • Spilling ? Sugimoto (1975): – geen tumor implantatie buiten BM na HSC – geen toename intra-abdominale meta’s

Keuze afh van leeftijd en type EH • Jonge vrouwen met EH zonder atypie: conservatieve • Peri-postmenopauzale vrouwen met atypie: hysterectomie

OAC • Teenager met anovulatoire cycli en metropathia hemorrhagica geassocieerd met SH: • OAC of progestageen cyclisch • Reproductieve leeftijd en geen atypie • OAC

Progestageen • 1959: Kistner: P veroorzaakt regressie EH • 1989: Ferenczy: 85 vrouwen met EH Na regressie Nl Recurrentie Atypie - 65 10 mg/d MPA – 14 d ged 6 m + EB/3 m 5 mg/d – 14 d 10 mg/d – 14 d Atypie + 20 20 mg/d MPA cont ged 6 m + EB/3 m 10 mg/d – 14 d

Progestageen – Resultaten Ferenczy: Geen atypie (65) Wel atypie (20) Persistentie EH 14% 50% Recurrentie EH 6% 25% Progressie ECa 0% 25% • Meeste vrouwen reageren op hormonale behandeling • Deze die niet reageren hebben een significant hoger risico op ECa en moeten hysterectomie ondergaan

Progestageen • Kans op respons hormonale direct gerelateerd aan afwezigheid van atypie • Respons op P niet afhankelijk van receptor status • Zowel ER als PR in hoge concentratie aanwezig in EH • Studies konden geen relatie aantonen tussen receptor status en respons op P • Type P is niet belangrijk • Optimale dosis p. o. is niet onderzocht

Hoge dosis progestageen p. o. • Tolerantie ? ? ? (vaak slecht) • Neveneffecten: • • • Gewichtstoename Oedeem Hoofdpijn Tromboflebitis Ev. hypertensie

Vaginaal natuurlijk gemicroniseerd progesteron • Affinito (1994) – 100 mg natuurlijk progesteron in vaginale crème Dag 10 -25 ged 6 m • 90, 5% regressie • 1, 7% recurrentie na 3 m • 6, 1% recurrentie na 6 m – 90, 5% regressie EH in premenopauzale vrouwen

Danazol • Danatrol° 400 mg/d ged 3 m • Bulleti (1987): • Regressie EH in 100% • Mariani (1994): non-atypie EH • 82, 8% regressie (65, 8% atrofie, 11, 9% secretoir, 4, 2% proliferatief endometrium) • 17% persistentie EH • 8. 4% recurrentie na 4 m

Danazol-releasing IUD • Tamaoka (2000) – Effect van D-IUD bij EH – 9 van de 59 vrouwen met adenomyose hadden EH, waarvan 1 met atypie • EB voor insertie en na verwijderen IUD: Hyperplasie verdwenen – Voorkeur voor IUD gezien geen neveneffecten van per oraal Danazol

Gn. RH-analogen • Grimbizis (1999): na 6 m triptoreline Regressie Persistentie SH (37) 32 (86, 7%) 5 (13, 5%) CH (14) 12 (85, 7%) 1 (7, 1%) AH (3) 0 2 CH (66. 6%) 1 CAH (33. 3%) Progressie AH 1 (7, 1%) • Geen atypie: Gn. RH-analogen geassocieerd met hoge regressie ratio • Atypie is slechte prognostische factor

Gn. RH-analogen + Progestageen • Perez-Medina (1999): na 5 j – 500 mg norethisteronacetaat/week ged 3 m – 3, 75 mg triptoreline depot/m ged 6 m bij AH 19 pt Regressie Persistentie Recurrentie Progressie 16 (84, 5%) 1 (5, 1%) • Effectief alternatief bij AH

Hysteroscopische endometrium ablatie • Goede resultaten – Cave: Endometrium. Ca • Gimpelson (1997) – 6 casussen ontwikkelden ECa na ablatie voorafbestaand EH • Agostini (2002) – Risico op ECa bij AH na HSC resectie: 5. 9% 12 -28% bij AH na D&C

Levonorgestrel-releasing IUD • Effect op endometrium: – Massieve decidualisatie stroma, atrofie klierbuizen en soms hele functionele laag, toename apoptose – Down-regulatie ER, PG, oestrogeen- en oestrogeenprogesteron geïnduceerde groeifactoren – Stimulatie van synthese insulin-like growth factor-binding protein-1

Levonorgestel-releasing IUD • Perino (1987): – LNG-Nova-T-IUD 3 µg/d ged 5 j – 14 vrouwen met EH • 6 SH • 4 cystische hyperplasie • 4 adenomateuze hyperplasie (1 met atypie en 3 zonder atypie) – Na 60 dagen: 100 % regressie naar atrofie

Levonorgestel-releasing IUD • Scarselli (1988) – LNG-Nova-T-IUD 20 µg/d ged 16 m – 31 vrouwen met EH • 11 SH • 5 cystische hyperplasie • 15 adenomateuze hyperplasie (4 met atypie, 11 zonder atypie) – Complete regressie van hyperplasie (100%) – Na 2 m: 85, 2% regressie naar atrofie

Levonorgestel-releasing IUD • Wildemeersch (2003) – frameless LNG-IUD 14 µg /d ged 3 j – 12 vrouwen met EH • 7 SH • 5 AH – 100 % cure rate

Levonorgestel-releasing IUD • Bahamondes (2003) – LNG-IUD 20 µg/d – 1 vrouw met CAH (en 2 vrouwen met ECa) – Na 3 m: DED = 4 mm – Na 6 m: stromale pseudodecidualisatie zonder hyperplasie – Follow-up is lopende

Besluit • Belangrijkste risico bij EH is aanwezigheid van coëxisterend endometriumcarcinoom of de ontwikkeling ervan • Medische behandeling bij jonge vrouw moet de voorkeur genieten (LNG-IUD) • Eens de kinderwens voldaan, en zeker na de menopauze, vooral bij aanwezigheid van AH blijft hysterectomie de voorkeursbehandeling