DR JOS DE JESS HERRERA ESQUIVEL PROFESOR TITULAR

DR. JOSÉ DE JESÚS HERRERA ESQUIVEL PROFESOR TITULAR DE POSGRADO Laboratorio de Fisiología y Motilidad del Aparato Digestivo Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SS Reflujo Gastroesofágico Conceptos y paradigmas en el tratamiento

Reflujo Gastroesofágico (RGE) Paso del contenido gástrico a la luz del esófago

RGE Prevalencia de pirosis en población general 7% Diario 14% Semanal 44% Mensual

ERGE • Reflujo del contenido gástrico al esófago y éste causa síntomas y/o complicaciones • Crónico y recidivante • Complicaciones aún en ausencia de síntomas típicos American College of Gastroenterology The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900– 1920

Fisiológico Patológico NO RGE versus RGE Fisiológico = normal? ¡ ERGE !

Expresión de ERGE Síndromes Esofágicos Sintomáticos Síndromes extraesofágicos Lesión mucosa Asociados Probablemente Asociados Tos Laringitis Asma Erosión dental Faringitis Sinusitis Fibrosis pulmonar Otitis media Esofagitis Síndrome típico Síndrome Atípico -Dolor torácico Estenosis Barrett Adenocarcinoma

Tipos de reflujo Normal Anormal Líquido Gaseoso Ácido Débilmente ácido No ácido Débilmente alcalino Alcalino

Sujetos sanos Grasas Dieta hipercalórica Tabaco Obesidad Drogas Hormonas gastrointestinales Retraso en vaciamiento gástrico Distensión de fundus Aumento de rt EEI Relajación-Incompetencia del EEI Hernia de hiato Lesión por contenido refluido del músculo longitudinal

2 3 4 Evolución Natural HH +++++++ EEI EEI HH HH +++ 5 HH ++ EEI NO HH EEI PPE NL PPE ANORMAL EEI PPE NL Rt. EEI NO HH 1 AMP. FRENICA Rt. EEI PPE NL Rt. EEI NL Reflujo NO HH 0 NO A E PP EEI AL M R 6 7 8 9 10

El reflujo gastroesofágico, contenido: -Ácido -No Ácido Alcalino o no!

El reflujo gastro esofágico, contenido: -Ácido -No Ácido Agua HCl Iones: HCO 3 -, Moco Na. Cl, KCl Alcalino o no! -Otros –”enzimas” Factor Intrinseco Pepsinogeno-pepsina Factor Trefoil Histamina Gastrina Somatostatina Renina

¿Mejor tratamiento? ¿Que Quiero Tratar? Objetivos centrados en el paciente Calidad de Vida Caracterización: Tipo de reflujo Control de síntomas Sanar lesiones Evitar medicamentos Evitar complicaciones Espectro de la enfermedad Expresión de la enfermedad Origen del problema vs síntomas

Evaluación diagnóstica (RGE) ¿ Existe daño mucoso ? ¿ Hay reflujo gastroesofágico anormal ? ¿ Los síntomas se deben a reflujo ?

Evaluación diagnóstica (RGE) ¿ Existen factores asociados ? - Hernia de Hiato (HH) ¿ ERGE, sin Hernia de Hiato (HH) ? Berstad A, Weberg R, Larsen IF, et al. Relationship of hiatus hernia to reflux oesophagitis. A prospective study of coincidence, using endoscopy. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 55 -8 Wright RA, Hurwitz AL. Relationship of hiatal hernia to endos copy proven esophagitis. Dig Dis Sci 1979; 24: 311 -3. Cronstedt J, Carling L, Vestergaard P, Berglund J. Oesophageal diseases revealed by endoscopy in 1, 000 patients referred primarily for gastroscopy. Acta Med Scand 1978; 204: 413 -6.

¿El mejor tratamiento? Médico Quirúrgico Endoscópico

Tratamiento de ERGE Mecanismos de accion vs Causa de ERGE Terapia Médica • Disponibles: Antiácidos, alginatos, Antagonistas H 2, Procinéticos, IBP Terapia Endoscópica intraluminal • Valvuloplastía intraluminal • Radiofrecuencia • Inyección Cirugía Antireflujo • Objetivo: reforzar y reparar el defecto de barrera, a través de la plicatura del fondo gástrico

ERGE “Razonamiento fisiopatologico : - Acido refluido en el esófago lesiona puentes intercelulares, permite acceso de contenido refluido –Daño canales celulares- “daño”. -no explica el espectro completo de la enfermedad - Contenido reflujo a base de Acido y Pepsina –y su interaccion- Mecanismo pro inflamatorio mediado por activacion del receptor TRPV 1 -Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV 1)- - ERGE, Multifactorial

Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV 1) • Activacion de TRPV 1: Induce a celulas epiteliales a liberar Factor de Activacion plaquetaria (PAF) PAF, mediador inflamatorio potente que afecta motilidad –inhibe acetil colina- Liberacion de PAF, responsible directo de destruccion tisular en esofagitis erosiva E Estimula directamente nervios y es reponsable de sintomas (Pirosis), libera substancias asociadas a dolor e inflamacion (Substancia P, IL-6, IL-1β, and H 2 O 2) PAF quimiotactico potente para eosinofilos “esofagitis eosinofilica”

2 3 4 Evolución Natural HH +++++++ EEI EEI HH HH +++ 5 HH ++ EEI NO HH EEI PPE NL PPE ANORMAL EEI PPE NL EEI NO HH 1 AMPOLLA FRENICA PPE NL EEI NL Reflujo NO HH 0 NO A E PP EEI AL M R 6 7 8 9 10

Tratamiento • Dietético Conductual • Médico • Endoscópico • Quirúrgico Arch Intern Med 2006; 166: 965– 971

Tratamiento Médico vs Quirúrgico • Estudios han reportado efectos deletéreos asociados con el uso de IBP • Fractura de cadera (J AMA 2006; 296: 2947– 2953), • Neumonía adquirida en la comunidad (JAMA 2004; 292: 1955– 1960) • Diarrea y trastornos gastrointestinales(Am J Gastro 2007; 102: 2047– 2056) • Otros: Cardiovasculares (JAMA 2009; 301: 937– 944) JAMA, May 18, 2011—Vol 305, No. 19

Tratamiento Médico vs Quirúrgico • 4 ensayos. 1232 participantes • Conclusiones: • Funduplicatura laparoscópica es mas efectiva que el manejo médico para el tratamiento de ERGE a corto y mediano plazo • Mejoría clínica estadísticamente significativa a los 3 meses y al año después del tratamiento quirúrgico comparado con terapia médica • Pirosis, reflujo mejoraron significativamente en el grupo de pacientes con tratamiento quirúrgico • El tratamiento quirúrgico no esta libre de riesgos, y complicaciones pos operatorias, sin embargo; estas son poco comunes Medical versus surgical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults The Cochrane Library 2010

Tratamiento Endoscópico en ERGE Funduplicatura transoral Endo. Cinch NDO Plicator Radiofrecuencia: Stretta Técnicas de inyección o implantación en la unión esófago-gástrica Esophyx Gatekeeper

Como funciona la Radiofrecuencia • Aumento de celulas intertsticiales de Cajal • Hipertrofia de Músculo Liso –Tamaño y cantidad- • Estimula miofibroblastos –produccion de musculo-. • Incremento en sistensis de colágeno tipo 1 y dismuncion de tipo 3 ANTES DE RF POST RF Herman et al - Diseases of Colon and Rectum, Dec 2014

Aumento de espesor en la UEG –RFCANINOS HUMANOS ANTES DE Stretta Basal –NO tratado 5. 2 mm ± 0. 3 6 meses post RF 7. 8 mm ± 0. 3 50% media de incremento en espesor de la UEG (p<0. 0001) Despues de Stretta Kim M, GI Endoscopy 2003 De Angelis C, Repici A, Dughera L. UEGW 2004 3 Meses

¿Como elegir el tratamiento ideal? Eficacia -curación -prevención de complicaciones Seguridad y efectos secundarios Conveniencia Costo GUIDELINES FOR SURGICAL TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD), www. sages. org, April 2003

2 3 4 Evolución Natural HH +++++++ EEI EEI HH HH +++ 5 HH ++ EEI NO HH EEI PPE NL PPE ANORMAL EEI PPE NL Rt. EEI NO HH 1 AMP. FRENICA Rt. EEI PPE NL Rt. EEI NL Reflujo NO HH 0 NO A E PP EEI AL M R 6 7 8 9 10

Tipos de reflujo Normal Anormal Líquido Gaseoso Ácido Débilmente ácido No ácido Débilmente alcalino Alcalino

Considerar • Primera línea de manejo de ERGE: tratamiento médico? -Esofagitis cura hasta en 90% con tratamiento médico. -IBP: Modifica el p. H, NO el reflujo -Síntomas típicos asociados a p. H ¿y los Extraesofágicos? • Tratamiento médico: No corrige condiciones mecánicas asociadas. • 80% de pacientes recidivan en síntomas a 12 meses, en pacientes con tratamiento medico • Métodos de barrera: ¿Quirúrgico? ¿Endoscópico?

DR. JOSÉ DE JESÚS HERRERA ESQUIVEL PROFESOR TITULAR DE POSGRADO Laboratorio de Fisiología y Motilidad del Aparato Digestivo Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SS Mail: drherrerajj@gmail. com Tel. 55 -5807 -1318 Gracias