Dr Erol Akgl ukurova Tp Fak Radyoloji AD

Dr. Erol Akgül Çukurova Ü. Tıp Fak. Radyoloji AD HASTA ALMA-DIŞLAMA KRİTERLERİ VE MEDİKASYON

Akut İnme Tedaviside Mekanik Trombektomi (2014 -2015) • Ekim/İstanbul 2014; MR CLEAN • Şubat 2015; Uluslararası inme konferansında (ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME) • Sonuçlar “girişimsel nöroradyoloji”de çok önemli etki… • • • MR CLEAN (Berkhemer et al): A multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands ESCAPE (Goyal et al): Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke EXTEND-IA (Campbell et al): A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra. Arterial therapy SWIFT-PRIME (Saver et al): Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment Trial REVASCAT (Jovin et al): revascularization with SOLITAIRE FR® device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke

MR CLEAN (Berkhemer et al): A multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands • Aralık 2010 -Şubat 2014 • Çok merkezli (Hollanda) • 500 hasta (233 girİşimsel-190 stent retriever/267 medikal) • Prospektif • Randomize, kontrollü

ESCAPE (Goyal et al): Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke • • • Ocak 2013 -Mart 2015 Hasta sayısı: 315 (165 girişimsel/150 medikal) Çok merkezli (Kanada, Amerika ve diğer) Prospektif Randomize Open-label Blinded endpoint Faz III Erken sonlandırıldı

EXTEND-IA (Campbell et al): A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy • • Kasım 2011 -Nisan 2015 Hasta sayısı: (35/35) Çok merkezli (Avustralya ve Yeni Zelanda) Prospektif Randomize, Open-label Blinded endpoint Faz II Erken sonlandırıldı

SWIFT-PRIME (Saver et al): Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment Trial • • Kasım 2012 -Şubat 2015 Hasta sayısı: 98/98 Çok merkezli (Amerika ve Avrupa) Prospektif Randomize Open-label Blinded endpoint Erken sonlandırıldı

REVASCAT (Jovin et al): Revascularization with SOLITAIRE FR® device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke • • Eylül 2012 -Mart 2015 Hasta sayısı: 206 (103/103) Çok merkezli (İspanya) Prospektif Randomize, Open-label Blinded endpoint Faz III

Bilinmesi Gerekenler • ASPECT: Alberta Stroke Program Early CT skoru • NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale • TICI: Anjiografik değerlendirme skalası (Thrombolysis in Cerebral Infarction) • m. RS: modifiye Rankin Skalası • Bartel indeksi: Günlük yaşam aktiviteleri testi • Euro. Qol: Genel yaşam kalitesi ölçeği

ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT score) MCA akut iskeminin kontrastsız BT ile değerlendirilmesi • BG seviyesi ve supraganglionik düzeyden geçen kesitlerde 10 nokta • Normal BT: Toplam skor 10 • 0 -4: Geniş iskemi (perfüzyon yok) • 5 -7: Orta derece= Reperfusion var ama çok sıkıntılı. . • 8 -10: Hafif= Reperfusion, prognoz iyi…

A S C P T E BG http: //www. aspectsinstroke. com KR, SSO

NIH Strok Skalası (National Institues of Health Stroke Scale) • 1. BI LI NC DU ZEYI 0 = Uyanık, tepkiler canlı 1 = Uykulu, mino r stimu lasyonla uyandırılabilir, yanıt ya da tepki verebilir 2 = Yalnızca refleks motor veya otonom etkilere tepki verir veya tamamen tepkisizdir • 2. BI LI NC DU ZEYI SORGUSU : Hastaya hangi ayda oldug umuz ve yas ı sorulur 0 = Her ikisi de dog ru 1 = Biri dog ru 2 = Her ikisi de yanlıs ya da yanıt veremiyor • 3. BI LI NC DU ZEYI KOMUTLARI : Hastadan go zleri ve eli kapaması istenir 0 = Her ikisi de dog ru 1 = Biri dog ru 2 = Her ikisi de yanlıs ya da yanıt veremiyor

NIH Strok Skalası (National Institues of Health Stroke Scale) • 4. EN I YI DI L : Standart resimleri adlandırır 0 = Normal 1 = Hafif ile orta derece arasında adlandırma hataları, kelime bulma hataları veya parafazi. So zlu veya ifadelerle anlatımda bozukluk 2 = Sessiz veya global afazik • 5. EN I YI GO RME : Es zamanlı parmak hareketi ile her iki alanda go rmeyi test edin 0 = Normal 1 = Asimetri 2 = Tam hemianopi 3 = Kortikal ko rlu k • 6. EN I YI SABI T BAKIS : Ekstraoku ler go z hareketleri 0 = Normal 1 = Parsiyel bakıs paralizisi 2 = Zorlu deviyasyon, total bakıs paralizisi

NIH Strok Skalası (National Institues of Health Stroke Scale) • 7. DI ZARTRI : 0 = Normal 1 = Kelimelerin hafif ile orta derece arasında karıs tırılması, anlas ılabilir 2 = Ciddi anlas ılmaz artiku lasyon • 8. EN I YI MOTOR KOL : Hasta kolunu dıs a dog ru 90 derece gerginlikte tutar 0 = Kolu 90 derecede 10 saniye tutuyor 1 = Kolu 90 derecede 10 saniyeden az tutuyor 2 = Kolu 90 derecede tutamıyor, yer c ekimini yenmekte zorlanıyor 3 = Kol du s u yor, yer c ekimini yenemiyor 4 = Hic bir hareket yok, tam pleji • 9. EN I YI MOTOR BACAK : Hasta bacag ını 30 derecede 5 saniye kaldırır 0 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniye tutulur 1 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniyenin altında tutuluyor 2 = Bacak 30 derece pozisyonunda tutulamıyor, yer c ekimini yenmekte zorlanıyor 3 = Bacak yer c ekimini yenemiyor 4 = Hic bir hareket yok

NIH Strok Skalası (National Institues of Health Stroke Scale) • 10. EKSTREMI TE ATAKSI SI : Parmak-burun ve topuk-incik kemig i testi 0 = Yok 1 = Bir ekstremitede var 2 = I ki ekstremitede var • 11. FASI YAL PARALI ZI 0 = Normal 1 = Minimal 2 = Parsiyel 3 = Tam • 12. DUYUSAL 0 = Duyu kaybı yok 1 = Orta derecede duyu kaybı var 2 = Ciddi veya tam duyu kaybı var • 13. I HMAL 0 = Yok 1 = Go rsel, is itsel, dokunsal so ndu rme fenomeni 2 = S iddetli ile total duyu kaybı arasında, dokunuldug unun farkında deg il

NIH Strok Skalası (National Institues of Health Stroke Scale) • Toplam 34 puan • 10 ve altında: Hafif inme • 11 ve üstünde: Ağır inme

TICI Thrombolysis in Cerebral Infarction • Anjiografik değerlendirme skalası – Perfüzyon alanına kontrast madde girişi • Grade 0 -4 – 0: Perfüzyon yok (antegrad akım yok) – 1: minimal perfüzyon; oklüzyon distali kısmi dolum – 2: Kısmi reperfüzyon. Obstrüksiyon distaline kontrast madde geçişi var ama gerek geçiş gerekse yıkanma normal hemisferden yavaş • 2 a: Sadece kısmi dolum (2/3 den az) • 2 b: Tüm alana kont madde geçişi var ama yavaş – 3: Antegrad akımla tam perfüzyon ve yıkanmada gecikme yok (karşı hemisfere benzer)

modifiye Rankin Skalası (m. RS) • İnme sonrası günlük aktivitelerde “disabilite” derecesini, “bağımlılığı” değerlendiren skala • İnme çalışmalarında en sık kullanılan klinik sonuç değerlendirme parametresi

modifiye Rankin Skalası (m. RS) • 0 Belirli bir sakatlık yok (Gu nlu k yas amın tu m olag an is lerini yapabiliyor) • 2 Ilımlı sakatlık (Bazı aktiviteleri yapamamak fakat yardımsız kendi is lerini yu ru tebilmek) • 3 Orta derecede sakatlık (Bazı yardımlara ihtiyac duymak yardımsız yu ru yebilmek) • 4 Orta derecede ag ır sakatlık (Yu ru yemez, gereksinimleri beceremez) • 5 Ag ır sakatlık (Yatag a bag ımlı) • 6 Ölüm

Hasta Alma Kriterleri MR CLEAN İnme öncesi ESCAPE EXTEND SWIFT-IA PRIME Bartel indeksi: ≥ 90 REVASCAT m. RS ≤ 1 Yaş (yıl) 18≤ 18≤ 18 -80 Süre (saat) ≤ 6 ≤ 12 ≤ 6 ≤ 8 ≤ 4, 5 30 dk: Rekanalizasyon yok veya t. PA kontrendikasyonu IV t. PA (saat) NIHSS 2≤ 5< ≥ 8 ve < 30 6≤

Hasta Alma Kriterleri MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFTPRIME REVASCAT Sirkülasyon Anterior Anterior Oklüzyon Carotid T/L, M 1 ICA, M 1, M 2 ICA, M 1 Solitaire FR ICA, M 1, M 2, A 1, A 2 Mismatch CTP veya MRP mismatch vol >10 ml, iskemik core vol <70 ml Cihaz Solitaire FR

Hasta Dışlama Kriterleri MR CLEAN ESCAPE EXTENDIA SWIFTPRIME REVASCAT S. kanama + + + SAK kliniği, Kanama, Tümör + Kan basıncı >185/110 mm. Hg - >185/110 mm. Hg: Kontrol edilemiyor - >185/110 mm. Hg (düşürülerek alınabilir) Kan şekeri <2. 7 veya >22. 2 mmol/L - - - <50, >400 m. RS IV t. PA Prestroke m. RS ≥ 2 >0. 9 mg/kg veya 90 mg veya t. PA konrendiikasyonuna rağmen IV t. PA verilmesi IV t. PA kontrendika syonu IV t. PA kontrendik asyonu

Hasta Dışlama Kriterleri MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFTPRIME REVASCAT Serebral enfarkt 6 hafta içinde aynı bölgede Erken yaygın iskemik değişiklikler: ASPECT: 0 -5 CTA’da kollateral yokluğu veya MCA sulama alanının %50 sinden fazla minimal kollateraller Mismatch BT ceya MR’da MCA sulama alanının 1/3’ünden fazla hipodansite veya hiperintensite (>100 cc) IV t. PA öncesi veya sonrası ASPECT <6 ASPECT <7 (CT) ASPECT <6 (MR) İlaç kullanımı Oral trombin antagonistle ri veya Faktör Xa inhibtörleri Antikoagülan veya 72 saat içinde antiagregan kullanımı - İlaç alımı INR>3

Hasta Dışlama Kriterleri MR CLEAN Hematolojik değerlendir me IA tromboliz: tromb osit: <90 bin, APTT>50, INR>1, 7 Trombektomi: trombosit <40 bin, APTT>50, INR>3 Allerji KM kontrend Diğer ESCAPE EXTEND-IA SWIFTPRIME REVASCAT Herediter veya akkiz kanama diatezi, faktör eksikliği Herediter veya akkik kanama diatezi, faktör eksikliği İlaç alımı INR>3 Trombosit <30 bin Kontrast allerjisi KM kontrend İntrakranyal diseksiyon Akses problemi veya Solitaire kullanılamaması Hamilelik Ciddi veya fatal komorbidite Son 30 günde bir araştırmaya dahil olma BT’den sonra ilk 60 dk içinde işlemi engelleyen damar problemi Yaşam süresi 1 yıldan az olanlar Yaşam süresi 90 günden az Yaşam süresi 1 yıldan az olanlar

Tedavi Protokolü MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFTPRIME REVASCAT IV t. PA ± İlk 4, 5 saat içinde + Verilemiyor veya açılmamışsa Genel anestezi ± ± ± Girişimsel Yöntem Tromboliz+ Aspirasyon + trombektomi + tel ile parçalama, Trombektomi (ve aynı anda aspirasyon) + t. PA Trombektomi (Solitaire) Trombekt omi (Solitaire) + t. PA Trombektomi (Solitaire) İlk 24 saat +/- Medikal tedavi yok >24 saat +/- ASA Diğer medikasyon +/- Stentleme yapılmış ise ? Antiagregan/antikoagülan tedavi ? Antiagregan (petroz distali yasak)

Görüntüleme İşlem öncesi MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFTPRIME REVASCAT BT (ASPECT) BTA, MRA veya DSA BTP (zorunlu değil) BT (ASPECT), BTA, BTP BT, BTA, BTP veya MR, MRA, MRP BT veya MR ve BTA veya MRA (TICI: 0 -1), DWI BT, MR BTA, MRA veya DSA BT (ASPECT), CTA veya MRA BT veya MR BT, MR BTA, MRA IV t. PA sonrası Girişimsel işlem sonrası rekanaliz. TICI, AOL: Arterial Occlusive Lesion score TICI 24 -48 saat CTA veya MRA (AOL: Arterial Occlusive Lesion score) BT, BTA veya MR, MRA CT veya MRP CTA veya MRA CT ve MRG MR, kontrendike ise BT BTA, MRA BT, BTA veya MR, MRA, DWI BT/MR BTA, BTP veya MRA, MRP - 18 -30 saat 5 -10 gün/Taburcu CT (enfarkt volümü), DSA (TICI) - FLAIR MR

Klinik Değerlendirme MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFTPRIME REVASCAT İşlem öncesi NIHSS m. RS (Prestro) NIHSS 24 -48 saat NIHSS NIHSS, m. RS, Barthel index NIHSS 3. gün NIHSS 5 -10 NIHSS Taburcu olurken NIHSS 30. GÜN 90. gün NIHSS m. RS Barthel index m. RS, Barthel index, Euro. Qol Group 5 m. RS NIHSS Barthel, Euro. Qol Group 5 NIHSS, m. RS, Euro. Qol 5 D-5 L m. RS NIHSS, Euro. Qol 5 D-5 L, Barthel İndeksi

Genel Değerlendirme Süre TICI 2 a, 3 Sempt. Ser. m. RS (0 -2) Kanama 90. gün Mortality MR 233 / 267 CLEAN/Kontr ol ≤ 6 58. 7 / 7, 7 / 6. 4 32. 6 / 19, 1 21 / 22 ESCAPE/Kont 165 / 150 rol * ≤ 12 72, 4 / 31, 2 3, 6 / 2, 7 53 / 29, 3 10, 4 / 19 EXTEND 35 / 35 IA/Kontrol * ≤ 6 86 / 0/6 71 / 40 20 / 9 SWIFT 98 / 98 PRIME/Kontr ol * ≤ 6 88 / 0/3 60 / 35 9 / 12 REVASCAT/K ontrol ≤ 8 66 / 1, 9 43, 7 / 28, 2 18, 4 / 15, 5 % Hasta (n) 103 / 103

Çalışmaların Verdiği Mesajlar/Çıkarımlar • İnme tedavisinde IV t. PA + IA tedavi, sadece IV t. PA’dan daha etkindir • İnme – Görüntüleme - IV t. PA- İğne – Rekanalizasyon süreleri azaldıkça başarı artmaktadır • Görüntüleme önemli (BT veya MR): Okluzyon, enfarkt, kollateral, mismatch (Hasta alma/dışlama) • TICI ile işlem başarısının değerlendirilmesi • IA tedavi sonrası ilk 24 saat medikal tedavi yok (MR CLEAN ve SWIFT PRIME hariç) / Kanama kontrolü • m. RS ile primer sonuç

Genel Anestezi • Dezavantajları; – Zaman kaybı – Beyin perfüzyonunda azalma • Avantajları – Daha emniyetli – Distal kateterizasyon daha sağlıklı • GA işlemi geciktirme nedeni ise uygulanmaması…

Kombine / Sadece Trombektomi ? • Beraber yapılmalı – Plağın yumuşaması/lizis rekanalizasyon şansını arttırır – Rezidü pıhtılar da eriyebilir – Hemoraji riski daha düşük • Sadece trombektomi yapılmalı – Proksimal oklüzyonlarda venöz lizis olasılığı düşüktür – Pıhtı fragmantasyon riski (öncesinde bridging yapılırsa) artar – Hemoraji riski (hemostaz değişikliği nedeni ile) artar

Kombine / Sadece Trombektomi ? • Yeterli bilgi/randomize çalışma yok • Trombüs erimesinin potansiyel getirileri, hemoraji riskinin riski artması ve mekanik trombektomiyi geciktirmesi ile dengelenmektedir • Kombine tedavinin başka bir hastaneden refere edilen hastalarda uygulanması önerilmektedir • Hastane içerisinde gelişen akut inmede sadece trombektomi uygulanabilir • Trombektomide gecikme IV lizisden daha önemli. . . Erken trombektomi. . .

Yalnız başına ASPECT? • Erken dönemde değişiklikleri görmek zor • Yorumlayıcı farklılıkları • Hassas değil

Time is brain Neurons Lost Synapses Lost Myelinated Fibers Lost Accelerated Aging Per Stroke 1. 2 billion 8. 3 trillion 7140 km/4470 miles 36 yrs Per Hour 120 billion 830 billion 714/447 miles 3. 6 yrs 14 billion 12 km/7. 5 miles 3. 1 weeks 230 million 200 meters/218 yards 8. 7 hours Per Minute 1. 9 million Per Second 32, 000 Savers et al

Mobile Stroke Unit