Dr dr Elda Nazriati M Kes disarikan dari

Dr. dr. Elda Nazriati, M. Kes (disarikan dari berbagai sumber) Penguatan Pelayanan Kesehatan Primer dan Kedokteran Keluarga di Provinsi Riau

ELDA NAZRIATI • Fakultas Kedokteran UNRI • Kolegium Ilmu Kedokteran Keluarga Indonesia (KIKKI) • Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia (PDKI) • eldanazriati@gmail. com

Agenda • • • WHO Report – Primary Health Care Kedudukan Sp. KKLP di layanan primer Karakteristik pelayanan Sp. KKLP Contoh kasus Penyiapan program Sp. KKLP Simpulan

Alma Ata (1976 -2000) MDG’s (2000 -2015) SDG’s (2015 -2030)

Indonesia in the late 1990’s Primary care expenditure ↓ Hospital Expenditure ↑ Analyses in Indonesia indicated a worsening infant mortality

Dengue Leprosy Yaws Schistosomi asis Rabies Filariasis Soiltransmitted Helminths

Prevalensi Penyakit Tidak Menular di Indonesia Meningkat Prevalensi PTM Tahun 2007 - 2013 2. 5 2. 1 2 1. 5 1 1. 1 0. 830000 1. 21 0000 1 0. 5 2007 2013 0 Diabetes Mellitus Stroke Sumber: Riskesdas, 2007 & 2013

to train and retain adequate numbers of health workers, with appropriate skillmix, including primary health care nurses, midwives, allied health professionals and family physicians, able to work in a multidisciplinary context, in cooperation with non-professional community health workers in order to respond effectively to people’s health needs; World Health Report 2008

2. Gerakan Masyarakat Hidup Sehat • Olahraga • Lalu lintas • Gula Garam Lemak • Tidak merokok • Lingkungan • Air bersih Rumah Sakit 5. Rujukan berjenjang Kebijakan Lintas Sektor 1. Standar Pelayanan Minimal • Promosi Kesehatan • Preventif Pemda Provinsi Kabupaten Kota • Deteksi Dini 3. Pendekatan Keluarga • • Layanan Primer 4. Penguatan Layanan Primer Dokter Layanan Primer Nusantara Sehat Sarana dan Prasarana Seluruh Keluarga Total coverage Outreach Pemberdayaan Masyarakat Sehat Pelayanan Cepat Tepat Efisien 6. JAMINAN KESEHATAN NASIONAL / BPJS

Characteristic of Primary Care • • Person-centredness Comprehensiveness and integration Continuity of care Participation of patients, families and communities

What has been considered primary care in well resource contexts has been dangerously OVERSIMPLIFIED in resource-constrained setting. Primary care has been defined, described and studied extensively in well-resourced contexts, often with reference to physicians with a specialization in family medicine or general practice. These descriptions provide a far more ambitious agenda than the unacceptably restrictive and off-putting primary-care recipes that have been touted for low-income countries

Identifed: Major primary care initiative implemented in low- and middleincome countries in the past 30 years 16 National Programs 76 Papers “Primary care-focused health initiatives in low- and middle-income countries have improved access to health care, including among the poor, at reasonably low cost” “Primary care programs have reduced child mortality and, in some cases, wealth-based disparities in mortality” “Primary care has proven to be an effective platform for health system strengthening in several countries. ”

World Health Report 2008

Manfaat Kolaborasi Interprofesi • Patient safety (keselamatan pasien), • Patient care (rawatan pasien) komplikasi, medical error, lama rawatan di RS, konflik di antara pelaku rawat, angka mortalitas. • Cost effective • Cost efficient

Prinsip Dasar Pelayanan Kolaboratif 1. Kesamaan tujuan setiap pelayanan kesehatan bertujuan untuk pencegahan (layanan primer maupun layanan rujukan) 2. Kesamaan kedudukan setiap pihak (kolaborator) memiliki kesamaan kedudukan sehingga saling menghargai, saling membutuhkan, saling melengkapi sehingga tercapai pelayanan yang komprehensif, kontinu, efektif, dan efisien.

IMPLEMENTASI PELAYANAN KOLABORATIF Syarat utama: 1. Standar kompetensi setiap unsur kolaborator jelas dan dipahami semua fihak, sehingga dapat dirumuskan tugas pokok dan fungsi masing-masing kolaborator. 2. Dukungan regulasi: yang mengatur kedudukan, kewenangan, dan penghargaan untuk setiap kolaborator.

Karakteristik pelayanan Spesialis Kedokteran Keluarga Layanan Primer (Sp. KKLP) Bio-psycho-social Family Oriented Primary Care (FOPC) Community Oriented Primary Care (COPC)

Genogram Aspek Personal: alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran dan persepsi pasien Family Map Pasien Aspek Klinis Anamnese Family Life Line Family assessment tools HOLISTIK Aspek Risiko Internal Pemeriksaan Fisik Aspek Risiko Eksternal Family Life Cycle Dinamika Keluarga Derajat Fungsional Lingkungan Fisik Family APGAR Family SCREEM Pekerjaan Rumah, sosial Pemeriksaan Penunjang IS S O Diagnosis Medis Intervensi Medis Berbasis EBM Level Pencegahan N G A Diagnosis DI E L UBHOLISTIK DO Penatalaksanaan KOMPREHENSIF Property of PDKI Diagnosis Psikososial Level Keterlibatan Sp. KKLP Intervensi Psikososial: Edukasi pasien/ Konseling Keterlibatan keluarga Rehabilitasi

Kedudukan Sp. KKLP dalam Sistem Pelayanan Kesehatan Kolaborasi Interprofesi Sebuah Usulan

Contoh kasus: Diabetes Mellitus (DM) Tipe-2

SPM (Standar Pelayanan Minimal)

PERBANDINGAN HASIL RISKESDAS – 2013/ 2018 DOUBLE BURDEN Rp 6. 9/ 10. 9 % DM 38. 9/ 30. 8% PREDIABETES BUKAN DM High Risk High Cost KOMP LIKASI (+) ANGKA HARAPAN HIDUP BERKURANG PERKENI – 2015 <15 THN

SPEKTRUM DIABETES MELLITUS TIPE-2 DIAGNOSIS 15 Glukosa Puasa 10 5 0 Fungsi sel Relatif (%) Glukosa Postprandial 250 200 150 DETEKSI DINI FASE PREDIABETES Glukose (mmol/l) 20 100 50 0 Tingkat Insulin Kegagalan sel PERUBAHAN MAKROVASCULAR Gambaran Klinis Tahun Resistensi Insulin PERUBAHAN MIKROVASCULAR 10 5 0 5 10 15 20 25 30 Diadaptasi dari Rhodes CJ. Science. 2005; 307: 380 -4.

Peran FKTP dalam penatalaksanaan DM

FUNDUSKOPI : SKDI – LEVEL 4 ABI – SKDI LEVEL 3 SKDS-KKLP – LEVEL 4 Kemampuan deteksi dini faktor risiko komplikasi dan diagnosis dini di FKTP Secondary Prevention DIABETIC FOOT CARE

Current practice in the management of patients with type 2 diabetes mellitus in Indonesia: Results from International Diabetes Management Practices Study (IDMPS). Soewondo P. , J Indon Med Assoc. 2011; 61(12): 474 Hanya 37. 4% dari 674 pasien responden 81. yang mencapai target Hb. A 1 C (<7%) Selebihnya tidak mencapai target dengan rerata Hb. A 1 C = 8. 27 Kendali gula darah buruk POTENSI UNTUK KOMPLIKASI

Diabetes Mellitus dengan ko-infeksi Tuberkulosis (DM-TB) The Next Health Tsunami

Kedudukan Pelayanan Primer dalam Sistem Kesehatan saat ini (existing condition) Alasan merujuk tidak teridentifikasi dengan jelas. Umumnya terbagi 3: 1. Tidak memiliki kompetensi: FKTP • Kasus kompleks • Memerlukan tindakan medis spesialistik • Ada pemeriksaan penunjang yang FKTP memerlukan ketrampilan klinik khusus 2. Tidak memiliki fasilitas untuk memberikan pelayanan: • Fasilitas pemeriksaan penunjang (Rontgen FKTP photo, lipid profile, Hb. A 1 C, dll) • Fasilitas pemberian tindakan (nebulizer, Masing-masing FKTP berdiri bedah minor set, dll) sendiri, tidak saling berkoordinasi. Setiap FKTP 3. Tidak tertutupi biaya kapitasi: • Ekstirpasi lipoma kecil memiliki peserta yang • Roser plasty dikelola, dan berhak merujuk • Eksisi abses dan menerima rujuk balik • Terapi inhalasi dari FKRTL • Fisioterapi sederhana

Rancangan Kedudukan Sp. KKLP FKTP 1 FKTP 2 FKTP 1 1. Setiap FKTP-1 memiliki kepesertaan yang telah ditentukan, batasan manfaat yang telah ditetapkan, dan perhitungan kapitasi yang sesuai 2. Setiap FKTP-1 berwenang merujuk langsung ke FKRTL sesuai pengaturan jenjang pelayanan rujukan FKTP-2 adalah hub dari beberapa FKTP-1 yang memiliki: 1. Kompetensi klinik lebih lengkap dibandingkan dokter di FKTP 1 2. Memiliki kemampuan melakukan tindakan medis lebih banyak dibandingkan dengan dokter di FKTP 1 3. Diwajibkan memiliki fasilitas pemeriksaan penunjang dan pelayanan lebih lengkap dibandingkan FKTP 1 Sehingga: 1. Pemeriksaan penunjang untuk keperluan pemantauan perkembangan penyakit/ pengendalian risiko dapat dilakukan di FKTP-2 seperti pemeriksaan Rontgen foto, darah lengkap, Hb. A 1 C, dll 2. Pelayanan spesialistik sederhana yang tidak memerlukan peralatan kompleks dan rumit dapat dilakukan di FKTP-2

Rancangan Kedudukan Sp. KKLP FKTP 1 FKTP 2 FKTP 1 PENJENJANGAN RUJUK BALIK FKTP 1 RS Tipe A RS Tipe B RS Tipe D/C 1. Rujukan dari FKTP-1 bisa langsung ke FKRTL sesuai jenjang pelayanan rujukan 2. Rujuk balik dapat 1. FKTP-1 dapat merujuk/ konsultasi ke FKTP 2 langsung ke FKTP-1 dan 2. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan di FKTP-2 atau FKTP-2 3. Pembiayaan kapitasi untuk FKTP-1 dan FKTP-2

MOTTO Pelayanan Sp. KKLP filling the gap in patient care

Filling the Gap in DM-TB Care (1) RISK ASSESSMENT: (FKTP) Usia Riwayat Keluarga Gaya hidup Gagal dalam identifikasi kebutuhan skrining PRIMARY PREVENTION: (FKTP) KONSELING GAYA HIDUP DM DIAGNOSIS: (FKRTL) Skrining asimtomatik Skrining simptomatik EKG Hb. A 1 C Lipid Profile Rontgen Foto Funduskopi BI-SKRINING TB PADA PASIEN DM Gagal dalam primary prevention Gagal dalam akses pelayanan DETEKSI DINI: (FKTP) Gagal dalam Deteksi Dini Gagal dalam skrining TERAPI: (FKRTL) DM dengan komplikasi/ Koinfeksi TB DM-TB MDR DM-TB Gagal dalam evaluasi diagnosis Gagal dalam tindak lanjut hasil skrining yang abnormal Gagal dalam edukasi pengobatan CLINICAL OUTCOMES

Filling the Gap in DM-TB Care (2) DIAGNOSIS: (FKRTL) DM tanpa komplikasi DM dengan komplikasi: • Retinopathy • Nefropathy • Neuropathy • Cardiometa bolic • DM-TB MDR RUJUK BALIK (FKTP) TERAPI: (FKRTL) Non Invasif Tindak lanjut pengobatan READMISSION (FKRTL) COSTLY LOW QUALITY OF LIFE CLINICAL OUTCOMES RUJUK BALIK BERJENJANG DENGAN PRAKTIK KOLABORASI INTERPROFESI DI LAYANAN PRIMER DAN LAYANAN RUJUKAN

PENGUATAN SDM KESEHATAN dalam Pelaksanaan Pendekatan KELUARGA SEHAT 1. 2. Upaya Kesehatan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Pemberdayaan Masyarakat Status Kesehatan Masyarak at 4. Manajemen dan Informasi Kesehatan Pembiayaan Kesehatan Farmasi, Alat Kesehatan dan Makanan 3. SDM Kesehatan PENDEKATA N KELUARGA 5. 6. Pendamping keluarga Pemberi layanan komprehensif Penugasan dan pendayagunaan tenaga kesehatan Peningkatan kompetensi manajerial dan teknis Penguatan regulasi Penguatan manajemen sistem informasi SDM kesehatan

PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Persentase RS Kab/Kota Kelas C Yang Memiliki 4 Spesialis Dasar dan 3 Penunjang Jumlah Puskesmas yang memiliki minimal 5 jenis tenaga kesehatan (preventif dan promotif) Target 2019 – 5. 600 Puskesmas Target 2019 – 60% Rumah Sakit Wajib Kerja Dokter Spesialis Peraturan Presiden No 4 Th 2017 Pendayagunaan Secara Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim Permenkes No 23 Th 2015 Pelatihan SDM Kesehatan Perencanaan Pengadaan Pendidikann SDM Kesehatan Pendayagunaan SASARAN 2015 - 2019 Meningkatnya Ketersediaan dan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Sesuai dengan Standar Pelayanan Kesehatan Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya INDIKATOR Target 2019 – 56. 910 orang Pendayagunaan Secara Khusus Tenaga Kesehatan Individual Pemberian Bantuan Tugas Belajar SDMK Pendidikan Dokter. Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Pendayagunaan secara khusus Residen di RS Kelas C dan D Pembinaan & Pengawasan Mutu SISTEM INFORMASI SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN (SISDMK)

Persiapan Program Pendidikan Sp. KKLP Dalam Rangka Penguatan Kompetensi Dokter di Layanan Primer

JENJANG KARIR DOKTER S 1 DOKTER S 2 S 3 Spesialis-1 Sekunder Spesifik Spesialis -2 MAGISTER DOKTOR Spesialis-1 Spesialis -2 Primer Generalis SPESIALIS: Akademik dan Profesi 46

Spesialis Kedokteran Keluarga Layanan Primer (Sp. KKLP) • Hasil Muktamar IDI 2015 di Medan • Membentuk Kolegium Ilmu Kedokteran Keluarga Profesi • • • Membentuk KIKKI Disetujui MKKI Disahkan KKI SKDS-KK SPDS-KK • Program Studi Sp. KKLP • Implementasi SKDS-KKLP dan SPDS-KKLP yang disusun oleh KIKKI dan disahkan KKI Institusi Pendidikan

Konsep Perumusan Standar Kompetensi Dokter Spesialis Kedokteran Keluarga (SKDS-KKLP) 1. Profil Spesialis Kedokteran Keluarga Layanan Primer (peran, tugas dan fungsi)

Dampak penyakit terhadap keluarga Dampak keluarga terhadap penyakit INDIVIDU & Dukungan keluarga KELUARGA Family Oriented Community Consideration LINGKUNGAN RUMAH PRAKTIK DK LINGKUNGAN KERJA LINGKUNGAN DI KOMUNITAS INDIVIDU Patient centere d evidence-based practice in primary care, patient safety

Pendekatan Siklus Kehidupan dalam Praktik Sp. KKLP Usia Sekolah Remaja Balita Bayi Pemeriksaan Kehamilan Persalinan, nifas & neonatal 1000 hari pertama Lansia

Persiapan pembukaan Prodi di Tingkat Universitas Akreditasi SDM Fasilitas Program studi Penyiapan proposal prodi Izin Visitasi dan operasional rekomendasi dari Usulan kemenristek pembukaan dikti prodi

SIMPULAN • Layanan primer yang berkualitas ditunjang oleh penguatan kompetensi dokter • Layanan komprehensif, kontinu, efektif dan efisien membutuhkan pelayanan kolaboratif interprofesi. • Rujukan berjenjang seharusnya diikuti dengan Rujuk Balik berjenjang. • Perlu mempersiapkan agenda penguatan kompetensi SDM di layanan primer

REFERENSI • Akmal Taher, Materi Pelatihan dosen home based DLP. Jakarta 2017 • Dr. dr. Isti Ilmiati Fujiati, MSc. CM-FM, MPd. Ked, Kolaraborasi Interprofesi di Layanan Primer. Jakarta, Raker-Kesnas 2019. • Sekretaris Badan PPSDM Kesehatan. Kebijakan Pengembangan Dan Pemberdayaan Tenaga Dokter. Pertemuan Koordinasi Lp/Ls Dokter Layanan Primer. Jakarta, 2017 • Kolegium Ilmu Kedokteran Keluarga Indonesia. Standar Kompetensi Spesialis Kedokteran Keluarga Layanan Primer, 2018

“Apa tanda Melayu jati, bekerja keras sepenuh hati Apa tanda Melayu jati, bekerja tidak nanti menanti” Tenas Effendy