Dr BNOUACHIR Pr IDRISSI PLAN INTRODUCTION RAPPEL ANATOMIQUE

Dr BNOUACHIR – Pr IDRISSI

PLAN � INTRODUCTION � RAPPEL ANATOMIQUE � MOYENS D’IMAGERIE ET RESULTATS NORMAUX ◦ ◦ ◦ Rx thorax Echographie doppler Angio scanner Angio IRM Artériographie � CONCLUSION

INTRODUCTION � L’aorte est le tronc d’origine de toutes les artères de l’organisme à travers ses branches collatérales. � Aorte thoracique+ abdominale � l’imagerie: ◦ Opacification vasculaire+/◦ Technique non invasives++++: angio IRM, angioscan, echodoppler � But de l’imagerie: diagnostique et thérapeutique ---> Radioanatomie normale de l’aorte+ ses branches

RAPPEL ANATOMIQUE

CONFIGURATION INTERNE La paroi vasculaire est composée de dedans en dehors de: Intima : endothélium, tissu très actif sur le plan métabolique, en interactions permanentes avec le sang. Média : la charpente musculo-élastique Adventice : tissu conjonctif dense , zone d’innervation et de vascularisation importante.

CONFIGURATION EXTERNE Les 6 segments de l’aorte: ◦ ◦ ◦ 0: orifice aortique + sinus Valsalva 1: aorte ascendante 2: aorte horizontale 3: aorte descendante 4: aorte abdominale sus rénale 5: aorte abdominale sous rénale

�Aorte thoracique: ◦ orifice aortique du VG ---> orifice aortique du diaphragme (D 12) ◦ 3 segments: �Aorte ascendante: -orifice aortique --->origine du TABC -médiastin ant �Aorte horizontale: -origine du TABC ---> subclav G (D 4): isthme -médiastin moyen �Aorte thoracique descendante: -sub clav G ---> orifice diaphragmatique -médiastin post

�Aorte abdominale: ◦ orifice diaphragmatique ---> la bifurcation Ao (L 4) ◦ En avant et à gauche du rachis

DIMENSIONS � AORTE ASCENDANTE: ◦ L= 6 -8 cm ◦ D= 25 -30 mm � AORTE HORIZONTALE: ◦ L= 7 -9 cm ◦ D= 30 ---> 20 mm � AORTE DESCENDANTE ◦ L= 25 cm ◦ D= 18 -20 mm � AORTE ABDOMINALE: ◦ L= 15 à 18 cm ◦ D=diminue progressivement de haut en bas: 15 à 18 mm au-dessus des artères rénales 12 ou 13 mm au niveau de la bifurcation. >35 mm : Anévrysme

RAPPORTS � Ao ascendante: ◦ Péricarde ◦ Droits: � VCS ◦ Gauches: � tronc AP, � plèvre médiastinale, poumon G ◦ Antérieurs: � auricule D, thymus, sternum ◦ Postérieurs: � bifurcation trachéale � bifurcation AP + branche D � lymphonoeuds inter trachéo bronchiques

RAPPORTS � Ao horizontale: ◦ Droits: VCS, trachée, récurrent G ◦ Gauches: plévre médiastinale, poumon G, vague G, lymph médias ant ◦ Supérieurs: TSA ◦ Inférieurs : AP dte, récurrent G, bronche G

RAPPORTS Ao th descendante: Postérieurs : rachis, artères intercostales, sympathique, veines hémi-azygos Antérieurs: pédicule plm G, vague G, œsophage Gauches: plèvre médiastinale, poumon G Droits: œsophage

RAPPORTS � Ao. abdominale: ◦ Postérieurs: �rachis, �lymph rétro-aortique ◦ Droits: �VCI, �lymph inter aortico cave ◦ Gauches: �psoas, �rein G, surrénale G �Veine génitale G, uretère G �lymph latéro aortiques G

RAPPORTS � Ao. abdominale: ◦ Antérieurs: ◦ Rétro-péritonéaux: � veine rénale G, � plexus solaire � lymph pré-aortiques ◦ Intra-péritonéaux: � petit omentum, ACE, � pancréas, duodénum, artère et veine spléniques � Racine mésentére

BRANCHES COLLATÉRALES �Ao. ascendante: ◦ Artère coronaires D et G ◦ Vascularisation du cœur ◦ Variations: �coronaire droite naissant du sinus gauche � Ao. Horizontale: ◦ Tronc Brachio-céphalique ◦ A. carotide commune gauche ◦ A. subclavière gauche ◦ Vascularisation: tête, cou, MS, paroi thoracique ◦ Variations: �Les artères subclavière carotide commune Dt peuvent avoir une origine séparée

BRANCHES COLLATÉRALES �Ao. Th descendante: ◦ Branches pariétales: -artères intercostales post et ant -artère Adamkiewicz (D 9 -L 2) ---> vascularisation quasi terminale du territoire spinale lombosacré (D 8 -coccyx)! -artère phrénique sup

BRANCHES COLLATÉRALES �Ao. Th descendante: ◦ Branches viscérales: -rameaux bronchiques D et G �Circulation bronchique du poumon �Suivent les bronches �Fonction nutritive -rameaux oesophagiens -rameaux médiastinaux postérieurs

BRANCHES COLLATÉRALES �Ao. abdominale: 3 groupes: ◦ branches viscérales: �Tronc cœliaque �Artère mésentérique supérieur �Artère mésentérique inférieur ◦ branches rétropéritonéales: �Artères surrénaliennes moyennes �Artères rénales �Artères gonadiques ◦ branches pariétales: �Artères phréniques inférieurs �Artères lombaires

BRANCHES COLLATÉRALES Branches digestives � Les branches coeliomésentériques peuvent avoir une origine commune, séparée de ces trois artères ou isolée d’une branche alors que les deux autres ont une origine commune Ø Tronc � cœliaque Origine: ◦ face ant de aorte au niveau D 12 - L 1 ◦ juste sous les artères phréniques inf � Trajet : ◦ court, oblique en bas / avant ◦ L: 10 et 30 mm / D: 5 à 8 mm. � Terminaison: ◦ trois branches terminales au bord supérieur du pancréas: artère hépatique, artère splénique, artère coronaire stomachique ◦ 25 %: le trépied de Rio Branco ◦ 50 %: TC bifurque en artère hépatique et artère splénique, alors que l’artère coronaire stomachique naît du TC lui-même ◦ 10 %: une 4ème branche: l’artère pancréatique dorsale ◦ 7 %: ses branches peuvent avoir de façon variable une origine commune avec l’artère mésentérique supérieure.

BRANCHES COLLATÉRALES Ø AMS: � Origine: face ant de aorte au niveau de L 1 � Trajet: descendant, à concavité post et dte � Calibre: 12 --->2 mm � longueur : 20 à 25 cm � deux segments: susmésentérique (fixe) et inframésentérique (mobile) � Vascularisation : intestin grêle, CA, 1/2 dte CT � Variation: ◦ 24 %: les artères hépatiques peuvent provenir de l’AMS ◦ 4 %: l’artère splénique a une origine commune avec l’AMS

BRANCHES COLLATÉRALES Ø AMI: � Origine: ◦ face antérieure de aorte, L 3 -L 4 ◦ 5 cm au-dessus de la bifurcation aortique. � L= 12 cm / D= 4 mm � Trajet: descendant en bas et à gauche jusqu’en S 3 � deux branches principales : ◦ artère colique supérieure gauche ◦ artère colique inférieure gauche � Une branche terminale: artère rectale supérieure

BRANCHES COLLATÉRALES Branches rétropéritonéales Ø Artères surrénaliennes moyennes: ◦ très grêles ◦ Naissance: � Face latérale de Aorte, entre D 12 et L 1 � au dessus des artères rénales Ø Artères rénales ◦ Les plus volumineuses( calibre: 7 mm) ◦ Naissance: � face latérale de aorte en regard du disque L 1 - L 2 � la gauche plus haute que la droite. ◦ Trajet: � à droite: oblique vers le bas, rétrocave � à gauche: horizontal ◦ Terminaison: deux branches: � Prépyélique: antérieure et inférieure � rétropyélique: postérieure et supérieure. ◦ Variations très nombreuses (nombre, origine, terminaison)

BRANCHES COLLATÉRALES Ø Artères gonadiques Artères spermatiques / ovariennes � Grêles � Naissance: � ◦ � la face antérieure de l’aorte, à hauteur de L 2, en dessous des artères rénales Trajet: ◦ descendant et externe vers le canal inguinal (H) /la symphyse pubienne(F) ◦ large courbe à concavité interne. ◦ Précave à droite � Terminaison: ◦ La spermatique s’anastomose avec la honteuse interne ◦ L’ovarienne s’anastomose avec les utérines � Variations: ◦ Les artères testiculaires: � peuvent naître des artères rénales (17 %) � Trajet rétrocave (20 %) ◦ Les artères ovariennes: participation variable à la vascularisation utérine, tubaire et ovarienne

BRANCHES COLLATÉRALES Branches pariétales: Ø Artères phréniques inférieures ◦ Deux ◦ Naissance: � face ant de aorte à hauteur de D 12 � tronc commun ou directement du tronc coeliaque ◦ Trajet: ascendant à concavité inféro externe. ◦ Terminaison: � deux ou trois branches qui soulignent les coupoles � artère surrénalienne supérieure. Ø Artères lombaires ◦ 4 paires, de disposition symétrique ◦ Naissance: � face postérieure de aorte � à hauteur des 4 premières vertèbres lombaires. ◦ Trajet: longeant latéralement le corps vertébral ◦ Terminaison: deux branches: � La branche antérieure � La branche dorsospinale: donne des branches artérielles spinales ◦ L’artère d’Adamkiewicz peut naître d’une artère lombaire

BIFURCATION AORTO-ILIAQUE En regard du disque L 4 -L 5 � Deux artères iliaques primitives � ◦ se dirigent vers les ailerons sacrés ◦ se bifurquent en artères iliaques interne et externe à un niveau variable. ◦ D=10 mm/ L=6 cm � Artère sacrée moyenne: ◦ ◦ Au sommet de bifurcation Prolonge verticalement la direction de l’aorte vers le coccyx calibre fin (2 mm) Peut donner la cinquième paire d’artère lombaires

Artères iliaques externes � Vascularisation: MI, partie paroi abd ant � Bifurcation Ao -->ligne innominée -->têtes fémorales � D=9 mm/ L=10 cm � Trajet: prolonge l’artère iliaque primitive � Terminaison: derrière l’arcade crurale: la fémorale commune. � Deux collatérales: ◦ épigastrique inférieure ◦ circonflexe iliaque profonde.

Artères iliaques internes (hypogastriques) vascularisation pariétale et viscérale du pelvis � D= 8 mm/ L= 5 cm � Trajet: presque vertical, en avant de l’aile sacré, en dds du psoas, en arrière de iliaque ext. � � Terminaison: ◦ le tronc postérieur: � à destinée pariétale � trois collatérales: iliolombaire, deux art sacrées latéral � br terminale : artère fessière ◦ le tronc antérieur: � 4 collatérales : 3 à destinée viscérale/ une à destinée pariétale. � 2 br terminales: à destinée pariétale: artère ischiatique et artère honteuse interne.

TECHNIQUES D’EXPLORATION

Rx THORAX � � Examen de première intention pour l’étude de aorte thoracique Différentes incidences: ◦ Face: � bouton aortique � le bord gauche de l’aorte descendante ◦ Profil: � la partie distale de l’aorte transverse � la partie initiale de l’aorte descendante ◦ Oblique antérieure gauche: la crosse aortique+++

ÉCHO-DOPPLER Technique: � Aorte thoracique: thoracique ETT/ ETO couplée au doppler � Aorte abdominale+++ ◦ Sonde sectorielle de 3à 5 MHz ◦ Patient en DD, à jeun ◦ Différentes voies d’abord: �Antérieure: coupes longitudinales et transversales �Latérale gauche: vue frontale de aorte �Latérale droite: rapports avec VCI ◦ Incidence du fx US/ vaisseau < 60°

ÉCHO-DOPPLER ◦ Etude Doppler: �Repérage en mode bidimensionnel �Repérage en doppler couleur �Etude des spectres artériels Avantages: ex non invasif, accessible, peu couteux Limites: ◦ Météorisme (Ao sous rénale), obésité, cicatrice, opérateurdépendant ◦ ETO: « zone aveugle »

ÉCHO-DOPPLER Echo endovasculaire: ◦ technique en développement ◦ introduction d’un cathéter porteur d’un transducteur ultrasonore. ◦ Analyse en haute résolution et en temps réel des parois vasculaires ◦ Meilleure étude des différentes couches de la paroi et des organes de voisinage ◦ Artères coronaires+++ ◦ Gestes interventionnels+++ (angioplastie, prothèse endovasculaire) artère coronaire normale avec aspect classique en trois couches et thrombus accolé à l'intima de structure faiblement échogène et aux contours irréguliers.

ÉCHO-DOPPLER Résultats normaux: � Aorte thoracique: � ETO permet une analyse fiable de: � la valve aortique � Paroi: fine <1 mm, régulière, non calcifiée � lumière: diamètre, echostructure

ÉCHO-DOPPLER Aorte abdominale �Etude morphologique: ◦ Image anéchogène homogéne, pulsatile ◦ Diamètre: décroît de D 12 à L 4(15 à 20 mm) et <30 mm. ◦ Paroi fine échogène, sans cône d’ombre postérieur et bien circulaire ◦ Profonde au niveau de l’orifice diaphragmatique et devient plus superficielle à la bifurcation (ombilic) ◦ Branches digestives: coupes transversale et sagittale ◦ Branches rénales : coupe transversale

ÉCHO-DOPPLER �Étude fonctionnel: ◦ Doppler couleur: �Remplissage discontinu de la lumière aortique et de ses branches, rythmé par le passage de l’ondée systolique. �Écoulement laminaire: coloration homogène sans signe de turbulences. ◦ Doppler pulsé: �tracé assez ample �Ao sus-rénale: une composante diastolique continue positive �Ao sous-rénale: onde de reflux diastolique, pulsatilité croît.

ÉCHO-DOPPLER �Branches digestives - Tronc cœliaque: ◦ la branche la plus haute sur les coupes sagittales. ◦ En coupes transversales, on visualise bien ses deux branches terminales: �artère splénique qui se dirige vers le hile splénique, �artère hépatique qui se dirige vers le hile hépatique, en situation préportale. ◦ Doppler pulsé: tracé biphasique à basse résistance

ÉCHO-DOPPLER - AMS: �Coupe sagittale: 10 mm sous le TC �Trajet vertical précroisant la veine rénale G puis le crochet pancréatique, pour se placer à gauche de la VMS. �Doppler pulsé: ◦ flux systolique continu croissant en période postprandiale ◦ IR= 0, 70

ÉCHO-DOPPLER - Artères rénales: � Exploration difficile � L’artère rénale D mieux visualisée que la G, sur des coupes transversales obliques en haut et en dedans � Doppler pulsé: ◦ pic systolique aigu ◦ forte composante diastolique ◦ IR= 0, 60.

ÉCHO-DOPPLER �Bifurcation aorto-iliaque ◦ Sonde au niveau de l’ombilic, incliné en bas /dehors ◦ Les iliaques externes sont retrouvées au-dessus des arcades crurales ◦ Les iliaques internes: étude plus difficile: �manoeuvres de compression de l’artère fémorale commune homolatérale -->légère augmentation du flux iliaque interne/ diminution des flux iliaques externes et primitifs.

ANGIO SCANNER Technique: ◦ ◦ Thoraco-abdominal Apnée Coupes sans injection de PDC de 3 à 5 mm Acquisition hélicoïdale injectée en temps artériel ◦ Coupes millimétriques: ◦ ◦ ◦ � 1, 2 mm/0, 6 mm (multibarettes) � 3 mm/2 mm (monobarettes) Quantité PDC: 100 à 140 ml Concentration en iode: 280 et 320 mg/ml Débit de la seringue automatique: 3 -5 ml/s Couplage injection-acquisition ( Ao ascend) Reconstructions : MPR, 3 D(MIP, VRT)

ANGIO SCANNER Avantages: ◦ Fiabilité: bonne résolution spatiale et en contraste ◦ Coût peu élevé ◦ Disponibilité ◦ Acquisition rapide, reproductible et facile Limites: ◦ Nécessité d’utiliser un PCI ◦ Irradiation négligeable ◦ Pas d’information hémodynamique

ANGIO SCANNER Résultats normaux: Ao. Thoracique: � Diamètre � Lumière vasculaire � Paroi: ◦ ◦ ◦ Épaississement pariétal (athéromateux, . . ) calcifications hématome pariétal ulcère pariétal épaississement inflammatoire péri-aortique � Atmosphère péri- vasculaire (épanchement, tumeurs…) � Branches collatérales: ◦ artères coronaires ◦ TSA ◦ artères viscérales

ANGIO SCANNER Ao. Abdominale: � Visible sur le bord antéro-gauche du rachis � Diamètre: décroît progressivement du haut vers le bas: 20 -30 mm. � forme arrondie/ paroi difficilement différenciable du sang circulant quand elle n’est pas calcifiée � Densité: ◦ -C: 40 UH ◦ +C bolus: 100 à 200 UH � Aorte sinueuse: pseudo élargissement du calibre de l’aorte abdominale (volume partiel) � Ses branches viscérales++ � Rapports++: ◦ les piliers du diaphragme ◦ la veine azygos (à droite) ◦ canal thoracique (en arrière)

ANGIO SCANNER Branches collatérales et terminales : � Tronc coeliaque+ br division: ◦ Bien visibles en coupes transversales (trajet vertical) � AMS: ◦ à gauche de la VMS, qui est légèrement plus large qu’elle ◦ elle précroise la VRG, le petit pancréas de Winslow, puis DIII. � AMI � Bifurcation aortique

IRM / ARM+++ Technique: ◦ ◦ Antenne thoracique/corps gating cardiaque Plans: axial, sagittal, coronal Séquences morphologiques: ES ou EG pondérées en T 1 et T 2 ◦ Séquence angiographique: �séquence en EG à forte pondération T 1, avec des coupes millimétriques et jointives. �plan sagittal oblique pour analyser l’aorte thoracique et abdominale �injection de 20 m. L de gadolinium à un débit de 2 m. L/s avec un rinçage pulsé par 20 ml de sérum physiologique. �Reconstructions 3 D

IRM / ARM Avantages: ◦ Technique non irradiante, peu invasive ◦ Information hémodynamique Limites: ◦ ◦ Accessibilité – coût – contre-indications Artefacts de flux Résolution spatiale moyenne Pas de visualisation des calcifications et de l’environnement vasculaire

IRM / ARM Résultats normaux: �plan axial: la paroi aortique, tissus environnants �plans frontal et sagittal: situer une pathologie aortique par rapport aux branches collatérales et à la bifurcation aortique. �ARM: Cartographie artérielle +++: ◦ explorer l’arbre vasculaire aortique selon différentes incidences, avec possibilité d’incliner les vaisseaux dans tous les plans pour dégager les pédicules vasculaires.

ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE Ex invasif ! But thérapeutique++++ Technique: �Mesures de précaution: ◦ Éliminer les CI: IR, diabète ◦ Arrêter la metformine et les anticoagulants oraux 48 h avt ◦ Arrêter antiagrégants plaquettaires 10 j avt ◦ ATCD allergie: traitement antiallergique 24 h avt

ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE Technique: Cathétérisme rétrograde de l’aorte: ◦ le Seldinger fémoral: ponction de l’artère fémorale commune au scarpa, à deux travers de doigt sous l’arcade crurale. ◦ le Seldinger huméral ◦ Seldinger axillaire � PDC: quantité totale =40 à 60 ml/ débit=20 m. L/s. � Séries: � ◦ 10 clichés pendant les 5 premières secondes, puis 5 clichés pour les 5 secondes suivantes. ◦ deux séries orthogonales de face et de profil ◦ +/- clichés en léger oblique (20 à 30°) pour dégager les ostiums des artères rénales: OAD, OAG ◦ La cadence des images : >3 images/seconde

ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE � En fin d’examen: ◦ comprimer l’artère pdt 10 min ◦ mobiliser ensuite le membre pour vérifier l’hémostase ◦ contrôler les pouls en aval. Cathétérisme sélectif � des branches de l’aorte thoraco abdominale: � ◦ TSA ◦ Troncs digestifs (coeliaque et mésentérique) ◦ Artères rénales ◦ Artères hypogastriques � Indications: ◦ Le bilan d’une ischémie ◦ Le bilan d’une pathologie hémorragique, tumorale ou traumatique d’un territoire vasculaire ◦ Le premier temps d’un geste endovasculaire ◦ La cartographie vasculaire avant ttt endovasculaire

ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE Résultats: �une cartographie artérielle précise des branches viscérales digestives et rénales de l’aorte abdominale (indispensable avant tout geste chirurgical)

ANGIOGRAPHIE NUMÉRISÉE technique de renforcement du contraste par traitement numérisé de l’image angiographique � Voie artérielle: � ◦ étude de la vascularisation distale des branches de l’aorte ◦ Cathétérisme sélectif � Voie veineuse: ◦ injection dans une grosse VVP ou VVC, d’un mélange de 40 m. L de PDC avec un volume équivalent de SS à un débit de 20 m. L/s. ◦ opacification satisfaisante de la lumière aortique et des troncs proximaux de ses branches viscérales. � Avantages: ◦ quantités de contraste faible ◦ Calibre réduit du cathéter � Limite: ◦ Invasif ! ◦ immobilité parfaite du patient pendant la séquence

CONCLUSION � Echodoppler: ex 1ère intension � Angiographie: radiologie interventionnelle � Angioscanner: ◦ Méthode non invasif, accessible et complémentaire de l’échodoppler � Angio IRM+++: ◦ Méthode non invasive qui permet une étude globale et précise, mmorphologique et fonctionnel, de l’aorte et de ses branches.

Références � F Boudghene, M Tassart, JM Faintuch, JM Bigot. Anatomie radiologique de l’aorte abdominale; EMC 2000, 32 -210 -C-50 � Thony F, Ferretti G, Sengel C et Coulomb M. Imagerie de l’aorte abdominale. EMC, Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32 -210 -C-60, 2001, 18 p. � A Jacquier, V Chabbert, V Vidal, P Otal, JY Gaubert, F Joffre, H Rousseau et JM Bartoli. Comment, quand et pourquoi réaliser une imagerie de l’aorte thoracique chez l’adulte. J Radiol 2004; 85: 854869 � Y. Bernard. L’apport de l’échocardiographie transoesophagienne au diagnostic des lésions emboligènes de l’aorte thoracique. J. Neuroradiol. , 2005, 32, 266 -272 � L. El Hajj, G. Canevet, R. Achou, C. Dabbeche, P. Tall, V. Chabbert, P. Otal, H. Rousseau, F. Joffre. Imagerie vasculaire. EMC 2006; 191140