Dr Bambang Tutuko Sp An KIC PENDIDIKAN Dokter
Dr Bambang Tutuko Sp. An KIC • PENDIDIKAN: • Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif , FKUI 1989 • Konsultan Intensive Care , FKUI 1996 • ORGANISASI DAN PEKERJAAN: • Dokter POLRI 1981 - 2001 • Ketua Komite Medis RS Premier Bintaro , 2009 - sekarang • Past President PERDATIN , 2007 - 2009 dan 2010 - 2013 • Anggota Majelis Pengembangan Pelayanan Keprofesian PB IDI , 2009 - 2012 , 2012 - 2015 , 2015 - 2018 • Anggota BP 2 KB PB IDI 2009 - 2012, 2012 - 2015 • Anggota Kompartemen Pengendalian Infeksi Rumah Sakit PERSI , 2012 - 2015 • Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI , 2012 - 2015 , 2015 - 2018 • Member of Safety and Quality of Patient Committee, World Federation of Societies of Anaesthesiologists , 2012 - 2016 • Past Chair of Confederation of ASEAN Society of Anesthesiologists , 2013 - 2015
ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis Laporan Insiden
Herkutanto GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan RI, 2012 - 2015 Ketua Konsil Kedokteran, Konsil Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019 Ketua Tim Penanganan Kasus Sentinel BUPIVACAINE: ■ ■ ■ ❑ ❑ 2015 : RS. Siloam 2016 : 12 Rumah Sakit Seluruh Indonesia Pendidikan dibidang Kedokteran ■ ■ Doktor (S 3), Dokter, Spesialis Forensik - Universitas Indonesia Grad. Dip. Forens. Med. - Monash University, Australia Pendidikan dibidang Hukum ■ ■ Sarjana Hukum (SH) Universitas Indonesia, Fakultas Hukum Master of Laws (LL. M) La Trobe University, Australia School of Law
LATAR BELAKANG ■ ■ ■ Apakah RCA diwajibkan. . . ? Bagaimana peran RCA dalam keselamatan pasien dan manfaatnya bagi rumah sakit? Bagaimanakah RCA yang benar menurut KARS. . ?
INSTRUMEN AKREDITASI VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP. 6. 1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan Definisi operasional sentinel 2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 3. Kejadianalisis bila terjadi 4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA luwi 1 sept 2014 Luwiharsih, 2016 6
SISTIMATIKA PAPARAN ■ BAGIAN I: JUSTIFIKASI MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN DAN ROOT CAUSE ANALYSIS ■ BAGIAN II: TAHAPAN TEKNIS ROOT CAUSE ANALYSIS 1. INISIASI DAN RUMUSAN MASALAH 2. TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL 3. TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP 4. TETAPKAN AKAR MASALAH 5. TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 6. UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 7. UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
MANAJEMEN RISIKO UNTUK KESELAMATAN PASIEN DAN ROOT CAUSE ANALYSIS
TUJUAN BAGIAN I (JUSTIFIKASI) ■ ■ ■ menjawab mengapa berpikir kritis dengan mencari akar penyebab, menjadi penting dalam manajemen risiko mengarahkan, bahwa “Budaya Keselamatan” adalah yang menjadi fokus utama, bukan sekedar faktor 2 teknis mengarahkan, bahwa sasaran utama ditujukan pada Perbaikan Sistem, bukan mencari tersangka meletakkan posisi RCA dalam kerangka pikir besar upaya keselamatan pasien RCA adalah instrumen yang harus dimiliki oleh sebuah rumah sakit yang baik
HERKUTANTO 11
“ALUR MANAJEMEN RISIKO” Identifikasi risiko Grading risiko Incident / Accident / Screening 48 jam Investigasi & Analisis risiko or Evaluasi risiko Kelola risiko Tidak Ya Eliminasi risiko Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko Hindari risiko Transfer DECISION ? risiko
URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN RCA Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Bahan dan Cara Laporan Insiden, Risk Grading Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt Rumuskan Masalah Laporan Insiden Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis LAPORAN HASIL RCA
SUBSTANSI LAPORAN RCA Uraian tentang 5 Upaya Penanggulangan Risiko 4 Risiko - Akar Masalah Didapat dengan teknik Hazard – Barier – Target Analysis Diagram Analisis Kausal 3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan 2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing 1 Rumusan Masalah Incident Report
What Is Root Cause Analysis? • root cause analysis: a process for identifying the basic or causal factor(s)underlying variation in performance, including the occurrence or possible occurrence of a sentinel event. • sentinel event: unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury or the risk thereof.
What Is Root Cause Analysis? • analisis akar penyebab: suatu proses identifikasi faktor dasar atau faktor penyebab yg mendasari suatu variasi dalam unjuk kerja / hasil, termasuk kekerapan atau kemungkinan terjadinya suatu kejadian sentinel. • kejadian sentinel: suatu peristiwa yg tidak terduga yg menyangkut kematian, atau cedera fisik atau cedera psikologis yg serius, atau risiko dari padanya.
■ ■ Definition ❑ An unexpected occurrence resulting in death or serious physical or psychological injuries, or the risk there off “Sentinel “ ❑ One who watches or guards ❑ An event is sentinel because it involves an unexpected variation in a process or an outcome and demands notice. ❑ Organizations must watch their care processes and guard against such an event Result from errors (commission & omission) PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2005
Purpose Untuk apa RCA ? ■ PROBLEM SOLVING …. . !!t be T O N i f to u o nd o h tw s u m e m bla
KAPAN MEMULAI RCA ? • Bila setelah dilakukan risk grading, suatu laporan Insiden termasuk dalam kriteria SENTINEL EVENT – Didasarkan pada laporan insiden – Didasarkan pada Risk Matrix Grading • Lalu bagaimana dengan kasus 2 non-sentinel? – Dilakukan analisis sederhana dengan cepat, tetapi tetap memenuhi kaidah 2 RCA
Penentuan Sentinel: Risk Grading Matrix Potential Concequences Frekuensi/ Likelihood Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Catastropic 5 Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5 Moderate High Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4 Moderate High Extreme Mungkin terjadi (1 -2 thn/x) 3 Low Moderate High Extreme Jarang terjadi (2 -5 thn/x) 2 Low Moderate High Extreme Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1 Low Moderate High Extreme Dapat teratasi dengan perbaikan prosedur Manajer tingkat harus menilai konsekuensi perihal biaya untuk mengendalikan risiko tersebut Review terinci dan & tindakan segera harus diambil oleh manajer senior Review terinci dan & tindakan segera perlu dilakukan pada tingkat Direksi
PROBABILITY x SEVERITY RISK = BARIER
TAHAPAN TEKNIS ROOT CAUSE ANALYSIS
21 STEPS of RCA 1: Organize a Team 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved —The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Joint Commission International, Root Cause Analysis in Health Care: Their Tools and. Interrelationships Techniques, 4 th Edition, Illinois, 2010 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 13: Formulate Improvement Actions 14: Evaluate Proposed Improvement Actions 15: Design Improvements 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 17: Implement the Improvement Plan 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results
21 LANGKAH JCI Edisi 4 1: Organize a Team 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 13: Formulate Improvement Actions 14: Evaluate Proposed Improvement Actions 15: Design Improvements 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 17: Implement the Improvement Plan 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL 3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP 4 TETAPKAN AKAR MASALAH 5 TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 6 UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 7 UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO Tetap menggunakan rincian komponen JCI yang sama
21 LANGKAH JCI Edisi 4 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 13: Formulate Improvement Actions 14: Evaluate Proposed Improvement Actions 15: Design Improvements 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 17: Implement the Improvement Plan 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL 3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP 4 TETAPKAN AKAR MASALAH 5 TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 6 UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 7 UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO Materi Yang dilatihkan 1: Organize a Team 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4
SUBSTANSI LAPORAN RCA Uraian tentang 5 Upaya Penanggulangan Risiko 4 Risiko - Akar Masalah Didapat dengan teknik Hazard – Barier – Target Analysis Diagram Analisis Kausal 3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan 2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing 1 Rumusan Masalah Incident Report
1 INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 1: Organize a Team 2: Define the Problem UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
• Tersusunnya Tim RCA • Terrumuskannya masalah sesuai laporan insiden • Pemahaman awal atas masalah untuk persiapan pencarian fakta dilapangan Langkah 1
• • Telah memahami teknik RCA Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang Ekspert / ahli. . Dapat diminta bantuannya kemudian Langkah 1
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN 2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI 3. APA YANG TERJADI …. ? 4. BILAMANA …. . ? Langkah 1
PERUMUSAN MASALAH yang LENGKAP • definisikan / rumuskan masalah dan significancy dalam 1 - 2 kalimat. • rumuskan masalah menggunakan 4 W 1 H tanpa WHY: WHO - WHAT - WHERE - WHEN dan HOW • sekaligus SIGNIFICANCYnya • jangan ASUMSI ataupun BLAMING - karena itu jangan gunakan WHY
4. SIGNIFICANCE ✓ nilai relative dari dampak yang menimpa organisasi ✓ jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah ✓ Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar pada organisasi / RS. Langkah 1
1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera 2. Kebutuhan untuk mem”blame” 3. Mitos keliru tentang “akar masalah” 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan realitas yang seragam Cont…. . Langkah 1
• Pengumpulan Data – Fokus pada upaya pengumpulan data – Mengkaji Rumusan Masalah – Kumpulkan data sepanjang hal 2 terkait dengan apa yang tengah dicari (sesuai rumusan masalah) • Tiga Jenis Informasi Utama 1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak langsung 2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera 3. Dokumentasikan bukti 2 Langkah 1
2 INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
• Memperoleh fakta 2 dilapangan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen • Memperoleh peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta 2 dilapangan Langkah 2
TEMPORO SPATIAL PROPERTIES • Unsur waktu • Unsur tempat Langkah 2
• Proses Identifikasi Pasien • Ketersediaan Informasi • Jenjeang para Staf RS • Orientasi dan pelatihan staf • Kecukupan dukungan teknologi • Penilaian Kemampuan / Pelatihan • Pengelolaan / pemeliharaan peralatan • Supervisi Staf • Lingkungan Fisik • Komunikasi antrar staf • Pengendalian Farmasi: penyimpanan & akses • Pelabelan Obat 2 pasien Langkah 2
STRATEGY OF PROBING ■ WHAT What else What if … ■ WHY Why not What if … ■ WHEN Why that time Who can proof ■ WHO ■ HOW Langkah 2 Why him How could he …. How much How long
• Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui laporan kronologis kejadian (storytelling) • laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan – Manusia (who) – Benda (what) – Kerangka waktu linier (when) – Tempat (where) • Contoh: Incident report Langkah 2
• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian adalah suatu – “urutan kejadian” – dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau – Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan belum tentu benar • Dapat mengarahkan pembaca laporan pada suatu konsekensi tertentu (dengan statement 2 yang tersirat) Langkah 2
Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan hubungan sebab-akibat Laporan Kronologis Sebab - Akibat Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (critical event) Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti percabangan sebab akibat Rawan kesalahan berpikir: Mengikuti logika yang sehat kejadian masa lampau adalah dan bebas dari penyebab kejadian kini kesalahanberpikir
Incident KTD Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek: Contoh: 1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien 2. Monitor tidak berfungsi Langkah 2
3 INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes 8: Design and Implement Immediate Changes UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis (critical event) Langkah 3
PRIMARY EFFECT Langkah 3
• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya • Penting untuk menentukan arah investigasi • Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) • Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “ • Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE Langkah 3
• Dalam setting RCA: – PE disebut sebagai “Critical Event” – Lambang: CRITICAL EVENT • Dalam setting klinis: – PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM) Langkah 3
PRIMARY EFFECT ✓adalah akibat dari konsekwensi ✓merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect ) ✓primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa ✓dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti, lengan patah, sistem gagal ) Cont…. . Langkah 1
PRIMARY EFFECT 1. Terikat dalam suatu TEMPORO-SPATIAL properties: WHEN ✓merupakan waktu relatif dari primary effect ✓dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh ) WHERE ✓lokasi relatif dari primary effect ✓dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis ) Cont… Langkah 1
KENYATAANNYA PERBEDAAN GAP SEHARUSNYA Langkah 3 Incident KTD PE
• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) • Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ? ) • Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal. • Analisis komparatif • Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event • Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
4 INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
• Memperoleh akar penyebab timbulnya masalah Langkah 4
AKSI AKIBAT KONDISI Langkah 4
UJUNG PAHAT YANG MANA YANG HARUS DISALAHKAN ? Langkah 4
• Hubungan sebab akibat fundamental : a. Primary effect b. Aksi : – penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes ) – suatu gerakan atau sesuatu yang aktif c. Kondisi : – penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan – sesuatu dalam keadaan pasif Langkah 4
• Aksi : ➢penyebab yang mudah dilihat karena adanya “gerakan” • Kondisi : ➢penyebab yang diluar pengetahuan kita ✓dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat ( lihat gambar ) • Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak sesuai dengan realita • Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh karena harus sesuai dengan interest investigator Langkah 4
1. Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap Primary effect 2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori Aksi dan Kondisi 3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata 2 “disebabkan oleh” 4. Dukung setiap penyebab dengan bukti 2 (evidences)
bukti 2 Penyebab yang bersifat AKSI Waktu & tempat Disebabkan oleh Penyebab yang bersifat KONDISI bukti 2 PRIMARY EFFECT Waktu & tempat
Penyebab Ganda Korek api Dipantik KASUR TERBAKAR Disebab kan oleh Sumber Letikan Api Bahan Mudah Terbakar Oksigen Di Udara Langkah 4 AKSI KONDISI
5 why Root Cause Analysis Langkah 4
RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS Sebab / Akibat PRIMARY EFFECT Disebab kan oleh Sebab / Akibat Langkah 4 Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Disebab Akibat kan oleh
Langkah 4
Langkah 4
What could happen? Contributory Factors to Suicide Langkah 4 67
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya – Hubungan kausal tidak linier – Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi • Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor 2 yang perlu dipikirkan Langkah 4
5 INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 13: Formulate Improvement Actions 14: Evaluate Proposed Improvement Actions UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
• Memperoleh upaya 2 untuk mencegah agar masalah tidak terjadi Langkah 5
Langkah 5
Hazard, Barrier, Target Analysis Langkah 5 Hazard Barrier Target Dog High Fence Child
BARRIER • Barrier: penghalang agar adverse event tidak terjadi • Instrumen untuk mengidentifikasi barier keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak diharapkan Langkah 5
ANALISIS PENGHALANG/ • • Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi : 1. 2. 3. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden Mengapa penghalang gagal ? Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ? Ada 4 tipe penghalang: 1. Penghalang Fisik 2. Penghalang Natural 3. Penghalang Tindakan manusia 4. Penghalang Administrasi Langkah 5
KAPAN DIGUNAKAN BARRIER ANALYSIS • STAND ALONE • SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA – Akar penyebab = HAZARD • SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6) – Skala 1: paling tidak efektif – Skala 6: paling efektif Langkah 5
IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN DIPASANG Hazard Dog Langkah 5 Barrier 1. … 2. … 3. … Target Child
ACCIDENT RD TA HA ZA R G ET BARRIER Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil Langkah 5
Hazard Barrier Dog 1. … 2. … 3. … ROOT CAUSE Langkah 5 USULAN UPAYA PENCEGAHAN Target Child CRITICAL EVENT PRIMARY EFFECT LAPORAN RCA PADA DIREKSI
KASUS PERUMUSAN MASALAH Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi Barrier Hazard Dog ROOT CAUSE 1. 2. 3. … … … USULAN UPAYA PENCEGAHAN LAPORAN RCA PADA DIREKSI Target Child CRITICAL EVENT PRIMARY EFFECT
APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK TIDAK DIGIGIT ANJING Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE) Target: Anak Kecil No. BARRIER (penghalang agar risiko tidak terjadi) RATING (1 -6) 1 Anjing diikat 2 Anjing di berangus 1 3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2 4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3 5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1 Langkah 5 2 -3 Rating: angka 1 – Paling tidak efektif angka 6 – Paling efektif
Full hazard analysis Proactive Controls Threat Hazard Threat Reactive Controls Barrier Recovery Measures People Barrier Recovery Measures Asset Damage Barrier Escalation controls Top Event (Incident) Recovery Measures Environment Recovery Measures Reputation
SUBSTANSI LAPORAN RCA Uraian tentang 5 Upaya Penanggulangan Risiko 4 Risiko - Akar Masalah Didapat dengan teknik Hazard – Barier – Target Analysis Diagram Analisis Kausal 3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan 2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing 1 Rumusan Masalah Incident Report
6 INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 15: Design Improvements 16: Ensure Acceptability of the Action Plan UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
• Memilih upaya yang paling tepat dan mampu laksana untuk menanggulangi risiko
• RCA wajib dilakukan rumah sakit dan merupakan bagian dari Reporting and Learning System • Hasil akhir kegiatan adalah Laporan RCA kepada Direksi RS dengan komponen tertentu • Penyusunan diagram kausalitas BUKAN linier, tetapi mengikuti logika sehat
7 INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH 17: Implement the Improvement Plan 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
• Penerapan hasil uji coba lapangan • Monitor dan evaluasi
Terima Kasih HERKUTANTO 89
- Slides: 89