Dr Alejandro Pasco Pea Universidad Libre Seccional Barranquilla

Dr. Alejandro Pasco Peña Universidad Libre Seccional Barranquilla

CONCEPTO DE HERNIA • Protrusión de cualquier estructura anatómica por un orificio anatómico o adquirido, o un debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.

DEFINICÍON DE HERNIA ABDOMINAL • Protrusión ocasional o permanente, de una víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.

Componentes de una Hernia • 2 componentes básicos: • Continente: saco herniario • Contenido: estructuras anatómicas – Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).

LOCALIZAIÓN CONDICIÓN CLASIFICACIÓN CONTENIDO ETIOLOGIA

LOCALIZACIÓN • • H. inguinal. H. crural. H. umbilical. H. epigástrica. H. Spiegel. H. Lumbar ETC. .

CONDICIÓN espontánea Reducibles Irreducibles manual Crónicas Deslizadas Agudas encarceladas Estranguladas

CONTENIDO • • • Intestino Delgado Intestino Grueso Vejiga Apéndice Divertículo de Meckel (Littre) ETC

ETIOLOGIA • Congénitas: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. • Adquiridas. • Recidivantes: posquirúrgico, eventración • Traumática.

ANATOMIA REGIÓN INGUINAL • Piel • Tej. Celular subcutáneo: camp. y ecarp. • Aponeurosis oblicuo mayor • Musculo oblicuo menor y transverso • fascia tranversalis • Grasa preperitoneal • peritoneo

CONDUCTO INGUINAL • Cilindro achatado • de aproximadamente 4 centímetros en longitud y está situado 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal. • Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor, Anillo inguinal profundo: fascia transversalis • contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero • El canal cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefálico a caudal.

PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL • Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor. • Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamentos reflejos de la zona. • Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. • Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

HERNIA INGUINAL

ETIOLOGIA Y PATOGENIA • A) Factores Predisponentes 1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. 2. Edad: • Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos. • Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño

ETIOLOGIA Y PATOGENIA • 3. Sexo: • Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular. • Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.

• 4. Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma preherniario, dando como consecuencia: • Infiltración grasa del músculo transverso, • Deterioro musculoaponeurótico especialmente en las directas, • Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.

B) Factores Desencadenantes • Aumento de la presión intraabdominal como principal factor. Otros: • Estreñimiento. • estrechez uretral en la mujer. • síndrome prostático en el hombre. • bronquitis crónica. • enfisema pulmonar. • Asma. • levantadores de pesas.

CAUSAS CONGÉNITAS: • Falta de obliteración del proceso vaginal • deformidades pélvicas • Atrofia de la vejiga • Patologías del colágeno ADQUIRIDAS: • Tensiones y esfuerzos durante la vida: • Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados. • Trauma.

DIAGNOSTICO • CLÍNICO: • Abombamiento en la región inguinal • Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento, • Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal • Parestesia: compromiso de los nervios por compresión

Examen físico abdominal • Paciente de pie: • Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto • Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento. • Palpación: Maniobra de Landivar.

Diagnóstico diferencial • • • Hernia Femoral Adenitis Inguinal Testículos Ectópicos Lipoma Varicocele Hematoma Absceso del Psoas Adenitis Femoral Hidrocele • • • Linfoma Tuberculosis Neoplasia Metastasica Epididimitis Torsión Testicular Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral • Quiste Sebáceo • Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES • Clasificación: Corbellini(1905). üIntrainguinales (indirectas). v. Punta de hernia. v. Hernia funicular. v. Hernia inguinoescrotal o inguinolabial. üRetroinguinal (directas). v. Saculares. v. Lipomatosas. v. Viscerales. üMixtas.

Clasificación de Casten (1967) • Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto. (lactantes y niños) • Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño, distorsionado. • Estadio III: hernias directas y femorales

Clasificación de Mc Vay (1970) • Estadio 1: hernia indirecta pequeña (ligadura alta del saco y recontracción del anillo interno • Estadio 2: hernia inguinal mediana • Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño • Estadio 4: hernias femorales o crurales • Estadio 2, 3 y 4 herniorrafia al ligamento de cooper

Clasificación de Gilbert (1989) • Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6 x 11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio • Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4 cm con capacidad aún de sostener la protesis

• Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos. • Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso. • Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

Clasificación de Nyhus (1991) • Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal, (ej. hernia pediátrica) • Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazados • Tipo III: Defecto de la pared posterior • A. Hernia inguinal directa • B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado, medialmente agrandado o destruyendo la fascia transversalis del triángulo de Hesselbach (ej. , escrotal masiva, deslizante, o la hernia en pantalón). • C. Hernia Femoral • Tipo IV: Hernia Recurrente • A. Directa • B. Indirecta • C. Femoral • D. Combinada

Clasificación de Bendavid (1993) • Tipo 1 o antero-lateral (indirecta): estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo. estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto estadio 3: llega al escroto

• Tipo 2: antero- medial (directa): Estadio 1: hernia ubicada en los limites del canal inguinal sin sobrepasarlos. Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto. Estadio 3: alcanza el escroto.

Clasificación de Aachen • Schumpelick y Artl describen en 1995 • Tipo 1: tamaño normal de anillo inguinal interno. Hasta 1. 5 cm • Tipo 2: hernias directas e indirectas de 1. 5 cm hasta 3 cm • Tipo 3: orificio mayor de 3 cm • A los tipos se les añaden la letra “C” para las mixtas, “L” para las laterales o indirectas, “M” para las madeiales o directas.

Clasificación de stoppa (1996 -1998) • Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2 cm) • Tipo 2: anillo mayor de 2 cm o tipo 1 con un factor agravante • Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes • Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.

Clasificación de Campanelli (1996) • Hernias recidivantes: • Tipo R 1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de dimensión inferior a 2 cm en pte no obeso • Tipo R 2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2 cm y en ptes no obesos • Tipo R 3: todas las hernias recidivadas mas de una vez

TRATAMIENTO QUIRURGICO • • TÉCNICA DE BASSINI TÉCNICA DE Mc VAY TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY TÉCNICA DE SHOULDICE TÉCNICA DE LICHTENSTEIN TÉCNICA DE NYHUS TECNICA LAPAROSCÓPICA

TÉCNICA DE BASSINI • Extirpación del saco lo mas afuera posible • Reducción de diámetro del orificio inguinal. • Aproximación del tendón conjunto al ligamento inguinal. • Hernias inguinales indirectas y pequeñas hernias inguinales directas.

La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos.

TÉCNICA DE Mc VAY • Extirpación del saco lo mas afuera posible • Reducción de diámetro del orificio inguinal. • Sutura sin tensión del tendón conjunto al ligamento de Cooper. • hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femorales

TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY • Plisado de la pared posterior de canal inguinal para reforzarla. • Sutura en forma de “U” del m. oblicuo mayor con el menor. • Fijación del tendón conjunto al ligamento de Cooper.

TÉCNICA DE SHOULDICE • reparación de la pared posterior imbricando varias capas anatómicas, conformando 4 líneas de sutura para conseguir el refuerzo de la pared posterior. • La operación se realiza con anestesia local

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN • Hernioplastia con malla libre de tensión • Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno • El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo

TÉCNICA DE NYHUS • • Herniorrafia preperitoneal Por delante del peritoneo se coloca la malla Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior • se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA • visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas. • Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior • Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

COMPLICACIONES • Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos. • Infección: personas mayores de 60 años. • Recurrencia: no hay técnica que se salve • Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre

• Diseyaculación: sensación quemantes y durante la eyaculación. • Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño. • Hematomas. • Dolor postoperatorio • Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.

SI LO OIGO, SE ME OLVIDA… SI LO VEO, LO RECUERDO. . . SI LO HAGO, LO SE… Bajado de: Trabajolibre. wordpress. com