DPRESSION DU NOURRISSON Dr N Bettioui Boudjemaa Pdiatre

DÉPRESSION DU NOURRISSON Dr N. Bettioui- Boudjemaa Pédiatre à A. T DU trouble du langage, motricité et apprentissage SPO/ A. T le 22/02/19

GÉNÉRALITÉS q conceptualisée en 1946 par Spitz q modalisée en tant que réaction à un environnement défaillant Spitz R. De la naissance à la parole. Paris : PUF, 1968. • Depuis, cette notion n’a fait l’objet d’aucun enrichissement ni de redéfinition? ? • La modélisation de la D de l’adulte a été appliquée avec des aménagements mineurs à l’adolescent puis à l’enfant.

DÉFINITION Ø Désordre d’évolution aigue ou subaigüe dont le déterminisme électif est: - la rupture prolongée du lien maternel - composante mentale essentielle= atonie affective privant le bébé de ses appétences vitales L. Kreisler 1989, Dépression du Nourrisson: mécanisme mental majeur de la somatisation, GEOPSY. Com Ø réponse émotionnelle déclenchée par des expériences de manque ou de perte d’un lien affectif privilégié du NRS. M. Maury: 2008 La dépression et les carences affectives chez le nourrisson

DÉVELOPPEMENT AFFECTIF • NRS dépend fortement pour sa survie et son développement d’un environnement humain adapté et réactif. ( modèle d’enfant sauvage) • il doit bénéficier, à travers les échanges avec sa mère ou tout adulte prenant soin de lui, des éléments suivants : - plénitude des apports affectifs, - souplesse d’adaptation à ses besoins, - stabilité de la relation Kreisler L. La dépression du nourrisson; 1987 Lebovici S, Weil-Halpern F, Psychopathologie du bébé. Paris : PUF, 1989.

CAUSES DE LA CARENCE AFFECTIVE - pertes réelles prolongées ou définitives (décès, placements…), - séparations temporaires ou répétées(hospitalisation…) - pertes fantasmatiques = sentiment de « ne plus être aimé » , sans événement réel. Ø Cette perte= souffrance psychique réponse émotionnelle: Ø En l’absence d’une prise en charge adéquate : graves répercussions sur le DPM. M. Maury: 2008 La dépression et les carences affectives chez le nourrisson

ÉTHIOLOGIES Ø - Facteurs déjà suspectés par Spitz: facteurs congénitaux Héréditaires conditions de la vie intra-utérine Problèmes d’accouchement Ø Plus récemment: - carence affective et troubles de l’attachement: +études altérations précoce et sévère en soins maternels a été à l’origine du développement de la « théorie de l’attachement» et sa reletion avec la « dépression du nourrisson» .

CARENCE AFFECTIVE q fut étudiée la notion quantitative de la carrence: - perte, interruption, insuffisance ou discontinuités de la relation mère-enfant - Carence: soins et stimulations. ces études sont pratiquement abandonnées : q qualité des relations+++ = distorsions graves ou prolongées des interactions précoces: - Dépression maternelle - mères endeuillées - Mères déçues dans leur vie affective, familiale et sociale. - Souffrance du couple: violence, l’incohérence. - Figure de soins toxicomane - Maladies congénitales ou acquises du bébé : hospitalisation, défaut d’investissement affectif des parents

DÉFINITION SELON DSM 5(2016) Ø Ø v v v Y a pas une dépression(D) mais des troubles dépressifs(TD): 8 types caractérisés par la présence de signe de la dépression: tristesse irritabilité retard psychomoteur. autres signes( colère+++, agressivité, troubles alimentaires…. . ) parfois idée suicidaire Ø Classés: - Léger: 2 symptômes - Moyen: 3 // - grave: plus de 3// Ø Isolés ou récurrents Ø Épisodique ou persistant( dysthymie)

DÉFINITION SELON DSM 5(2016) Ø Trouble dépressif majeur(sévère): -humeur triste ou la perte d’intérêt ou du plaisir dans les activités habituelles tous les jours+/- idée suicide -TD non retenu si dues à un deuil ou si présence des symptômes psychotiques en l’absence de TD Ø Dysthymie (TD persistant): - une humeur dépressive avec 02 symptômes de la dépression(TD M). -forme légère et chronique durant au moins 02 ans ou la plupart des jours Ø Ø Trouble dysphorique prémenstruel Trouble dépressif induit par une substance/un médicament Trouble dépressif dû à une autre affection médicale: ex hypothyroïdie… Trouble dépressif autrement spécifié comprend 2 sous-types : - TD récurrent comportant une dépression de 2 à 13 j. et qui survient au moins 1 X/ mois - TD non récurrent de durée brève( 4 à 14 j). Ø Trouble dépressif non spécifié(TDNS): comprend 4 sous-types : 1/ TDNS Avec détresse anxieuse avec TD majeur( désespoir, anhédonie, RPM) et haut risque de suicide. de niveau de sévérité variable 2/TDNS atypiques: une humeur triste et un gain de poids et de l’hypersomnie 3/ TDNS mixtes 4/ TDNS Avec mélancolie: humeur abattue d’allure anesthésie affective, un TD plus marqué le matin avec réveil précoce, culpabilité excessive, agitation ou ralentissement psychomoteur++ 5/ TDNS débutant lors du péripartum( à 1 mois après la naissance)=appelée D post-partum dans le DSM-IV 6/ TDNS Avec caractère saisonnier( moment particulier de l’année, habituellement l’hiver= dépression saisonnière). Ø Trouble de dysrégulation explosive de l’humeur= «disruptive mooddysregulation disorder» survient chez les enfants 06 - 18 ans et caractérisée par des colères importantes, irritabilité et agressivité.

PROGRÈS ? ! q des progrès effectués: - neuropsychologie - étude du développement cognitif et émotionnel permettant d’expliciter les systèmes de perception et de représentation déjà présent dès la naissance! • étroite dépendance du NRS à l’environnement ? • particularités liés au développement nécessité d’une redéfinition des critères habituels du trouble!! une référence plus nette aux comportements observables.

ANALYSE SÉMIOLOGIQUE • Touche les enfant à partir de 06 mois • Ses expressions sont multiples • fonction de l’intensité de la perturbation, sa durée et l’âge du NRS: 1: L’entrée dans la dépréssion: +++ à recher!! = période préliminaire = angoisse de la séparation= = phase de détresse de bowlby (1952) - pleurs plus fréquents - Protestation active - Refus de se laisser approcher

ANALYSE SÉMIOLOGIQUE 2: Signes d’appel ou de début de la D : - somatiques . Anorexie . Mérycisme. Arrêt de croissance. Insomnie - comportementales: désintérêt progressif pour la relation, les activités, les jeux. - Retard de développement psychomoteur et langagier.

ANALYSE SÉMIOLOGIQUE 3: Formes moins évidentes : Caractérisée: Triade du syndrome dépressif de KREISLER Souvent masquées par une maladie somatique ou conflits socio-familiaux 1: Atonie thymique: indifférence que tristesse 2: Inertie motrice: mimique pauvre, peu d’initiatives, déclin des acquisitions PM 3: Pauvreté de la communication interactive s’aggravant par la réaction de l’entourage envers ce bébé indifférent repli - Anomalies du regard: fixe, détournement fugitif, vigilance glaciale - Vulnérabilité psycho-somatique: disparition de l’angoisse de l’étranger - Monotonies des activités - un intérêt conservé en partie pour les objets inanimés

ANALYSE SÉMIOLOGIQUE(3) 4: Forme sévère: - stupeur, hébétude, sidération mentale, rigidité glacée, regard vide - La désorganisation psychosomatique: troubles alimentaires, mérycisme troubles du sommeil sensibilité aux infections notamment ORL.

FORMES CLINIQUES: - LA D. ANACLITIQUE OU CARENCE AFFECTIVE PARTIELLE - L’HOSPITALISME OU CARENCE AFFECTIVE TOTALE: EFFETS DURABLES DE LA CARENCE INSTITUTIONNELLE - CARENCES INTRAFAMILIALES – NÉGLIGENCE - LA PERTE D’OBJET - DEPRESSION MATERNELLE

D. ANACLITIQUE Ø Décrite par Spitz comme due à une privation maternelle partielle Ø Nécessite 3 conditions: - une bonne relation mère-enfant avant la séparation - NRS âgé entre 06 - 08 mois - privation temporaire de la mère Ø soins prodigués par les adultes avec certaine qualité affective. 1 ere phase= angoisse de séparation: dure 01 mois - pleurs plus fréquents - Protestation active - Refus de se laisser approcher

D. ANACLITIQUE 2 eme période: phase de désespoir: § des pleurnicheries § des geignements § comportement de retrait ou d’évitement: pleurs et cris si on cherche à entrer en contact avec lui. Ces 2 phases: - Le regard reste longtemps interrogateur et communicatif - Le visage exprime souvent la tristesse.

LA D ANACLITIQUE (2) - 3 eme phase: absence du retour de la mère(3 mois): un retard du développement perte de poids un refus de contact les signes somatiques s’accentuent l’enfant sombre peu à peu dans la léthargie. Ø Ce troubles sont réversible si l’enfant est restitué à sa mère ou confié à un substitut acceptable avant 05 MOIS. Ø > 5 mois: irréversible= hospitalisme= phase de détachement: enfant accepte les soins de n’importe quel substitut maternel= atonie thymique.

LA PERTE D’OBJET • Décrite Robertson et Bowlby se rapproche de D anaclitique. • Séparation temporaire brève ou bénigne( hospitalisation…. ) • une vulnérabilité physiologique - le retour au domicile attachement anxieux. • séparation est longue et sévère= 1/ persistance d’une sensibilité durable à la séparation= angoisse persistante 2/ un comportement de détachement+ inaptitude à nouer des liens affectives. - Les séparations itératives seraient plus nocives/ carence prolongée. Bolwby J. Attachement et perte. Paris : PUF, 1984 ; (3 vol. ).

L’HOSPITALISME OU CARENCE AFFECTIVE TOTALE: • Décrit par Spitz: Institution: modèle+++ • C’est une forme extrême de la dépression anaclitique - séparation prolongée + frustration par maternage substitutif insuffisant, multiple et discontinu/ soins d’hygiène et de nourrissage. - Conséquence= + NRS passifs, figés, sans expression ni réaction + agités de mouvements bizarres et répétitifs. + Ils désinvestissent le monde extérieur puis leur propre corps + mortalité élevée! Spitz R. De la naissance à la parole. Paris : PUF, 1968

CONSEQUENCES DE L’HOSPITALISME - les taux de mortalité= 25 -50 % - 20 % des survivants présentaient après l’âge de 3 ans des signes de déficience mentale placés dans « asile » - les enfants adoptés issus de ce système: + 10 % avaient un développement normal après l’âge d’un an + 34 % avaient un retard de croissance, proportionnel au temps passé en institution + 41 % une microcéphalie. Johnson DE, Miller LC, Iverson S, et al. The health of children adopted from Romania. JAMA 1992 ; 268 : 3446 -51.

CARENCES INTRAFAMILIALES – NÉGLIGENCE • Négligence est actuellement fréquente! Négligence= les besoins primaires du NRS ne sont pas satisfaits : • concerne NRS élevés par leurs propres parent ou des orphelinats • elle associe à des degrés divers: - manque de soins nourriture, habillement, hygiène et soins - manque de stimulations éducation et scolarisation - privation affective et protection

NÉGLIGENCE Ø des facteurs de risque: 1: - de mères négligentes plus âgées plus souvent déprimées, insatisfaites, agitées exprimant des sentiments d’ennui et de solitude souvent célibataires intelligence ou de niveau scolaire bas. 2: autres: - La taille de la famille, le nombre de grossesses non désirées - l’extrême pauvreté - les conditions de logement et l’environnement de l’enfant - Chômage…. = un syndrome d’apathie-inutilité chez ces femmes.

NÉGLIGENCE - des interactions chaotiques : + la discontinuité: stimulations excessives succédant à une négligence + anarchie des rythmes de vie + relations tantôt érotisées ou violentes, tantôt rejetantes ou distantes + la succession d’hospitalisations ou de placements. Les troubles présentés par les enfants sont variables et complexes. la suppléance par les aînés ou le support social peut offrir une certaine protection à la déstructuration et l’insécurité. Stoleru S, Lebovici S. L’interaction parent-enfant. . Paris : PUF, 1995 : 320 -39 ; (Tome I).

LA DÉPRESSION MATERNELLE Ø l’indisponibilité maternelle affecte plus Ø le NRS qu’une séparation franche. Ø Elle est plus modérés que la dépression anaclitique. Ø NRS cherche les moyens d’une régulation propre Ø s’ils sont infructueux, peuvent conduire à la dépression= ses mécanismes d’adaptation le rendant inapte à réguler correctement les interactions. Ø - la dépression affecte la communication interpersonnelle en modifiant: la fréquence de l’adresse verbale la qualité de la voix le contact œil à œil la qualité de l’expression et des réponses émotionnelles maternelles

DÉPRESSION MATERNELLE(2) • À 3 mois: - plus de troubles fonctionnels : alimentaires, du sommeil, pleurs excessifs( rapportés par la mère qui tend à péjorer) • À 18 mois: - ils ont moins d’échanges vocaux et visuels, et sont moins souriants. - les mères plus permissives ou interdictrices favorise moins l’exploration par l’enfant de l’environnement. • • • ils jouent davantage seuls présentent moins d’interaction à distance adoptent un comportement d’évitement par rapport à la mère. expriment moins de plaisir, capacité d’attention diminuée se fatiguant plus vite. présentent plus souvent un attachement « non sécurisant-évitant » . Righetti-Veltema M et all: Effets observés chez l’enfant de la dépression maternelle du postpartum à 3 mois et à 18 mois – Résultats d’une recherche épidémiologique sur les signes précurseurs de la dépression du postpartum. Genève : Éd. Médecine et hygiène, 1996 : 143 -57.

LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ MATERNELLE OU LA « FIGURE DE SOINS » = adversité sociale et les troubles de la personnalité: perturbation des interactions M/E -aggravation du stress maternel + réduisant les capacités d’adaptation du NRS. - modifications brutales de l’humeur maternelle: alternance d’hostilité / cajoleries imprévisibilité de leurs réponses extrême rigidité engendrent moins d’interaction sont plus directives et exigeantes, moins attentives aux besoins de l’enfant Elles évalueraient leurs enfants de manière moins réaliste. Les soins insuffisants ou inadaptés sont préjudiciables à court terme Cohn et Tronick ont montré: -comportement intrusif des mères répondent des « regards vagues » du NRS -au désengagement la protestation -comportement positif des réponses positives. - à 19 mois: plus de manifestations de colères et moins de mutualité affective avec leur mère que dans un groupe contrôle. - Cohn JF, Tronik EZ. Three month old infant’s reaction to simulated maternal depression. Child Dev 1983 ; 54(1) : 185 -93.

ÉTUDES EXPÉRIMENTALES • But: impact des modifications des interactions induites par la dépression maternelle. • différents modèles expérimentaux ont été proposés. • Le protocole de « la situation étrange » ou « still face » mis au point par Tronick en 1978: demeure à ce jour un outil de référence - Ses objectif : - évaluer la qualité de l’attachement du NRS à sa mère - ses réponses aux séquences de séparations/retrouvailles - La mère demeure face à son NRS sans réaction pendant 3 mn + les NRS attirent son attention par des stratégies + se détournent après chaque tentative sans réponse + tentent à nouveau de la solliciter notamment par le regard. - Ils abandonnent en moins de 3 mn leur corps s’affaisse, arrêtent la réconciliation et tentent de se réconforter eux-mêmes - Les comportements de détresse persistent un temps après le retour à la normale du comportement maternel

ÉTUDES EXPÉRIMENTALES(2) conclusion: - les NRS ont des réactions spécifiques, appropriées et négatives en réponse à la dépression simulée chez leur mère. - le comportement des NRS semble mimer celui de cette dernière. - style interactif « déprimé » des NRS : diminution de l’expression d’affects positifs, moins de vocalisations, plus de protestations. - ce trouble persister même quand le NRS interagit avec des adultes non déprimés ou bien lorsque la mère cesse son comportement de retrait. incertain : - qualité des interactions et le rythme des discontinuités reflètent celles présentes dans l’interaction réelle d’une mère déprimée. La chute brutale de l’intérêt portée à l’enfant et la durée de l’absence de réaction à tout stimulus s’apparentent plus à une expérience traumatique qu’à la privation d’interactions plus continue d’une mère sévèrement déprimée ou au repli d’une dépression modérée. • Le protocole utilisé actuellement tend à réduire à 01 mn la période où la mère s’abstient de répondre.

PRÉVENTION v Suivi des Nnés et NRS à risque v Placement rapide des Nnés v La séparation - Doit être préparée - Brève, partielle - Hospitalisation du NRS doit voir régulièrement sa mère. v trouver un substitut maternel de bonne qualité. v Etudier les conditions d’hospitalisations v Action: pouponnières

CONCLUSION • La dépression du NRS n’est pas une entité clairement définie. • les troubles sont de degré très variable selon ses causes! • Réversibilité si dépistée tôt< 05 mois. • une séparation prolongée est un agent pathogène de 1 er ordre. - effets à long terme diffèrent.

CONCLUSION(2) • Des efforts récents ont été faits pour identifier de façon reproductible certains symptômes et leurs relations avec la dépression du NRS • il est important que les enfants aient accès à une figure maternelle stable • une révision générale du concept de dépression du NRS est encore en attente. • Des études de cohorte restent nécessaires pour attester d’une certaine homogénéité développementale ou au moins d’un risque psychopathologique commun aux TD du NRS.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION