DPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 Fatma ABBOU Gyncologue

DÉPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 Fatma ABBOU Gynécologue- Obstétricien Centre Hospitalier de Villeneuve Saint Georges Novembre 2011

INTRODUCTION Mis en place a l’échelon national depuis 1997 Proposé à toutes les femmes Arrêté du 27 mai 1997, modifiés par l’arrêté du 28 avril 1999 Permet d’apprécier le risque pour une femme enceinte de porter un enfant atteint de trisomie 21 Réglementations très strictes

TRISOMIE 21 Prévalence 1/700 La plus fréquente des anomalies chromosomiques FDR le mieux établi : âge maternel 1984 : Relation entre T 21 anomalies sériques Augmentation des HCG et diminution de l’alfa foetoproteine

QUELS PROBLÈMES DE SANTÉ PEUVENT POSES LES ENFANTS ATTEINTS DE TRISOMIE 21? Malformations multiples et variables Malformations du squelette Problèmes cardiaques : 40 -45% Malformations intestinales Dysthyroidie Risques de développer une leucémie plus important que dans la population Maladies d’Alzheimer Pb d’insertion socio professionnels Lourdeur de prise en charge

RISQUE QU’UNE FEMME ENCEINTE PORTE UN FŒTUS PRÉSENTANT LA TRISOMIE 21, RELATIVEMENT À SON GE Age maternel R 20 25 30 1/1222 1/1081 1/727 34 40 45 1/307 1/99 1/22

AGE MATERNEL 1977 : Amniocentèse pour toute femme > 38 ans, taux de dépistage de 30 % Mais 70 % des enfants trisomiques naissent de mères < 35 ans 1988 : amniocentèse sur signes d’appel échographiques

DOSAGES DES MARQUEURS SÉRIQUES Cibler les patientes présentant un risque accru Proposition d’amniocentèse 14 et 17 sa + 6 Calcul d’un risque qui intègre l’âge maternel et dosage de marqueurs sériques Age de la donneuse si don d’ovocytes Si TEC : âge maternel au moment de la ponction

DOSAGES DES MARQUEURS SÉRIQUES (2) Seuil en France : 1/250 Sensibilité : 60 % VPP : 1/100 Influence Tabagisme ( concentration d’hcg ↘ de 25%) Poids Ethnie Grossesse gémellaires Diabète antérieur? Ces stratégies de dépistage indépendantes ont générés 11 % d’amniocentèses , soit plus d’une femme sur 10!

DÉPISTAGE COMBINE DU 1 ER TRIMESTRE Arrêté du 23 juin 2009 faisant suite au rapport de la HAS de 2007 Test combine au 1 er trimestre incluant les données échographiques et biologiques 11 – 13+6 SA Clarté nucale et LCC ( 45 mm – 84 mm)

DÉPISTAGE COMBINE DU 1 ER TRIMESTRE (2) Dosage Propose de PAPP-A et fraction libre de la βHCG en 1 ere intention Si il n’a pu être réalisé, proposer marqueurs du 2 eme trimestre Suppression du seuil de 38 ans pour la réalisation systématique du caryotype

DÉPISTAGE COMBINE DU 1 ER TRIMESTRE (3) Combinés à l’age maternel, le taux de détection 60 % Combinés à l’age maternel et à la CN, le taux de détection 85, 2 % ( Wapner et al, UOG, 2002) Seuil Pas 1/250 de dépistage si grossesse gémellaire

MAIS ……. . 51 trisomies 21 40 R>1/250 n=390 8 1/250<R<1/1000 n=972 3 <1/1000 n=13285

Résultats > 1/250 Proposition de caryotype < 1/1000 Hors zone à risque de T 21 Entre 1/250 et 1/1000: Genetic scan? Echo référent à 22 SA? Rien du tout?

GENETIC SCAN ? Recherche de marqueurs échographiques plus souvent présents chez un fœtus trisomique qu’euploide Son absence diminue le risque Sa présence augmente le risque

OPN COURTSRV : DE 6 À 50! Spot intra cardiaque hyperechogene Nuque épaisse Anses hyper échogènes Pyelectasie

IMPLICATIONS DU DÉPISTAGE À L’ÉCHELON NATIONAL Décision de recourir ou non au dépistage Décision de recourir à l’amniocentèse Décision de poursuivre la grossesse Implique une information claire, loyale et appropriée à chaque patiente Neutre et non directive Implique une coordination entre les équipes médicales impliquées dans le dépistage et le diagnostic

BUT DU DÉPISTAGE ? Bénéfice médical NON Bénéfice social ou familial Éviter une perte de chance d’avoir pu faire un choix éclairé

BUT DU DÉPISTAGE ? Éradication des fœtus porteurs de trisomie 21? 1990 : 785 naissances 1999 : 355 naissances Article 16 -4 du code civil « toute pratique eugénique tendant à l’organisation de la sélection des personnes est interdite » « Tôt ou tard, les gynécologues ne pourront plus supporter cette fonction de liquidateur des imperfections de la nature que la société leur impose » Dr Sureau. De l’incertitude législative à l’insécurité juridique 2006

BUT DU DÉPISTAGE ? Coût du dépistage et de l’IMG opposé au celui de la prise en charge des enfants atteints de trisomie 21 Le DPN prend place dans la période légale de l’IVG à 14 SA

COMMENT DONNER L’INFORMATION? Représentation du handicap Statut donné au fœtus Fiabilité du test

REGARD SUR LE HANDICAP Aspect socio-familial, difficultés rencontrées par les familles Handiphobie

FIABILITÉ DU TEST (2008) % femmes Nb de à risque /femmes trisomie 21 testées Age Nb de femmes testées Nb de femmes à risque % T 21 / femmes à risque < 38 ans 637 783 43 655 6. 8 352 0. 8 >38 ans 27 271 11 986 44 164 1. 4 Total 665 054 55 641 8. 4 514 0. 9

FIABILITÉ DU TEST (2008) VPP, probabilité d’avoir un enfant trisomique si le test positif : 0. 95 % VPN, probabilité de ne pas avoir un enfant trisomique si le test négatif : 99. 94 % Seuil de 1/250 permettant 5 % amniocentèse

CONSÉQUENCES IATROGÈNES DU DPN Pertes fœtales à caryotypes normal Caractère anxiogène de la technique Taux de prélèvements de 5% Risque de FC : 1 à 2% Précocité du diagnostic Investissement affectif moins important? Déclaration de grossesse non fait encore Sous estimation des conséquences psychologiques de ce geste

QUELS INFORMATIONS DONNER À LA PATIENTES? Méthodes Risques de dépistage iatrogènes Possibilités de prise en charge par la société de leur enfant si celui-ci est porteur d’un handicap

INFORMATION Patientes étrangères Enquête 2009 1/3 des femmes ne comprennent pas les résultats du dosage Plus de la moitié n’imaginaient pas l’amniocentèse possible 40% des femmes ne pensaient pas être confrontées à une IMG Motivation des patientes : se rassurer Examen de routine

CONCLUSION Test proposé à toutes les patientes Obligation d’information Respect de l’autonomie Est-ce que le médecin peut vraiment parvenir à une bonne information et à une bonne compréhension?

MERCI DE VOTRE ATTENTION