Dpistage communautaire et rduction des risques Bruno Spire

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Dépistage communautaire et réduction des risques Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall Jeudi 4

Dépistage communautaire et réduction des risques Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Déclaration conflit d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Déclaration conflit d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt. XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida

Prévention : que savons nous? g Un nombre limité d’approches efficaces g Ce qui

Prévention : que savons nous? g Un nombre limité d’approches efficaces g Ce qui fonctionne: la circoncision a une efficacité partielle les seringues stériles pour les injecteurs les préservatifs pour la transmission sexuelle la stratégie "A, B, C " présente de fortes limites ¢ Le préservatif a des limites UNDERHILL, COCHRANE DATA BASE SYST REV 2007 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

A propos du relâchement de la prévention g En France, le taux de rapports

A propos du relâchement de la prévention g En France, le taux de rapports sexuels anaux non protégés a augmenté de 20% dans les années 90 VELTER, In. VS, 2008 à 33% en 2008 chez les gays g La tendance est la même dans tous les pays d’Europe et aux USA depuis la 3ème décennie de l’épidémie g Les besoins de prévention diffèrent selon les Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Les données d’incidence en France LE VU, LANCET INFECT DIS, 2010 Jeudi 4 &

Les données d’incidence en France LE VU, LANCET INFECT DIS, 2010 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Chercher des solutions pour les personnes exposées g Il est important de comprendre comment

Chercher des solutions pour les personnes exposées g Il est important de comprendre comment les personnes sont confrontées au risque Je m’appelle Alex, j’ai 23 ans, je suis gay et je sors les WE. C’est pas facile de toujours tout contrôler. . Je m’appelle Asha, j’ai 25 ans, je me prostitue depuis 5 ans et certains de mes clients ne veulent pas utiliser le préservatif. Je m’appelle Mercedes, j’ai 34 ans et je suis transsexuelle Mon nom est Fatima. J’ai peur de demander à mon mari d’utiliser des préservatifs, il risque de me frapper g L’acceptation des personnes exposées aux risques dans nos sociétés est de plus en plus difficile Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Diversifier les stratégies de prévention est un besoin g Les séronégatifs ne veulent pas

Diversifier les stratégies de prévention est un besoin g Les séronégatifs ne veulent pas attraper le VIH g Les séropositifs ne veulent pas transmettre le VIH g Les personnes qui prennent des risques tentent de trouver des solutions qui leur conviennent Diaphragmes dans certain contextes KANG, AIDS BEHAV 2007 Séro-triage parmi les séropositifs DOUGAN, STI, 2007 Adaptation des pratiques (positonning) PARSONS, AIDS, 2005 Utilisation du préservatif en cas d’IST LEOBON, AIDS CARE, 2008 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Le contrôle virologique fait parti de la RDR-S g Exemple de la PTME g

Le contrôle virologique fait parti de la RDR-S g Exemple de la PTME g Arguments épidémiologiques chez les couples sérodifférents après ART g CASTILLA, JAIDS, 2005 DONNEL , LANCET, 2010 Étude Espagnole: réduction de 80% de la transmission en Afrique: réduction de 92% par le traitement Arguments virologiques Corrélation de la transmissibilité avec le niveau de CV plasmatique DULIOUST AIDS 2010 Absence de virus détectable dans les spermes des hommes MONTANER, IAC 2010 séropositifs ayant un désir d’enfant depuis 2006 g Arguments de santé publique Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Baisse de l’incidence chez les UD HOGG Lancet Inf Dis 2010 Nouvelles donnes Nouveau départ

Conséquences : du débat! g Le préservatif plus nécessaire chez certains couples VERNAZZA, BULL

Conséquences : du débat! g Le préservatif plus nécessaire chez certains couples VERNAZZA, BULL MED SUISSES, 2008 sérodifférents hétérosexuels g Les antirétroviraux représentent une stratégie de réduction de risque g DUNKLE, LANCET, 2008 LIMA, JID, 2008; GRANICH, LANCET 2009 L’accès universel aux antirétroviraux pourrait casser l’épidémie g Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Nouvelles donnes L’OMS parle désormais de prévention combinée Nouveau départ Bordeaux

Le dépistage fait parti de la RDR-S g Pour raccourcir la période de séropositivité

Le dépistage fait parti de la RDR-S g Pour raccourcir la période de séropositivité inconnue g Pour faciliter l’accès précoce aux soins g Pour permettre l’adoption de comportements sexuels protégés MARKS, JAIDS, 2005 Méta-analyse: la prévalence des rapports non protégés diminue de 53% quand les PVVIH Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 connaissent leur statut Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Besoin de diversifier les modalités de dépistage ¢ Intérêt du dépistage BASSETT, JAIDS, 2007

Besoin de diversifier les modalités de dépistage ¢ Intérêt du dépistage BASSETT, JAIDS, 2007 systématiquement proposé ¢ Dépistage volontaire y compris en allant vers la population MATOVU, TROP MED INT HEALTH, 2007 ¢ Dépistage communautaire Utilisation des TDR et acteurs communautaires non soignants CHAMPENOIS, IAC 2010 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Freins au dépistage ■ Accès au dépistage ■ Craintes : Le VIH n’est pas

Freins au dépistage ■ Accès au dépistage ■ Craintes : Le VIH n’est pas banalisé dans la société Impact sur la vie affective Impact sur la vie sociale Discrimination et stigmatisation Stigmatisation des modes de transmission ■ La posture des acteurs du dépistage peut représenter un frein pour les personnes les plus concernées par les risques Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

L’arrivée des tests de dépistage rapide ■ Avancées technologiques facile à utiliser fiable ■

L’arrivée des tests de dépistage rapide ■ Avancées technologiques facile à utiliser fiable ■ Son intérêt principal est l’élargissement du cadre de dépistage sortir des murs dépistage moins « spécialisé » émergence des acteurs communautaires Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

L’intérêt du dépistage communautaire ■ Complémentarité avec les offres existantes ■ Attirer des populations

L’intérêt du dépistage communautaire ■ Complémentarité avec les offres existantes ■ Attirer des populations plus exposées au risque et/ou moins à l’aise avec le milieu médical ■ Réduire le délai entre contamination et recours pour des populations sexuellement très actives Nouvelles donnes ■ Offrir un accompagnement et une écoute Nouveau départ Bordeaux Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010

Critères pour une diversification utile ¢ Complémentarité avec l’offre existante: éviter les doublons, le

Critères pour une diversification utile ¢ Complémentarité avec l’offre existante: éviter les doublons, le mille-feuille, le gaspillage des financements et des énergies ¢ Identifier des populations ayant des besoins spécifiques non couverts: En terme d’accès au dispositif (géographique, droits, représentations) En terme d’accompagnement à la prévention (santé sexuelle) Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Offre de dépistage communautaire auprès des HSH 1. Identification des besoins : ■ Constat

Offre de dépistage communautaire auprès des HSH 1. Identification des besoins : ■ Constat du maintien d’un retard au dépistage ■ Stagnation des dépistages d’infections récentes chez les HSH (39%) ■ Besoin de dépistages répétés en fonction des pratiques et du type d’exposition au VIH ■ Demande et besoin d’une offre portée par les pairs, adaptée à une réalité quotidienne du recours au dépistage ■ Nécessité d’expérimenter et d’évaluer de nouvelles Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 formes de counselling Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Offre de dépistage communautaire auprès des HSH 2. Complémentarité avec les dispositifs existants :

Offre de dépistage communautaire auprès des HSH 2. Complémentarité avec les dispositifs existants : ¢ partenariat avec les Corevih, les CDAG ¢ Comités d’appui locaux 3. Evaluation structurée : recherche biomédicale sous l’égide de l’ANRS Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Recherches sur le dépistage communautaire auprès des HSH Deux expérimentations : (1) ANRS COMTEST,

Recherches sur le dépistage communautaire auprès des HSH Deux expérimentations : (1) ANRS COMTEST, « Comme dans la vraie vie » (2) ANRS-DRAG, Comparaison quasi expérimentale de deux offres dans les CDAG Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Objectifs de la recherche ■ Etablir la faisabilité dans le contexte Français d’un dispositif

Objectifs de la recherche ■ Etablir la faisabilité dans le contexte Français d’un dispositif de dépistage rapide ■ Etablir si le dépistage rapide cible mieux une population plus exposée au risque VIH ■ Comparer de façon quasi-expérimentale le vécu et la satisfaction du dépistage classique et du dépistage rapide ■ Comparer la fréquence de primo-infections non diagnostiquées dans les deux Nouvelles donnes Nouveau départ Bordeaux dispositifs Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010

Projet ANRS-DRAG Comparaison scientifique dans les CDAG Recherche quasi-expérimentale dans 4 CDAG : Marseille,

Projet ANRS-DRAG Comparaison scientifique dans les CDAG Recherche quasi-expérimentale dans 4 CDAG : Marseille, Nice, à Paris (Fournier, Figuier) Le créneau (A) : heures Le créneau (B) : heures d’ouverture spécifiques. habituelles d’ouverture des CDAG. Communication Randomisation : Groupe A 1: dépistage • Groupe B: test RR par classique par CDAG AIDES en soirée et/ou Week-end. Groupe A 2: TDR par AIDES Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Le dépistage communautaire est faisable ■ 342 HSH testés avec counseling par des acteurs

Le dépistage communautaire est faisable ■ 342 HSH testés avec counseling par des acteurs associatifs ■ 28% ont rapporté des comportements à risque élevé ■ 29% n’ont pas fait de test dans les 2 ans ■ prevalence = 3%, CD 4 médian au diagnostic= 588 CHAMPENOIS, IAC 2010 ■ Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 90% déclarent un haut degré de Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Leçons apprises (1) ■ Le dépistage communautaire permet d’attirer un nouveau public de personnes

Leçons apprises (1) ■ Le dépistage communautaire permet d’attirer un nouveau public de personnes exposées grâce au test rapide au lieu associatif aux horaires ■ Le counseling par les pairs est apprécié ■ Le cadre de RBM doit être dépassé Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Leçons apprises (2) g Intérêt de la posture non moraliste des acteurs communautaires +++

Leçons apprises (2) g Intérêt de la posture non moraliste des acteurs communautaires +++ g Depuis la RDR, les tabous tombent Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Conclusion g La RDR-S implique une posture empathique, de soutien inverse à l’injonction, comme

Conclusion g La RDR-S implique une posture empathique, de soutien inverse à l’injonction, comme pour l’observance g La RDR-S implique la diversification et à la combinaison des outils F aujourd’hui : le dépistage communautaire est un outil à rajouter et à articuler avec le dépistage classique Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ