DOUM SONU ENFEKSYONLARI VE BAKIMI 1 Postpartum enfeksiyona

DOĞUM SONU ENFEKSİYONLARI VE BAKIMI 1

Postpartum enfeksiyona neden olan en yaygın mikroorganizmalar, anaerobik nonhemolitik streptokokki, koliform bakteri, bakterioides ve stafilokokki’dir. Çoğu postpartum enfeksiyon nazokomiyaldir. Enfeksiyonun kaynağı enfekte kişiler veya enfeksiyon kontrol tekniklerindeki yetersizliktir. 2

POSTPARTUM GENİTAL YOL ENFEKSİYONU w Postpartum dönemde sık görülen komplikasyonlardan biridir. w Doğum eylemi veya doğum sonrası dönemde genital yolda oluşan bakteriyel enfeksiyon sonucu oluşur. w Enfeksiyonun en önemli belirtisi ateş olduğu için doğumdan sonra ilk 24 saatte annenin vücut ısısının yükselmesi genital yol enfeksiyonunu düşündürebilir. 3

POSTPARTUM GENİTAL YOL ENFEKSİYONU w Servikste ve alt uterin segmentte gebelikte veya doğumdan kısa bir süre sonra çeşitli bakteryel patojenler mevcuttur. w Kadının genital yolunda bulunan bu organizmalar genelde enfeksiyona neden olmazlar. w Doğumda travma, immünolojik fonksiyonda değişiklik ve bitkinlik nedeniyle azalmış direnç, stres veya hemoraji, kadını enfeksiyona daha hassas yapar. 4

POSTPARTUM GENİTAL YOL ENFEKSİYONU w Plasentanın doğumundan sonra ayrılan kısım ve loşia, bakteri gelişimi için uygun bir ortamdır. w Doğum eylemi ve doğumda serviks, vajina ve perinedeki laserasyonlar da bakteryel geçiş için uygundur. w Eğer sezaryen doğum yapılmışsa daha fazla doku travması oluşur. Alt abdominal bölgede bulunan süturlar kontaminasyon ve enfeksiyon için potansiyel ortam sağlar. 5

Enfeksiyonun önlenmesi w Ebe/hemşire, kendisi ve bebeğinin bakımından önce ve sonra el yıkamanın önemi konusunda anneye eğitim vermelidir w Bu eğitim kişisel hijyen prensiplerini de içerir: Perineye nasıl bakım vereceği, pedin üst yüzeyine dokunmaktan kaçınması ve pedi önden arkaya doğru koyması ve kaldırması gerektiği. w Enfeksiyon belirtilerini bilmesi ve varolan sorunları sağlık personeline bildirmesi enfeksiyonun erken tedavisi yönünden önemlidir. 6

PERİNE VE VULVANIN ENFEKSİYONLARI w Vajinal doğumda perine, vajina, vulvanın laserasyonları ve epizyotomi, lokalize yara enfeksiyonu gelişebilecek alanlardır. 7

PERİNE VE VULVANIN ENFEKSİYONLARI w Yara enfeksiyonunun başlangıç tedavisinde önemli olan, drenajı kolaylaştırmaktır. İyi bir drenaj, süturlar çıkarılıp yara açılarak yapılır. w Drenajın akması için hastanın oturur pozisyonda olması sağlanır. w Ağrının hafifletilmesi ve perinenin dolaşımını arttırmak için oturma banyosu yaptırılabilir. Bu konuda hastaya bilgi verilmelidir. 8

PERİNE VE VULVANIN ENFEKSİYONLARI w Hemşire/ebe, yara drenajını, renk, yoğunluk ve koku yönünden değerlendirmelidir. w Kırmızılık, ödemin varlığı veya yara bölgesinde aşırı ağrı, pürülan drenajın varlığı, ateş, anoreksiya veya halsizlik yaranın iyileşme belirtileridir. w Hidrasyonu arttırmak için ek oral sıvı alımına (2000 ml/gün) gereksinim vardır. Anneye sıvı alımını arttırması konusunda bilgi verilmelidir. Üriner retansiyon varsa katater yerleştirilir. w Vücut ısısı, nabız ve solunum 4 saatte bir izlenir. 9

PERİNE VE VULVANIN ENFEKSİYONLARI w Hemşire/ebe, perine bakımını doğru bir şekilde nasıl yapacağı ve bakım sonrası-öncesinde ellerin yıkanmasının önemi hakkında hastaya eğitim vermelidir. w Hemşire/ebe daima anne ve bebeğe bakım vermeden önce ve verdikten sonra ellerini yıkamalıdır. w Annenin, bebeğini emzirmesi konusunda cesaretlendirilmesi ve hijyen kurallarına dikkat edilirse bebeğinin enfekte olmayacağı konusunda güvence verilmesi önemli hemşirelik/ebelik uygulamalarıdır. 10

ENDOMETRİTİS w Doğumdan sonra plasental kısım bakteriler için en uygun giriş yeridir. w Enfeksiyon endometriumun içine yayılabilir. w Serviksin laserasyonları da bakterilerin girişi ve çoğalması için odak noktadır. w Enfeksiyon orta düzeydeyse hastada genellikle az veya bol kötü kokulu loşia olacaktır. w Şiddetli enfeksiyonda uterin gerginlik ve vücut ısısında yükselme vardır. Taşikardi, titremeler ve subinvolüsyon da oluşabilir. 11

Endometritiste Hemşirelik/ebelik Bakımı w Endometritis orta düzeydeyse (titreme yoksa) hasta, loşial akıntının drenajını kolaylaştırmak için Fowler pozisyonunda oturması konusunda desteklenir. w Oksitosin uterusun kontraksiyonuyla loşianın akışını sağlamak amacıyla verilebilir. w Rutin postpartum kontroller yapılarak fundusun sertliği, lokalizasyonu, gerginliği, loşianın renk, koku, miktar ve yoğunluğu değerlendirilir. w Kültür için genellikle loşia örneklemesi istemlenebilir. 12

Endometritiste Hemşirelik/ebelik Bakımı w Taburculuk eğitiminde şunlar yeralmalıdır: * Mümkün olduğunca dinlenmesi, * Yazılan tüm ilaçları kullanması, * Günde 8 -10 bardak sıvı alması, * Protein ve vitaminden zengin diyet alması, * Sağlık ocağına izlem için başvurması 13

Endometritiste Hemşirelik/ebelik Bakımı w Şiddetli endometritiste; w Semifowler pozisyonda yatak istirahati, loşial drenaj için önemlidir, w Hidrasyonu değerlendirilir. Sıvı alımı günde 3000 -4000 ml olmalıdır, w 4 saatte bir vücut ısısı, nabız, solunum ve kan basıncı kontrol edilir, 14

Şiddetli endometritiste Hemşirelik/ebelik Bakımı w Perineal pedler sık değiştirilir, loşia miktar ve koku yönünden incelenir. (Eğer koku yoksa enfeksiyon anaerobik genellikle Beta hemolitik streptokoktur), w Perine hematom ya da apsenin varlığı yönünden incelenir, w Başetmesine yardım etmek için hasta duygularını açıklama ve soru sormaya teşvik edilir. Anne, hasta veya tükenmiş olmadığı sürece emzirmeye devam edebilir. 15

SİSTİT VE PİYELONEFRİT w Üriner retansiyon; doğum travması, mesane kapasitesinde artma, mesane tonüsünde ve idrar gelme hissinde azalma nedeniyle yaygın görülen bir durumdur. w Hasta mesanesini boşaltamazsa mesanede kalan idrar, bakteryel gelişim için bir kültür ortamı oluşturur ve sistitle sonuçlanabilir. w Enfeksiyon üreterler ve böbreklere geçerse Sistit piyelonefrite dönüşebilir. w Doğum yapanların yaklaşık %2 -%4’ünde postpartum üriner yol enfeksiyonu gelişir. 16

SİSTİT VE PİYELONEFRİT w Önceden var olan asemptomatik bakteriüri veya kronik üriner yol enfeksiyonu olan çoğu hastada üriner yol enfeksiyonu gelişebilir. w Sık idrara çıkma, ateş, dizüri, kostavertebral açıda (CVA) gerginlik, yan ağrısı, alt abdomende ağrı, sıkışma hissi üriner yol enfeksiyonlarının semptomlarındandır. 17

SİSTİT VE PİYELONEFRİT w Üriner yol enfeksiyonunun kesin tanısı idrar kültürü sonucuna dayanır. w Bakım, yaşam bulgularının izlenmesi, analjezik ve antibiyotikleri istemlendiği gibi kullanmayı içerir. w Hemşire/ebe anneyi sıvı alımı yönünde destekler ve aldığı-çıkardığı sıvıyı izler. w Enfeksiyon daha sonra tekrar edebilir, bu nedenle anneye kontrollere gitmesi önerilir. 18

Gebelik ve doğum sırasındaki fizyolojik nedenlerle birlikte aşağıdaki faktörler püerperal enf. için risktir. w w w Gebelikte tedavi edilmemiş genital enfeksiyonlar, 24 st. ’den uzun süren travay ve doğum eylemi, Anemi, Doğum sırasında doğ. kanalının zedelenmesi, Plasentanın elle çıkarılması, Uzamış E. M. R. (erken membran rüptürü) Özellikle fetüsün ölü olduğu durumlar, w Sezeryanla doğum yapılması, w Uzamış erken membran rüptürü(EMR) özellikle fetüsün ölü olduğu durumlar. 19

Puerperal Enfeksiyon Belirtileri w w w w w İlk 24 satten sonra ateşin 38 C ve üzerinde olması, 24 satten fazla ateşin sürmesi, İnsizyon yerinde kızarıklık, Ödem, Pürülan akıntı, Ağrı, Hastanın genel durumunun bozulması, Halsizlik , rahatsızlık, Abdomende distansiyon ve hassasiyet 20

PÜERPERAL ENFEKSİYONLARDA İZLEM w Neden olan mikroorganizmaya yönelik antibiyotik uygulanır. Zamanında verilmesi önemlidir. w Bol mayi alması sağlanmalıdır. Günlük 3000 -4000 cc almalıdır. Anne oral alamıyorsa parenteral mayi verilir. w İstirahatini sağlamak( semi-fowler olmalıdır. Drenajı sağlamak için bu pozisyon önemlidir) w El yıkama ve izolasyona özen göstermek. Aynı kişinin bakması önemli. w Uterus kaslarını kontraksiyonda tutmak için oksitosin türevi ilaçlar istemlenirse yapmak. w Enfekte annelerin bebeklerine bakmalarına izin verilmez. Annenin genel durumuna, aldığı antibiyotiğin cinsine göre emzirmesine karar verilir. 21

SEPTİSEMİ VE ŞOK Üreme organlarındaki lokal enfeksiyon eğer erken tanılanıp tedavi edilmesse septisemi ve şokla sonuçlanabilir. 22

SEPTİSEMİ VE ŞOK-Belirtileri Hızlı solunum, solunum alkolozu, *Ateş, üşüme, taşikardi *Oligüri görülür. Anne rahatsız ve konfülzedir. *Başlangıçta kadiak aut-put artar, vazodilatasyon gelişir. Vazodilatasyondan dolayı kan basıncı düşüktür. *Vazodilatasyon devan ederse C. V. B. (santral venüz basınç), hasta çok ağırlaşır. Metabolik asidoz gelişir. *Sonuçta hastanın kalp kası deprese olur ve kalp yetmezliği gelişir. *Annenin durumu hassastır sürekli bakıma ihtiyaç duyar. 23

SEPTİSEMİ VE ŞOK-Tedavisi w İ. V. Mayi, oksijen, antibiyotikler ve vasoaktif ilaçları kapsayan bakıma ve sürekli değerlendirmeye ihtiyaç vardır. w Enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırmak için, enfekte sahanın drenajı, küretaj ve histerektomive ihtiyaç olabilir. w Ebenin post –partum dönemde enfeksiyon belirtilerine karşı uyanık olması, hastalığın erken tanılanmasını ve tedavisini sağlar. 24

SEZERYAN SONRASI KESİ YERİ ENFEKSİYONLARI RİSK FAKTÖRLERİ w w w w Şişmanlık, Şeker hastalığı, Sezeryandan önce uzun süre hastanede yatmak, Erken membran rüptürü, Korioamnionitis, Endometritis, Uzamış doğum eylemi, Acil sezeryan ve anemidir. 25

BELİRTİ VE BULGULARI Ameliyattan sonra 4 -5. güne kadar sebepsiz olarak devam eden ateş, w Kesi yerinde eritem ve hassasiyet, w Kesi yerinin derin yerleşimli enfeksiyonu, genellikle hastanın birkaç zorlu hareketinden sonra cildin acılması ile görünür hale gelir. w Labaratuvar bulguları: En fazla görülen s. aureustur streptekoklar, e. koli, amniotik kavitede kolonize olmuş diğer mikroorganizmalar ve genital kanaldan gelen bakteriler kültürde belirlenir. 26

TEDAVİ w A-İlk değerlendirme: kesi yeri açılarak değerlendirilir. w Kesin tedbirler: kesi yerinin mekanik olarak temizlenmesi işlemi günde 2 -3 defa yapılır. w Sezeryan ameliyatından sonra antibiyotik profilaksisi: özellikle yüksek riskli hastalarda önemlidir. w Gerekirse kesi yerinin tekrar onarımı yapılır. 27

EPİZYOTOMİ ENFEKSİYONU Nedeni: w Epizyotomi yada yırtığın geniş olması(daha fazla doku canlılığını yitirdiğinden kontaminasyon olasılığı artar) w Annenin herhangi bir genital enfeksiyonu olması, w Perine bakımının uygun ve yeterli sıklıkta yapılmaması, Belirtileri: w Epizyotomi bölgesinde hassasiyet ve ağrı, w Epizyotominin açılması, w Lab. bulgularında, aerobik ve anaerobik mik. org. görülür. 28

EPİZYOTOMİ ENFEKSİYONU Tedavisi: w İlk müdahale yaranın temizlenmesi ve granülasyon dokusunun oluşumunu sağlamak olmalıdır. w Sıcak oturma banyoları uygulanır. w Granülasyon dokusu yara bölgesini tamamen kapladıktan sonra perine onarımı yapılır. 29

PÜERPERAL ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİNDE GENEL ÖNERİLER w w w PRENATAL DEVREDEKİ ÖNERİLER: İyi bir prenatal izlemle anneye, vücut drencini arttıran ve anemiyi önleyen bir beslenme planı önermek, Üreme organlarındaki mevcut enfeksiyonu erken devrede teşhis edip, tedavisini sağlamak, Anneye genel hijyen kurallarını öğretmek(perine temizliği, banyo yapma tekniği v. b. ) Anneye üstsolunum yolu enfeksiyonu olduğunda, kontaminasyonu önlemek için el yıkamaya özen göstermesini söylemek, Gebeliğin son ayında koitustan kaçınmasını önermek, 30

DOĞUM EYLEMİNDE PÜERPERAL ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ Doğum hanede çalışan herkesin hemolitik streptekokları taşımadıklarından ve deri lezyonlarının bulunmadığından emin olmak, w Doğum salonunda mutlaka maske ve kep kullanmak, w Doğum sırasında asepsiyi sağlamak, w Doğum sırasında vajinal muayeneleri en aza iddirmek w Doğumda dokuları mümkün olduğunca az travmatize etmek, w Annenin barsaklarının boş olmasını sağlamak, 31

POST-PARTUM DEVREDE PÜERPERAL ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ w Perine temizleme tekniğini anneye öğretmek, w Annenin ayakta duş almasını sağlamak, w Annenin kullandığı pedlerin temizliğine dikkat etmek, w Anneye tuvalete gitmeden önce ve sonra, ellerini yıkamasının önemini anlatmak, w Haftada en az iki kez yıkanmasının, enfeksiyonların önlenmesindeki yararını vurgulamak, 32

PERİNE BAKIMINDA TEMEL KURALLAR w Eller özenle yıkanır, w Ped önden arkaya doğru kaldırılır, w Perine ılık su dökülerek, spreylenerek yada yukarda aşağıya doğru tek darbe yapar temizlenir, w Perine önden arkaya doğru kurulanır, w Yeni ped yerleştirilir. (ped önden arkaya doğru konur, iç kısmına el dedirilmemelidir) w Eller özenle yıkanır, w İdrar yaparken durdurma ve başlatma egzersizleri yaparak perine kasları güçlendirilir. 33

TROMBOEMBOLİK DURUMLAR w Tromboembolik durum tüm postpartum hastalarının %1’inden daha azında oluşur. w Derin ven trombozu için en büyük risk faktörü stazdır w Venöz tromboz süperfisyal ya da derin vende pıhtı oluşumudur. Pıhtının bir parçasının kopup kan dolaşımına karışması pulmoner emboli riskini oluşturur. 34

TROMBOEMBOLİK DURUMLAR w Trombus damar duvarında inflamasyonla birlikte olursa tromboflebit olarak adlandırılır. w Postpartum tromboembolik hastalığın 2 majör tipi “femoral trombofilebit” ve “postpartum pulmoner embolizmdir”. w Femoral trombofilebit, femoral, popliteal veya safenus venlerde görülür. 35

Femoral Trombofilebit w Ateş, sıcak deri, etkilenen bacakta şişlik (bacağın venlerindeki pıhtı oluşumunun kanın kalbe dönüşünü engellemesi nedeniyle) ile karakterizedir. w Belirti ve semptomlar doğumdan sonra 10 -20 günde oluşur ve kırıklık, titreme ve ateş vardır. Etkilenen kısımda sertlik ve ağrı vardır. Bacak etkilendiyse kasık ve kalçada ağrı oluşur ve aşağı doğru yayılır. 36

Femoral Trombofilebit w 24 saat içinde bacak şişer ve şişmiş bölgenin üzerindeki cilt beyazdır. w Akut semptomlar 1 haftanın üzerinde sürer (ağrı azalır, hasta yavaşça iyileşir). w Süreç 4 -6 hafta sürer ve etkilenmiş bacağın normal ölçüsüne dönmesi yavaştır, büyük kalabilir ve sıkıntı verebilir. 37

TEDAVİ VE HEMŞİRELİK/EBELİK YAKLAŞIMI w Femoral trombofilebitin tedavisinde, dinlenme, etkilenen bacağı yükseltme ve ağrı için analjezik alma önemlidir. w Daha sonraki tromboformasyonu önlemek için HEPARİN gibi antikoagülan verilebilir veya genel enfeksiyonu tedavi etmek için antibiyotik verilebilir. w Etkilenen bölgeye masaj yapılmaz, etkilenen damara sıcak veya soğuk uygulama yapılabilir. 38

Pelvik Trombofilebit w Pelvik trombofilebit doğumdan sonra yaklaşık ikinci haftada oluşan şiddetli bir komplikasyondur. w Titreme ve ateş vardır. w Enfeksiyon, anaerobik bakteryel çoğalmayı (proliferasyon) destekleyen tromboze olmuş miyometrial venler nedeniyle oluşan, plasental alanın bakteryal enfeksiyonu sonucu oluşur. w Bu süreç daha sıklıkla sağ tarafta olur. Titremeler, ateş ve kırgınlık vardır. 39

TEDAVİ VE HEMŞİRELİK/EBELİK YAKLAŞIMI w Antibiyotik ve antikoagülan tedavi uygulanır. w Bu hastalar genellikle depresif ve cesaretsizdir, fakat fiziksel olarak kendilerini iyi hissederler. w Hemşire/ebe daha sonra gelişebilecek komplikasyonların belirti ve bulgularını tanımlar, gözlemler, kayıt eder ve rapor eder. 40

PULMONER EMBOLİ w Pulmoner emboli, her 2500 -3000 gebelikte bir oluşur w Trombüs parçasının venöz sirkülasyonla kalbin sağ tarafına taşınması ile oluşur. w Trombüs genellikle uterin veya pelvik vende meydana gelir. w Emboli pulmoner arteri tıkarsa akciğerlere kan akımı engellenir (kısmen ya da tamamen) ve hasta birkaç dakika içinde asfiksiden ölebilir. 41

PULMONER EMBOLİ w Pıhtı küçükse başlangıçta hayatı tehdit etmeyebilir, fakat tekrarlayan emboli mortalite riskini arttırır. w Küçük emboli ile ilişkili olan semptomlar ani başlayan göğüs ağrısı ve kuru bir öksürüktür. Büyük pulmoner embolinin belirti ve semptomları ani, yoğun göğüs ağrısı, şiddetli dispne, endişe, senkop, ateş, düzensiz nabız, solgunluk, siyanoz ve hava açlığıdır. 42

Tromboemboli yönünden riskli durumlar: w 35 yaşından büyük gebelikler w Şişmanlık w İmmobilizasyon (hareketsizlik) w Kardiyovasküler hastalık w DM w Önceki tromboemboli hikayesi w Travmatik doğum 43

TEDAVİ VE HEMŞİRELİK/EBELİK YAKLAŞIMI w Büyük emboli varsa hasta, kardiyopulmoner resüsitasyona ihtiyaç duyabilir. w Pulmoner emboli tanısı, göğüs Xray filmi, arteryel kan gazları analizi ve pulmoner anjiografi ile konur. w Asit-baz anormallikleri ve şok tedavi edilir. w Heparin tedavisi başlanabilir. w IV morfin kullanımı endişe ve göğüs ağrısını yatıştırabilir. w Bronkospazm varsa aminofilin kullanılır. 44

TEDAVİ VE HEMŞİRELİK/EBELİK YAKLAŞIMI w Kriz safhası süresince hemşire/ebe kan basıncı, nabız ve solunumu 5 dakikada bir izler. w Hemşire/ebe hastanın cilt rengi, solgunluk ve güçsüzlük belirtilerini izler. w Boyun ven genişlemesinin derecesini rapor eder. w Göğsü atelektazi, sürtme sesi yönünden dinler. w Anksiyeteyi yatıştıracak ve dinlenmeyi sağlayacak bakım önerilir. w Hasta ve ailesi tedavi süreci konusunda bilgilendirilir. 45

TEDAVİ VE HEMŞİRELİK/EBELİK YAKLAŞIMI w Kriz safhası geçtiğinde bacak elevasyonu, yatak istirahati ve derin ven trombozlu hastaya lokal sıcak uygulama, yaşam bulgularının takibi ve respiratuar distres belirtileri yönünden değerlendirme önemlidir. w Hasta ve ailesi süreç hakkında bilgilendirilir. 46

Örnek Soru: Enfeksiyondan korunmada perine hijyeni uygulamaları nelerdir ? 47