DOUM NDKSYONU HANGI DURUMDA VE NASIL DO DR

DOĞUM İNDÜKSİYONU HANGI DURUMDA VE NASIL? DOÇ. DR. AYTÜL ÇORBACIOĞLU ESMER SAĞLIK BILIMLERI ÜNIVERSITESI KANUNI SULTAN SÜLEYMAN SUAM PERINATOLOJI BÖLÜMÜ

DOĞUM İNDÜKSİYONUNUN ENDİKASYONLARI • • • Postterm gebelik Gebeliğin hipertansif hastalıkları Fetal kayıp Fetal büyüme kısıtlılığı Maternal diyabet Koryoamniyonit Erken membran rüptürü Dekolman Oligohidramnios Gebeliğin intrahepatik kolestazı Alloimmünizasyon

DOĞUM İNDÜKSİYONUNUN KONTRAENDİKASYONLARI • Uterus rüptürü öyküsü • Klasik ve benzeri uterus insizyonu varlığı • Uterin kaviteye girilmiş myomektomi operasyonu öyküsü • Aktif genital herpes enfeksiyonu • Plasenta previa ve vaza previa • Umbilikal kord prolapsusu • Transvers situs • Kategori III trase varlığı • İnvaziv serviks kanseri

BISHOP SKORLAMA SİSTEMİ 0 1 2 3 Dilatasyon, cm 0 1 -2 3 -4 5 ve üzeri Efasman, % 0 - 30 40 - 50 60 - 70 80 ve üzeri Başın seviyesi -3 -2 -1, 0 +1, +2 Serviksin kıvamı Sert Orta Yumuşak Serviksin pozisyonu Posterior Orta Arka

İNDÜKSİYON BAŞARISINI ETKİLEYEN DİĞER FAKTÖRLER • Term gebelik • Doğum ağrılığı <4000 g • Multiparite • Membran rüptürü • Vajinal doğum öyküsü • Uzun ve obez olmayan kadınlar • Plasental yetmezlik ile ilişkili komorbiditelerin olmaması

DOĞUM İNDÜKSİYONUNUN RİSKLERİ • Sezaryen • Operatif vajinal doğum • Taşisistoli +/- fetal distres • Koryoamniyonit • Kord prolapsusu • Gebelik haftasının yanlış hesaplanması nedeniyle preterm doğum • Uterus rüptürü

YÖNTEMLER FARMAKOLOJİK MEKANİK • Prostoglandin E 1 ve E 2 • Çift balonlu kateter • Oksitosin • Foley kateter (tek balonlu katater) • Osmotik dilatörler

PROSTOGLANDİN • Servikal değişiklik + uterin kontraksiyon • Cochrane Database 2014: • 12 -24 saatte uygunsuz serviks RR 0. 41, • Sezaryen oranı RR 0. 91, • 24 saatte vajinal doğumun gerçekleşmemesi RR 0. 32 • Prostoglandin E 1: Misoprostol • Prostoglandin E 2: Dinoproston

PROSTOGLANDİN • Uygulandıktan sonra en az 30 dakika monitorizasyon • Uterin aktivite olduğu sürece devam edilmeli • Uygulamadan önce 10 dakikada en fazla 2 kontraksiyon olmalı • Taşisistoli, ateş, titreme, kusma, diare (%5)

PROSTOGLANDİN E 1 Tang OS et al. Pharmacodynamics of different routes of administration of misoprostol. Hum Reprod, 2002.

PROSTOGLANDİN E 1 • Vajinal: • 50 mcg daha etkin, 25 mcg daha güvenli • 3 -6 satte bir 25 mcg (WHO 6 saatte bir) • Oral: • 2 saatte bir 25 mcg (WHO) • 4 saat ara ile 50 mcg (SOGC) • Artan doz: 20 mcg yetersiz kalırsa 40 mcg • Bukkal veya sublingual

PROSTOGLANDIN E 2 • • İntravajinal/intraservikal Dinoproston vajinal ovul (Propess) 24 saat boyunca 0. 3 mg /saat salınım Membran rüptüründe daha yüksek ve değişken salınım Yarılanma ömrü 1 -3 dakika 24 saatten sonra çekilmeli Misoprostole göre daha uzun sürede etkili, C/S oranı aynı, taşisistoli daha az (Deborah et al, Misoprostol vaginal insert and time to delivery, Obstet & Gynecol, 2013)

MEKANIK YÖNTEMLER • Desidua ve membranlardan PG F 2 -alfa, serviksten PG E 2 salınımı • Serviksi direk dilate etme etkisi • Balonlu kateter/osmotik dilatörler

TEK BALONLU KATETER • Ucu kesilmiş 16 veya 18 nolu foley sonda • Ekstraamniyotik boşluk • 30 -80 m. L • Ağırlık bağlayarak/ bacağa yapıştırarak traksiyon • Daha fazla şişirildiğinde 12 saatte doğum oranı daha yüksek • 24 saatte doğum oranı ve doğuma kadar geçen süre aynı (Delaney et al, Lsbor induction with a Foley balloon infkated to 30 mlcompared with 60 ml, Obstet Gynecol 2010)

ÇİFT BALONLU KATETER

PROSTOGLANDİN • Daha hızlı servikal olgunlaşma • 24 saatte gerçekleşmemiş doğum oranı daha düşük MEKANİK YÖNTEMLER • Fetal kalp hızında değişikliğe yol açan ve açmayan hiperstimülasyon riski daha az • Ucuz • Oksitosin ihtiyacı daha az • Sistemik etki minimum • Daha kolay uygulanma • Saklama kolaylığı • Daha konforlu • Mekonyumlu amniyotik sıvı daha az • Enfeksiyon riski?

BALONLU KATETER • Balonlu kateter + prostoglandin vs sadece balonlu kateter • 24 saatte indüksiyon başarısızlığı daha düşük (RR 0: 45) • C/S oranı aynı (Jozwiak et al, Mechanical methods for induction of labour, Cochrane 2012 ) • Doğuma kadar geçen süre daha kısa misoprosto lalone for induction of labour, BJOG 2015) (Kehl et al, Sequential use of double-ballon catheter and oral • Ekstraamniyotik salin infüzyonu: Katetere göre üstünlüğü yok

• 24 saatte vajinal doğum: Vajinal misoprostol > vajinal dinoproston> foley > oral misoprostol • Uterin hiperstimülasyon + fetal kalp hızı değişimi: En az foley sondayla, en çok vajinal misoprostolle • C/S: En düşük oran oral misoprostolle (vajinal ile anlamlı fark yok)

OSMOTİK DİLATÖRLER • Laminaria (Doğal) • Dilapan-S (Sentetik) • Absorbe ettiği sıvı ile servikal kanalda şişer • Koryoamniyotik desidual interfazı bozulur • Lizozomal destrüksiyon ve prostoglandin salınımı • Laminaria 12 -24 saat, sentetik dilatörler 6 -8 saat sonra çekilir.

OSMOTİK DİLATÖRLER • Teorik olarak enfeksiyon potansiyeli var. • Oksitosin veya PG ile kullanımda C/S oranında fark yaratmamış (Jozwiak et al, Mechanical methods for induction of labour, Cochrane 2012 ) • Plaseboyla yapılan çalışmalarda C/S oranı ve 24 saatte gerçekleşmemiş doğumda fark yok

OKSITOSIN • 20. haftadan itibaren etkili • 34. haftaya kadar myometriyal cevap artar • Yarılanma ömrü 3 -6 dakika • İntravenöz, infüzyon pompası • 2 -3 dakikada bir güçlü kontraksiyon, 200 -250 Monteviedo ünitesi • Sürekli fetal monitorizasyon

OKSITOSIN Protokol Başlangıç dozu (m. U/dk) Doz artışı (m. U/dk) Artış süresi Düşük doz 0. 5 -1 1 30 -40 Alternatif düşük doz 1 -2 15 -30 Yüksek doz 6 6 15 -40 Alternatif yüksek doz 4 4 15 ACOG Practice Bulletin No 107. Induction of labour Yüksek doz ile: Doğuma kadar geçen süre kısa C/S oranı aynı Taşisistoli daha fazla Maternal ve perinatal komplikasyonlar aynı Dozun azaltılması/durdulması? Pulsatil uygulama? Ara verip tekrar başlama? Budden et al. High-dose vs low-dose oxytocin infusionregimens for inducion of labor, Cochrane 2014

OKSİTOSİN • Dinoproston jelden 6 saat sonra • Dinoproston ovulden 30 dakika sonra • Mizoprostolden 4 saat sonra

OKSİTOSİNİN YAN ETKİLERİ • Taşisistoli: 30 dakikalık bir dönemde 10 dakikada >5 kontraksiyon • Uterin hipersistol/hipertonus: 2 dakikadan uzun kontraksiyon • Uterin hiperstimulasyon: Taşisistoli veya hipertonus • Prostoglandin + oksitosin kullanımında sadece oksitosine göre risk daha yüksek (%14 vs %5) (Tan et al. Concurent dinoprostene and oxytocin for labor induction. Obstet Gynecol 2009) • Fetal hipoksemi, kategori II ve III trase, asidoz • Uterin rüptür

OKSİTOSİNİN YAN ETKİLERİ • Fetal kalp hızı değişikliği varsa: İnfüzyon kapatılır Sol lateral pozisyon, oksijen, IV sıvı 250 mcg subkutan terbutalin / 6. 75 mg atosiban/ 60 -90 mcg nitrogliserin • Fetal kalp hızı değişikliği yoksa: Kısa bir süre infüzyona son verilir veya doz düşürülür

OKSİTOSİNİN YAN ETKİLERİ • Hiponatremi: % 5 • Baş ağrısı, bulantı, kusma, anoreksi, karın ağrısı, halsizlik, bilinç kaybı, grand-mal nöbet, geri dönüşümsüz nörolojik hasar • Yüksek doz, >3 lt hipotonik solusyon • Sıvı kısıtlanması, hipertonik salin • Hipotansiyon: • Yüksek doz intravenöz bolus nedeniyle • 0. 5 -3 U ile %20 -30, 5 U ile %47 (Batwick et al. Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective C/S. Br J Anaest 2010)

OKSİTOSİNİN YAN ETKİLERİ • Neonatal hiperbilirubinemi ve otizm? • Alerjik reaksiyon çok nadirdir • Amniyotik sıvı embolisi için risk artışı (OR 1. 8), ama absolute riks çok düşük (10. 3/100, 000 vs 5. 2/100, 000) (Kramer et al. Amniotic fluid embolism & medical induction of labor. Lanset, 2009)

DİĞER YÖNTEMLER • Oksitosin + erken amniyotomi: • <4 cm dilatasyon, baş angaje ise • Süreyi >2 saat kısaltır, 24 saat içinde doğum oranı artar (%68 vs %56, RR 0. 72) (Marones et al. The efficacy of early amniotomy in nulliparous labor induction. J Obstet Gynecol 2012) • Membran sıvazlama • Spontan eyleme girme artar, formal indüksiyon ihtiyacı azalır (RR 0. 72) • Maternal ateş, maternal ve neonatal enfeksiyon, C/S aynı (Boulvain et al. Membrane sweeping for induction of labor. Cochrane 2005) • Meme stimülasyonu • Bishop skoru uygun olanlarda 72 saatte eylemi başlattığı gösterilmiş (Kavanagh et al. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labor. Cochrane 2005) • Yeterli çalışma yok

SEZARYEN GEÇİRMİŞ GEBEDE DOĞUM İNDÜKSİYONU • Medikal nedenlerle %25 erken doğum indüksiyonu • İndüksiyon başarısızlığı ve uterus rüptürü • Spontan eyleme göre daha düşük vajinal doğum oranı (%68 vs %80) (Gobman. Outcomes of induction of labor after on prior cesarean. Obstet Gynecol 2007) • Daha yüksek rüptür oranı (%1. 5 vs %0. 8) (NIH consensus, 2010, VBAC: New insights) • İndüksiyonda rüptür: • Bishop skoru uygun olanda: HR 1. 5 • Bishop skorı uygun olmayanda: HR 4. 09 • Vajinal doğumu olanda HR 0. 78 (Harper et al. Am J Obstet Gynecol 2012)

SEZARYEN GEÇİRMİŞ GEBEDE DOĞUM İNDÜKSİYONU Doğum şekli Rüptür oranı Elektif C/S 0 Spontan eylem 4/1000 Oksitosinle indüksiyon 11/1000 Mekanik dilatasyon +/- oksitosinle indüksiyon 9/1000 Prostoglandin +/- oksitosinle indüksiyon 14/1000 Cahill et al. High maximum doses are unacceptabşy high risk for uterin rupture. Am J Obstet Gynecol 2008

SEZARYEN GEÇİRMİŞ GEBEDE DOĞUM İNDÜKSİYONU Doğum şekli Rüptür oranı Elektif C/S 1. 6/1000 Spontan eylem 5. 2/1000 Prostoglandin dışı bir yöntemle indüksiyon 7. 7/1000 Prostoglandinle indüksiyon 24. 5/1000 SOGC. Clinical practice guidelines , Number 155, 2005

SEZARYEN GEÇİRMİŞ GEBEDE DOĞUM İNDÜKSİYONU • Bishop skorunun düşük olduğu koşullarda genellikle tercih edilen yöntem mekanik dilatasyon (SOGC, Clinical practice guidelines , Number 155, 2005 & ACOG, Practice Bulletin, Number 115, 2010) • Bishop skorunun 6 ve üzerinde olduğu durumlarda amniyotomi ve oksitosin

TEŞEKKÜRLER

İNDÜKSİYON BAŞARISIZLIĞI • NIH, ACOG ve SMFM workshop: • Membranlar intakt ise en az 24 saat süresince yapılan oksitosin infüzyonu ile • Membranların açılmasından sonra en az 12 -18 saat süresince yapılan oksitosin infüzyonu ile 3 dakikada bir düzenli kontraksiyon ve servikal değişimin elde edilememesi (Spong et al. Obstet Gynecol 2012)

İNDÜKSİYON BAŞARISIZLIĞI • Serviksin olgunlaşması için geçen süre indüksion süresinin hesaplanmasında ve indüksiyonun başarısız kabul edimesinde rol oyanamaz. • Latent faz: Serviksin olgunlaşması bitip oksitosin başlandıktan ve amniyotomi yapıldıktan sonra başlar. Servikal dilatasyon 5 cm olunca biter. • Hastaların %96’sı 15 saatte aktif faza girer. Latent fazın en az 18 saat sürdüğü olgularda vajnal doğum >%40 (Grobman et al. Defining failure of Induction. Am J Obstet Gynecol, 2018)