DOUM EKL TERCHNN MULTDSPLNER RDELENMES ALITAYI Sonu Bildirgesinin

DOĞUM ŞEKLİ TERCİHİNİN MULTİDİSİPLİNER İRDELENMESİ ÇALIŞTAYI Sonuç Bildirgesinin Anne Ölümleri Açısından Özeti 10 -11 Şubat 2017 Ankara Doç. Dr. Esma Sarıkaya Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A. B. D T. C Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı Türkiye Anne Çocuk Ergen Sağlığı Enstitüsü

Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı (TÜSEB) • Kuruluş kanunu 19/11/2014 – 6569 • Sağlık Bilimi ve Teknolojisi alanında bilgi üreterek, ülkemize hizmet etmek amacı ile kuruldu. • Sağlığın TÜBİTAK’ı • İleri teknoloji ve inovasyon ihtiyacını karşılamak için çalışan yepyeni bir yapılanma.

TÜSEB SAĞLIK ARAŞTIRMA ENSTİTÜLERİ 1234567 - Türkiye Kanser Enstitüsü Türkiye Biyoteknoloji Enstitüsü Türkiye Anne, Çocuk ve Ergen Sağlığı Enstitüsü Türkiye Halk Sağlığı ve Kronik Hastalıklar Enstitüsü Türkiye Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Enstitüsü Türkiye Sağlık Hizmetleri Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü Türkiye Sağlık Politikaları Enstitüsü

DOĞUM ŞEKLİ TERCİHİNİN MULTİDİSİPLİNER İRDELENMESİ ÇALIŞTAYI 10 -11 Şubat 2017 Ankara • Sezaryen oranlarımızdaki artışın 7 ayrı disiplince ele alındığı çalıştay, ilgili tüm paydaşları bir araya getirmesi açısından özgün ve sorunu Ulusal seferberlik coşkusu ile ele alma hedefinde idi. • Her çalışma masası, 20 kişilik ekipler halinde çalıştı ve sonuçlar rapor haline getirilerek kitaplaştırıldı. 1)HUKUK –ETİK- DİN ÇALIŞTAY GRUBU 2) EBELİK ÇALIŞTAY GRUBU 3)TARİH, SOSYOLOJİ, İLETİŞİM, EĞİTİM ÇALIŞTAY GRUBU 4) PSİKOLOJİ, ANESTEZİ, TAMAMLAYICI TIP ÇALIŞTAY GRUBU 5) ANNE VE BEBEĞE AİT SEZARYEN ENDİKASYONLARI ÇALIŞTAY GRUBU 6)DOĞUM ŞEKLİNİN MATERNAL PERİNATAL SONUÇLAR ÜZERİNE ETKİLERİ ÇALIŞTAY GRUBU 7)İYİ KLİNİK UYGULAMA ÖRNEKLERİ POLİTİKA ÖNERİLERİ ÇALIŞTAY GRUBU Ekonomi k faktörler Tıbbi probleml er Toplums al faktörler Etik ve yasal faktörler

Türkiye’de Ocak 2017 itibariyle mevcut durum EVLİLİĞE SAĞLIKLI BAŞLANGIÇ Türkiye Hastane Doğumlarının Kurumlara Dağılımı (%) 2016 Türkiye nüfusu 79 milyon 814 bin 871 Kadın nu fusun oranı %49, 8 (39 milyon 771 bin 222 ) 70 60 60 57 53 51 50 40 38 35 44 42 41 51 49 2011 2012 2013 2014 Yıllık Canlı Doğum 1. 241. 412 1. 279. 864 1. 283. 062 1. 337. 504 TÜİK 51 44 44 2015 1. 325. 783 Doğumların, 30 20 10 5 5 7 6 5 5 5 %51’ i devlet, %44’ ü özelde, %5’i üniversite hastanelerinde 0 2011 2012 Devlet 2013 Özel 2014 2015 Üniversite 2016 Sağlık Bakanlığı *Ocak-Mart verileridir. 2016* %29’u ebe eşliğinde olmaktadır (eğitim araştırma hastanesi olmayan icap sistemi ile çalışan devlet hastanelerinde ve nadiren sağlık evlerinde)

Türkiye’de Kurum Bazında Toplam Sezaryen Oranları (%) 80 70 66. 6 65. 9 66. 2 63. 7 65. 2 62. 6 67. 9 69. 5 63. 5 70. 5 63. 8 71, 0 69. 3 Primer Sezaryen Oranları (%) 40 36. 3 72, 0 38. 3 37. 4 37. 3 39. 6 38. 4 33. 6 35 60 50 38. 4 39. 8 39, 0 35. 9 32. 6 36, 0 32. 4 30 40. 2 40 25 36. 8 35, 3 36, 0 35. 5 37. 5 38, 9 Devlet Özel Üniversite 30 10 5 0 0 2012 2013 2014 2015 2016* Devlet 15. 4 15. 5 15, 0 15. 9 16, 0 Özel Üniversite 15 10 2011 17. 6 20 20 2010 22. 3 2010 2011 2016 Sağlık Bakanlığı *Ocak-Mart verileridir. 2012 2013 2014 2015 2016*

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1977 anne ve bebek ölümlerini azaltmak için acil durumlarda sezaryen yapılabilecek hastane doğumları teşviki 1990 -2014 yılları arasında tüm dünyada ve Türkiye’de sezaryen oranları oldukça hızlı bir yükselme gösterdi Türkiye’de sezaryen oranlarında %31 lik artış (%20 %51) Dünyada %12. 4 lük artış (6. 7% 19. 1%) • • • Latin America and Caribbean (19. 4%, from 22. 8% to 42. 2%), Asia (15. 1%, from 4. 4% to 19. 5%), Oceania (14. 1%, from 18. 5% to 32. 6%), Europe (13. 8%, from 11. 2% to 25%), Northern America (10%, from 22. 3% to 32. 3%) • Africa (4. 5%, from 2. 9% to 7. 4%)

Sezaryen Cerrahî ve anestezi tekniğindeki gelişmeler, antisepsi kurallarına uyulması, antibiyotiklerin keşfi ve ağrı tedavisi için komplikasyonsuz yolların devreye girmesi ile sezaryen: • Dünyada ve ülkemizde en sık yapılan ameliyat • Anne ve bebek ölümlerini azaltmada son derece etkili bir teknik • Son 30 yılda, tıbbi gereklilik olmadan, vaginal doğuma alternatif olarak doğum ağrısı istemeyen bayanlarda sık uygulanan bir yöntem haline geldi. Hatta yeni bir üreme modeli olarak algılanmaya başlandı Sanıldığı kadar basit bir ameliyat değil majör bir cerrahi !!!!

Artan sezaryen oranı bir sorun mu? Sezaryen yeni bir üreme modeli mi? İdeal sezaryen oranı nedir tartışmaları? DSÖ 1997 %10 -15’den daha yüksek sezaryen oranının hiçbir bölgede haklı bir nedeni olamaz. Oranın %5’in altında ve %15’in üstünde olması anne ölümü açısından olumsuzdur. ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) 2006 sezaryen doğum oranındaki artışın, tek başına, endişeye sebep olmayacağını fakat üreme modelini değiştirebileceğini belirtti DSÖ 2009 Sezaryen için ampirik olarak kanıtlanmış bir oran yoktur. Bölgeler %5 -15 oranını kullanmaya devam edebilirler veya kendi oranlarını ilan ederler DSÖ 2010 sezaryen doğum ile ilgili önermiş oldukları %15 ideal oranını geri çekti. Resmi açıklamasında "İdeal bir oran verebilmek için herhangi bir deneysel kanıt yoktur. Sezaryene ihtiyaç duyan her kadın buna sahip olacaktır, önemli olan da budur. " ifadesini kullandı ACOG 2012 Plasenta akreata kılavuzu yayınladı ACOG 2014 sezaryen oranını anne ve bebek sağlığını riske atmadan nasıl güvenli şekilde düşürürüz kılavuzu hazırladı

İdeal sezaryen doğum oranına erişme hedefi anne ve yeni doğacak bebeğin muhtemel en iyi sonuca varması üzerine inşa edilmelidir. İdeal sezaryen oranı bireysel ve sosyal durumlara bağlı olarak farklılık gösterecektir. DSÖ sağlık hizmeti verilen kuruluşlarda izleme, sezaryen hızının karşılaştırılması ve değerlendirilmesi için küresel standart olarak Robson sınıflandırma sistemini önerdi. Robson Gebelik Sınıflaması Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal Mat Med Rev 2001; 12: 23– 39. Ülkemiz de 2012 yılından itibaren Robson klasifikasyon sistemini kullanılmaya ve raporlanmaya başlandı.

Robson Gruplarındaki Sezaryen Yüzdeleri 2014 -2016 EVLİLİĞE SAĞLIKLI BAŞLANGIÇ YILLAR 2014 Yılı 2015 Yılı Ocak-Eylül 2016 Robson 1 Robson 2 Robson 3 Robson 4 Nullipar, tekil , baş geliş, ≥ 37 hf, travayı spontan başlamış Nullipar, tekil baş geliş, ≥ 37 hf, indüklenmiş yada travay başlamadan önceden sezaryen yapılmış Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş ≥ 37 hf, travayı spontan başlamış Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş, ≥ 37 hf, indüklenmiş yada travaydan önce sezaryen yapılmış Sezaryen Yüzdesi Kamu 19, 8 46, 4 7, 6 26, 5 Özel 51, 9 75, 8 29, 3 58, 4 Üniversite 39, 4 64, 6 22, 2 60, 5 Türkiye 34, 0 63, 8 13, 6 41, 2 Kamu 19, 0 51, 6 6, 5 30, 6 Özel 53, 6 75, 7 29, 9 56, 9 Üniversite 47, 1 70, 3 37, 4 58, 3 Türkiye 34, 6 66, 4 12, 7 43, 6 Kamu 18, 0 50, 2 6, 6 28, 6 Özel 52, 8 74, 7 28, 5 57, 5 Üniversite 46, 0 67, 3 32, 5 59, 2 Türkiye 34, 3 64, 9 12, 7 42, 8 Hastane Tipi

Maternal ve neonatal ölüm oranları belli sezaryen oranında düşer ama fazlasında da artar 1997 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ideal sezaryen doğum oranının %15 olduğunu belirledi. 2010 yılından itibaren anne ve bebek ölüm oranlarımızda değişim olmazken sezaryen oranlarımız artmaya devam etti (%45 -%53) Sezaryen Doğum Oranı 60 50 45. 5 46. 6 48, 0 50. 4 51. 1 53, 1 50. 8 40 25. 7 30 24. 9 24. 6 25. 9 26. 3 27, 2 20 10 1988 %5. 7 1990 %20 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016* 25. 3

1997 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ideal sezaryen doğum oranının %15 olduğunu belirledi. Maternal ve neonatal ölüm oranları belli sezaryen oranında düşer ama fazlasında da artar maternal mortalite ile mücadele sezaryen oranı AZ GELİŞMİŞ ÜLKELER Çok az çok geç GELİŞMİŞ ÜLKELER Çok fazla çok gereksiz Kanıta dayalı kılavuzları yok Teknik donanım ve ilaç yetersiz Uzman eksik Kadınlar yalnız doğum yapıyor Acil sağlık hizmetleri yok Gereksiz sezaryenler Doğumda rutin indüksiyon Rutin sürekli fetal monitorizasyon Rutin epizyotomi Rutin postpartum antibiyotik

Sezaryenin en önemli komplikasyonu Plasenta akreata Olguların %80 inde gec irilmis sezaryen, myomektomi veya ku retaj o yku su vardır Plasenta akreta insidansı, artan sezaryen dog um oranlarıyla paralel olarak artmaktadır ABD’de plasenta akreta insidansı 1950 de 30 000 dog umda bir iken 2005 yılında 533 dog umda bir En o nemli risk fakto ru gec irilmis sezaryen zemininde plasenta previa olmasıdır. Plasenta previa olan gebelerden, • Ö nceden sezaryen gec irmeyenlerde %1 -5 Bir sezaryen gec irenlerde %3 İki sezaryen gec irenlerde %11 Üç sezaryen gec irenlerde %40 Dört sezaryen gec irenlerde %61 Beş ve daha fazla sezaryen gec irenlerde %67 plasenta akreata görülür.

2011 -2016 Yılları Anne Ölüm Verileri Anne Ölüm Oranı 2011 15, 9 Anne Ölüm Sayısı 198 2016 Yılında Geriye Doğru Revize Edilmiş TÜİK Verisi 15 -49 Yaş Kadın Sayısı 1. 248. 550 20. 785. 713 İlk 3 Anne Ölüm Nedeni (%) 25 23 19 20 15 15 2012 15, 2 197 1. 292. 380 20. 980. 690 10 2013 15, 8 204 1. 294. 088 21. 150. 411 2014 15, 1 203 1. 345. 286 21. 266. 093 2015 14, 7 195 1. 325. 783 21. 387. 576 5 0 Kardiyovasküler Kanama Eklampsi

yı ar kr ve üs ld a t la ü g ya eb n az n s elik ge eza be ry en li Ka k a ra l G p H lığı ra a nd sta m l ul ığı tip ar i 3 D te ve iy ab ya e da Tr Ob t S ha o e ol un R id H zite fa h zl um uy as a ta ar s is gun lığ dı ar tem su ı dı z na i ha luğ sp sta u lı on ta klar n dü ı şü. . An. Ç oğ ul em ge i Si be ga ra Ep lik ve ile ya ps al i Ö k Pl o nc lb as ek ağ HT en ig ım t a eb lıl y el er ığ ik H le ı le e ş m rd i m IV a e F öl tolo an om ü do jik ğu Ha alis i st m ve alık ya la ye r ni d. . . D iğ er 2 ş ya Te 35 2012 -2016 Yılları Anne Ölümleri Risk Faktörleri (%) 25 20 20 15 10 5 12 10 8 10 7 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 0

% Sayı am r. . . e. . . (n a (A on 12 a am an k al in an as y 12 om ab d K al se r IC D 23 tr a in La 36 İn om ab d tr a İn rü tü üp at om em 36 R el ik eb G H 11 ış 6 nu . . . 16 yo si et an ea t 8 R er kr 10 nt a as e an m i 27 14 D Pl ek ol 18 D 34 ta , p re a pa k is 40 ta 42 al 20 m 30 no tü r 50 as en A m 80 üp R ni to A 90 Pl er le şi a Y en t as Pl 2012 -2016 Anne Ölümüne Neden Olan Kanama Nedenleri Dağılımı (% ve n) 79 70 60 12 0 11

Tıbbi endikasyon dışı sezaryen, ileriki gebeliklerde plasenta akreata riskini artırdığı için önemli bir halk sağlığı sorunudur Plasenta invazyon anomalisinin klasik tedavisi olan sezaryen histerektomi, morbiditesi yu ksek bir operasyondur. Bu nedenle antenatal do nemde klinik ve ultrasonografik olarak plasenta invazyon anomalisi olduğu du şu nu len hastalar, multidisipliner yaklaşımın sunulabileceği tersiyer merkezlere yo nlendirilmeli, operasyon tecru beli bir ekip tarafından iyi planlanmış bir şekilde gerc ekleştirilmelidir.

Acilen akreata eylem planı başlatılmalı • Ulusal kılavuzlarımızın hazırlanması (Travay takip, isteğe bağlı sezaryen, plasenta akreata) • Riskli gebeliklerin o nceden tespit edilip bu gebeliklerin nitelikli antenatal takibi • Kamu hastaneler kurumunca mevcut il ve ilçe hastanelerinin doğumhane durumu (fiziksel durum, travay odaları, sağlık insan gücü, çalışma koşulları, YDYBÜ durumu, sevk kriterleri, kritik kan stok seviyesi, ile uzaklık) tesbit çalışması yapılmalıdır. • Riskli gebelikler sevk zincir atlası çalışması her il için il sağlık müdürlüğünce yapılmalıdır. Bu sonuçtan çıkacak sevk zinciri kriterlerinden 112 elemanları, tüm sağlık personeli ve hastalar bilgi sahibi olmalılar • Perifer devlet hastaneleri üniversite hastaneleri ile afiliye hale getirilerek ekip tecrübesi, bilgi birikimi ve teknik imkanlar paylaşılabilir. Bu afiliasyon, ileri lab testleri, ileri girişimsel işlemler, ileri görüntüleme yöntemleri, uzmanlık sonrası eğitim ve riskli hasta sevkinde kullanılmalı. • Kritik kan stok seviyesi genelgesine uygun önlemler alınması • Peripartum kanamada ileri cerrahi mu dahale yapabilecek deneyimli hekim sayısını arttırmak u zere teorik ve pratik eg itimler planlanması. • Maternal mortalı te ve morbı dı te oranlarının azaltılmasına katkı sag layacak “konsultan obstetrik ekı plerı n” olus turulması

İnsan gücü dağılımı, perinatal merkez planlaması • Yıllık doğumların ortalama %10 -15’i yüksek risk içeren gebelikleri olus turmaktadır. • 2011 yılında perinatoloji yan dal oldu ve perinatal tıp merkezleri standartları belirlendi. Her merkez hizmet vereceg i bölgenin yıllık yüksek riskli gebelik oranına, fiziki s artlarına ve ulas ım-eris im imkanlarına göre yapılandırılmalı ve insan kaynağı dağılımı en iyi şekilde yapılmalıdır. • IVF sertifikalı uzman sayısı: 1678 • Perinatoloji yan dal uzman sayısı 103 • Onkoloji yan dal uzman sayısı 79 Perinatoloji yan dal uzman sayısı kamu 40 özel 10 üniversite 53 toplam 103 2017 Kadın hastalıkları ve doğum uzman sayısı kamu 2195 özel 2743 üniversite 475 Diğer kamu 23 toplam 5463

Dünyada sezaryen oranlarını azaltmak için alınan önlemler • Doğum kaygısı (Tokofobi) olan kadınlar, antenatal dönemde psikoloğa refere edilmeye başlandı • Hastanın CS riskleri konusunda bilgilendirilmesine ehemmiyet verildi • CS endikasyonları kılavuzları yenilendi perkreata riski konusuna özel önem verildi • Perkreata yönetimi konusunda doktorlar bilgilendirildi ve sistem kuruldu hastalar bu konuda bilgilendirildi • Ebelik sistemi güçlendirildi • Travay takibi ve doğumda kadın merkezli müdahalesiz sisteme geçildi • Doğum ağrısı ile tıbbi ve tıbbi olmayan yöntemlerle etkin mücadele • Makat prezentasyonu için 33 -35. haftalarda %75 etkili moxibustion tedavisi uygulanmaya başlandı • SSVD yaygınlaştırıldı

Antenatal takip sırasında • Spontan vajinal doğum, müdahaleli vaginal doğum, doğum analjezi ve anestezisi ile sezaryen hakında kanıta dayalı bilgiler verilmeli • Sezaryen ve vajinal dog umun avantaj ve dezavantajlarının anlatıldıg ı bir gebe eg itim programı oluşturmak Hastanın doğum şekline ve tercih edeceği hastaneye doğumdan çok önce karar vermesi için yardımcı olunmalıdır. Gebede tokofobi veya vajinismus sorunu var mı? Psikolojik tedavi başlanmalı mı? ayırd edilmelidir. 32 -34 haftalık eski CS gebelerde aşağı yerleşimli plasenta varsa Doppler USG ile plasenta yapışma anomalisi var mı bakılır. Ciddi şüphe varsa MRI ile derecelendirilir. Bu hastalarda kan hazırlığı ile konsultan obstetrisyen varlığında tersiyer merkezlerde 34 0/7 -35 6/7 Haftada planlı CS yapılır. Makat prezentasyonunun antenatal dönemde yönetimi External sefalik versiyonun (ECV) başarı oranı %50 dir. Nulliparlarda 36. haftada yapılabilir. ECV, ameliyat imkanı olan merkezlerde yapılmalıdır. ECV istemeyen bayanlar 33 -35. haftalar moxibustion tedavisi önerilmelidir.

Doğumun 1. Evresinde Tıbbi Olmayan Destekler artırılmalıdır Destek Türü Çevre Kontrolu Doğumun 1. Evresindeki pozisyonlar Doğumun 2. Evresindeki pozisyonlar Dokunma Soğuk ve Sıcak Uygulama Hijyen Tedbirleri Hidroterapi Mesanenin Boşaltılması Beslenme Gebenin Eşinin Bakımı Özel Tedbirler Oda ısısının kontrolu, gürültü kontrolu, aydınlanma araçlarının kontrolu, oda kokusunun kontrolu Ayakta durma, hareket etme, yavaş dans etme, eğilme, diz dirsek pozisyonu, çömelme, Pilates topuna oturma Diz Dirsek pozisyonu, Eller ve dizler üzerinde durma, çömelme, semi. Fowler pozisyonu, Sim’s Pozisyonu Masaj yapma, Bası uygulama Soğuk kompres, ılık kompres uygulamaları Ağız bakımı Perine bakımı, Çarşafların değiştirilmesi, Giysilerin değiştirilmesi. Küvete girme, Duşa girme, Sık olarak mesanenin boşaltılması önerilir. Tuvalete gitmesi için cesaretlendirilir. Travay sırasında enerji veren sulu gıdalar ya da atıştırmalıklar önerilir. Dinlenme, beslenme ve istirahat imkanı sunulmalıdır.

Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının yapması gerekenler • Kadın merkezli, minimum müdahaleli, doğum ağrısı ile mücadelede etkin yöntemlerin kullanıldığı, doğum ve travay takip sistemine geçilmelidir • Doğum eyleminin tanısının doğru konulması, erken hospitalizasyondan kaçınmak • Amerika’da sezaryen doğumların 1/3’ü ilerlemeyen eylem nedeniyle alınmaktadır. Bu nedenle günümüzde doğumların aslında Friedman’ın öne sürdüğünden daha yavaş ilerlediğini bilmek, ilerlemeyen eylem endikasyonunu azaltmak için önemlidir • Kardiotokografinin doğru kaydı ve yorumu ile şüpheli KTG durumlarında alınacak önlemler eğitimi • Persiste makat tanısı almış gebelere 37. haftada external sefalik versiyon, ECV istemeyen bayanlara 33 -35. haftalarda %75 etkili moxibustion denenmelidir. • Postterm gebelerde 41. 0 veya hemen sonrasında doğum indüksiyonu uygulanmalıdır. • İkinci evrede ıkınma geciktirilmelidir. • Doğum eyleminde müdahaleler sınırlandırılmalıdır • Doğum normal ilerliyorsa ve fetal sıkıntı hali yok ise rutin amniyotomiden kaçınılmalıdır • Düşük riskli grupta, sürekli elektronik monitorizasyonun faydası gösterilememiştir. • Doğum eylemi spontan ilerleyen hastalarda rutin indüksiyon uygulanmamalıdır. • Doğum kaygısı olan kadınları, perinatal mental sağlık desteği konusunda uzman bir psikoloğa antenatal dönemde refere etmek gerekir • İsteğe bağlı CS, çok çocuk isteyenlerde yapılmamalıdır. Pl. previa, Pl. accreata ve histerektomi risklerinin olduğu ve CS sayısı arttıkça bu risklerin daha da yükseleceği bilgisi verilmelidir.

Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Denetim ve Değerlendirme Daire Başkanlığı ile birlikte; sezaryen oranları yüksek olan hastanelere yaptırımlar Primer sezaryen oranı ülke ortalamasının üzerinde olan hastanelerde ØNormal dog um takibi yapmak ic in merkezin uygun olup olmadıg ını deg erlendirmek ØEbeler ve asistanlar için Fetal monitorizasyon ve travay takip kursu ile terminolojinin ve sezaryen endikasyonlarının standardizasyonu