Douleurs Rtrosternales Lart de formuler une opinion toujours

Douleurs Rétrosternales L’art de formuler une opinion toujours claire sur un problème toujours obscur…!. Jacques Bédard MD CSPQ FRCP FACP Médecine Interne Lac Mégantic Novembre 2015

DRS OPINION Opinion toujours claire sur problème toujours obscur! ACTION

DRS: Opinion = Action Angine A) Définitive B) Ad preuve contraire Non cardiaque DRS ATYPIQUE ne peut éliminer angine TRAITER INVESTIGUER RÉORIENTER TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE: CONDUITE DÉCOULE DIRECTEMENT ET AUTOMATIQUEMENT

DRS Atypiques Investiguer (Sans traiter) ECG per DRS et sériés Angine CK-Tropo. Stat et sériés. Électro Effort NC Angine MIBI - Coronaro NC

Angine Définitif Ad preuve contraire. . Ad preuve contraire Traiter Médical – Revascularisation

Angine: Définitions Angor clinique: a) Douleur rétrosternale Typique: 3/3 b) Provoquée par efforts/émotions c) Soulagée par repos/nitro Angor stable: Atypique: 2/3 Non angineux: 1/3 Angor instable: > 8 sem. sans changement de - De Novo: 8 sem. fréquence - intensité - durée - Crescendo. - Repos. : Classe fonctionnelle NYHA angine stable: I Importants: > 7 mets III Légers: 2 -3 mets II Modérés: 4 -6 mets IV Repos: 1 mets

ECG CK - Tropo. Examen Fact. . Risque Histoire Bases du Jugement clinique EE MIBI Coronaro IVUS

Probabilité MCAS selon HISTOIRE Angine Typique: 3/3 critères Angine Atypique: 2/3 critères

Histoire Questionnaire en entonnoir 1 2 3 4 Identifier et sélectioner les activités Avez-vous des problèmes ? Êtes-vous essoufflé? Avez-vous des douleurs à la poitrine? A) Histoire classique B) Cascade: Fatigue Essoufflé «Poing serré » malaise dans la poitrine C) Niveau 1 - 2: questions Ouvertes Niveau 3 - 4: questions Fermées 3 et 4

EE Diagnostique

EE Pronostique 5 P: Précoce: 6 METs Persistant: 3 min. après exercice Pression: TA >10 absence >10 mm. HG Pouls: <120 Amplitude: 1 mm Tachycardie Ventriculaire effort

MIBI Diagnostique (Sensibilité: ~80% Spécificité: ~92%) Indication EE Non Interprétable: MODIFICATION “ ST-T ” DE BASE BLOC BRANCHE, HVG, DIGOXIN, PRÉEXCITATION, etc EE Non Faisable: ACV, MPOC, MYOPATHIE, NEURAOPATHIE. . . EE Non Fiable: Théorème de Bayes HAUTE PROBABILITÉ FAUX (+) OU ( -) Localisation territoire ischémique: non indiqué de routine

MIBI Pronostique (Effort-Persantin) Large territoire ≥ 2 Vx Fe. Vg <35% Dilatation réversible Vg Captation Pulmonaire accentuée Echo Effort: Sensibilité 40% - Spécificité 84% Coronarographie:

Homunculus Anginus

Angine: traitement Médical… Revascularisation… Objectifs de Rx: Qualité - Durée de vie

Angine: Rx médical Traitement médical: I) Habitudes de vie: II) Facteurs de risque: Lipides – DM (Empa-Reg study) HTA (Sprint study) III) Médication: Antiplaquettaires: AAS – Clopidogrel Anti - ischémiques: BB, BCC, Nitrates Protection vasculaire: IECA (ARA alternative)

Interview Motivationnel Questions Ouvertes provoquent: Perception Bénéfices Conviction Savoir - Vouloir Identification Barrières-Stratégies Confiance Pouvoir

Changement de Comportement Personnaliser Stades (Prochaska) Conviction – Confiance Intervenir Interview Motivationnel (Remplacer l’approche DIRECTIVE par l’ APPROCHE NÉGOCIÉE) (Miller et Rollnic)

Angine: Rx médical I) Habitudes de vie: II) Facteurs de risque traditionnels: Lipides – DM 2 – HTA III) Médication: Antiplaquettaires: AAS – Clopidogrel Anti - ischémiques: BB, BCC, Nitrates Protection vasculaire IECA (ARA alternative)

Angine: Rx médical Évènements CV ANTIPLAQUETTAIRES -25% -33% AAS Clopidogrel «Antiplatelet Trialist Collaboration Study» «CAPRIE» )

Angine: Rx médical NITRATES Grade A, Classe I: 0 effet mortalité morbidité (angor) Tolérance – Rebound Thérapie adjuvante à BB, BCC Isosorbide 5 mononitrate: 30 à 120 DIE (1867) Brunton Rx: amyl nitrate, (1998) Prix Nobel médecine: NO

Angine: Rx médical β- BLOQUEURS Grade A, classe I: Mortalité (post IM) Morbidité (angor) Dose max. Cardioprotectrice : <60 rep. , <100 effort Monocor 10 = Ténormin 100 = LPS 200 = Sectral 400 Bradycardie? ASI: Acébutolol - Pindolol

Angine: Rx médical BCC 0 effet mortalité morbidité (angor) Grade A, Classe I: • Tous BCC sécuritaires – efficaces • DHP (Amlodipine) sécuritaire angine + Dysf. VG (Praise) Grade B, Classe I: • BCC diminuant la fréquence peuvent être utilisés post infarctus (sans dysfonction VG)

Syndrome Coronarien Stable: Inh. Angiotensine de choix chez un coronarien avec: DM 2 et IR ou HTA ou IVG: A) Bloqueur récepteur Angiotensine ARA B) Inhibiteur Enzyme Conversion IECA C) Un ou l'autre indifféremment. D) Un et l'autre simultanément. Diapos 32

Méthode: IECA, ARA vs Placebo 26 études, 108, 212 patients Inclusion: PAS IC PAS End points: mortalité CV, IM, ACV

IM: IECA diminuent risque: OR P Composite: 0. 830 = 0. 001 ACV: 0. 796 ˂ 0. 004 DM: 0. 851 ˂ 0. 012 IM: 0. 811 ˂ 0. 001 IC: 0. 789 = 0. 001 Mortalité totale: 0. 908 ˂ 0. 008 ARA diminuent risque: Composite: 0. 920 = 0. 005 ACV: 0. 900 = 0. 011 DM: 0. 855 ˂ 0. 001 IM - IC – Mortalité totale: pas d’effet

Conclusion: « In patients of high CV risk without HF, ACE inh. and ARBs reduced the risk of the composite outcome of CV death, MI or Stroke. or ACE also reduce the risk of all cause death, new onset HF and new onset DM. Thus, ARBs represent a valuable option to reduce CV mortality and morbidity in patients in whom ACE inh. cannot be used. » J Am Col Cardiol 2013

Angine: Rx médical MCAS + DM 2 « Tout patient diabétique connu avec maladie cardiovasculaire: considérer thérapie avec IECA (AAS, BB…) pour diminuer le risque d’un événement cardiovasculaire… » Consensus ADA Janvier 2013

Angine: Rx médical IECA Morbidité Mortalité IECA doivent être considérés chez tous les patients avec MCAS stable ADA 2013 IECA sont indiqués dans MCAS et HTA ou DM 2+Néphro. ou IC ACP 2013 Grade A, classe I:

Étude Courage Thérapie médicale optimale de la maladie coronarienne stable avec ou sans angioplastie. Thérapie médicale optimale: Thérapie pharmacologique intensive Changement de comportement Design: 2287 pat. : 1138 TMO, 1149 TMO + Angioplastie (4. 6 ans) Point Aboutissements Primaire : Mortalité totale + IM N ENGL J MED 356, 15 Avril 2007

Étude COURAGE Thérapie médicale optimale de la maladie coronarienne stable avec ou sans angioplastie. PARAMÈTRES: TMO + PLASTIE P PAP: 18. 5% 19% 0. 62 Décès, IM, ACV 19. 5% 20% 0. 62 Hosp. SCA 11. 8% 12. 4% 0. 56 IM 12. 3% 13. 2% 0. 33 Conclusion: Angioplastie ne diminue pas le risque IM, Décès ou tout évènement CV lorsque ajoutée au Rx médical optimal chez des coronariens stables. N ENGL J MED 356, 15 Avril 12 2007

Étapes de la formation de l’athérosclérose Peter Libby Circulation 2001; 104: 365 « GLACOV »

Plaque Instable et SCA Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation 1995; 92: 657– 71. Infarctus (%) 70 68 % 50 30 18 % 14 % 10 0 < 50 % à 70 % % de sténose > 70 % Majorité IM: sténose légère !!

Angine: traitement En pratique discute avec patient philosophie du traitement: 2 objectifs: Qualité vie: symptômes Durée vie: mortalité 3 moyens: Médical PTCA PAC

Angine Stable-Instable Traitement MÉDICAL PTCA QUALITÉ VIE + DURÉE VIE + PAC O + + ~ 70 % +~ 30 % TC – 3 VX . . 2 VX + IVA 2 VX AVEC IVA Angor stable: Revascularisation Qualité vie: NYHA III/IV malgré Rx méd. optimal Durée vie: mauvais pronostic (EE, Mibi)

Syndrome Coronarien Stable Take home messages…. !

Points Clés I) Valeur prédictive HISTOIRE: angine classique II) Utilisation appropriée des examens: EE Diagnostique (sans Rx): angine atypique EE Pronostique (avec ou sans Rx) MIBI: alternative EE si non interprétable, non faisable, non fiable Coronarographie: Planification Revascularisation

Points Clés III) Changements de Comportements sont la base du traitement. IV) IECA indiqués pour la protection vasculaire ARA alternative seulement si IECA non toléré

Points Clés Revascularisation: Qualité vie: Échec Rx médical: ≥ II/IV Durée vie: mauvais pronostic: TC, 3 Vx, 2 Vx + IVA

La Pratique de la Médecine est un Art fondé sur la science. Sir William Osler www. jbedardmd. com