DOULEURS ABDOMINALES Stratgie clinique Dominique Pateron Services des

DOULEURS ABDOMINALES Stratégie clinique Dominique Pateron Services des Urgences Saint-Antoine Faculté Pierre et Marie Curie, Paris VI

EPIDEMIOLOGIE DES DOULEURS ABDOMINALES • Fréquence : entre 4 et 8 % des passages d’adultes aux urgences • Incidence d’hospitalisation : 18 à 66 %. • Gravité et taux d’hospitalisation augmentent avec l’âge • Interventions chirurgicales effectuées en urgence : 40%

GENERALITES • Comparaison entre diagnostic initial et diagnostic final : 50 -65 % • Tentative d’aide diagnostique par ordinateur • Intérêt d’un suivi des malades non admis Scand J Gastroenterol 1994 ; 29 : 715 -721 Annales de chirurgie 1991 ; 45 : 273 -277 Am J Emerg Med 1994 ; 12 : 397 -404 3

CAUSES • Multiples organes et multiples systèmes y compris extra-abdominal • Causes indéterminées : 40 % des cas Am J surg 1976 ; 131 : 219 -223 4

REPARTITION DES CAUSES EN FONCTION DE L'AGE % Diagnostic Appendicite UGD Occlusion Cholécystite Pyélonéphrite CN Sigmoidite Gynéco Anévrysme Ao Non spécifique <20 ans 20 -29 40 -49 60 -69 70 -79 37 4 4 1 18 6 0 18 0 33 31 14 11 4 22 14 1 51 0 28 6 36 12 10 8 20 10 5 0 8 2 12 14 16 4 8 14 4 27 6 3 23 19 23 4 8 21 5 36 6 AURC, 1992 Dombal 1991

CAUSES EXTRA-ABDOMINALES Diabète IDM Pneumonie Acido-cétose alcoolique • Toxiques • • • Vascularites Hyperthyroïdie Zona Hématome de paroi MNI Drépanocytose Emerg Med Clin North Am, 1989

PHYSIOPATHOLOGIE • La paroi, composée du derme, des muscles et du péritoine pariétal est innervée par des fibres somatiques qui convergent vers la corne postérieure du dermatome correspondant • La douleur viscérale : – localisation vague, – intrications complexes entre le système sensitif et le système nerveux autonome – importante composante émotionnelle

ORGANISATION DU CHAOS • Recherche d’emblée des signes de détresse mettant en jeu le pronostic vital • Des signes de choc • des stigmates de déshydratation ou d’hypovolémie

Douleur abdominale aiguë non traumatique Signes de choc sepsis, hémorragie oui Prise en charge en SAUV non Masse pulsatile ou Suspicion de grossesse extra-utérine oui Echo en SAUV non Signes péritonéaux oui non Diagnostic d’une douleur abdominale : Examen clinique complet Exploration morphologique : Scanner ++ Surveillance Avis du chirurgien

FAST-ECHO

• FAST ECHO l Foie l Rein • HEMOPERITOINE ?

• GEU échographie

Prise en charge l l l VVP : périphérique de bon calibre Hémodynamique : remplissage, catécholamine Sonde gastrique si occlusion Sce : scope

• Analgésiques • Sans danger • Aide au diagnostic • Hospitalisation même en cas de soulagement de la douleur • Réévaluation du patient 10 H plus tard • J Emerg Med 1997 ; 15 : 775 -779 • Acad Emerg Med 1996 ; 6 : 1086 -1092 • 14

• SIGNES GENERAUX • Role +++ IOA • Fièvre : suppuration (sigmoidite, cholecystite, pyélonéphrite, salpingite…) • Pression artérielle : PA habituelle, age, traitement • Pouls : traitement (béta-), infections urinaires • Marbrures • Fréquence respiratoire, Sp. O 2

RECEUIL DE DONNEES • Essentiel • Incapacité des patients des urgences; rôle de l'entourage et du médecin traitant • Données de l'interrogatoire > données de l'examen physique Br Med J, 1986; 293: 800 -4

ANTECEDENTS • AINS : Perforation ulcéreuse , VPP/P = 6, 4 • Laparotomie : occlusion, VPP/P = 2, 7 • Ingestion d’alcool : pancréatite, VPP/P = 4, 9 • Traitement • Terrain: âge

DEBUT DE LA DOULEUR • Brutale et intense d'emblée : chirurgicale • Intensité : interprétation difficile • Absence d'amélioration : – lésion inflammatoire, ischémique • Amélioration : – Couverture épiploique – Choc septique

SIEGE DE LA DOULEUR • Désigner le siège de la main • Prévalence, VPP % VPP/P – Hypochondre droit 11, 5 – Sus-ombilicale 4, 3 – FID 33 4, 8 4, 3 1, 8 • Epigastre : UGD, biliaire AURC 1992

IRRADIATION DE LA DOULEUR • Stimulation nociceptive des plexus coeliaque et mésentérique ; pancréas VPP/P : 2, 2 • Scapulalgie des affections biliaires ; VPP/P : 3, 6 • Irradiation déscendante des coliques nphrétique; VPP/P : 4, 5 • Migration de la douleur

FACTEURS INFLUANÇANT LA DOULEUR • Repos : diminue les stimulations liée aux mouvements mais pas à l'inflammation • Vomissements : précèdent ou succèdent à la douleur • Alimentation, Ulcère : VPP/P 13, 3 • Antéflexion, Pancrétite : VPP/P 2, 6

SIGNES D’ACCOMPAGNEMENT • Hématurie : CN VPP/P 13, 8 • Vomissements fécaloïdes : Occlusion VPP/P 5, 4 • Arrêt des gaz : Occlusion VPP/P 3, 5 • Vomissements répétés : Occlusion VPP/P 1, 9 • Diarrhée et sigmoïdite : VPP/P 1, 4

Examen physique • Température : – Variabilité selon la méthode – Sensibilité et spécificité variable – Moins sensible chez le sujet âgé Am J Emerg Med 1989 ; 7 : 391 -394 Am J surg 1983 ; 146 : 719 -722 N Engl J Med 1983 ; 306 : 945 23

Examen physique Paroi abdominale contractée = Augmentation de la douleur douleur pariétale Imprécision entre la localisation de la sensibilité et la localisation de l’organe. Br J Surg 1991 ; 78 : 223 -225 J Epidemiol 1997 ; 7 : 27 -32 24

Examen physique • Douleurs FID et Appendicite – Sensibilité : 63 -82 % – Spécificité : 69 -90 % (signes moins performants chez le sujet âgé) JAMA 1996 ; 276 : 1589 -1594 25

Examen physique • Cholecystite (Test de Murphy) : – Sensibilité : 97 % – Spécifité : 50 % • Appendicite (Test de Psoas) : – Sensibilité : 16 % – Spécificité : 95 % Br J Surg 1994 ; 81 : 279 Am J Gastroenterol 1991 ; 86 : 1695 -1712 JAMA 1996 ; 276 : 1589 -1594 26

Examen pelvien Toucher rectal : • N’apporte pas d’élément supplémentaire dans l’appendicite • Intéressant dans les prostatites, les maladies périrectales, les fécalomes, les corps étranges et les saignements. BMJ 1991 ; 302 : 386 -389 27

Sujet âgé Difficultés diagnostiques dans 70 % (si le patient 80 ans) Scand J Gastroenterol 1988 ; 144 : 35 -42 28

Sujet âgé • Diminution des signes cliniques • Grave – Affections chirurgicales – Pathologies vasculaires 29

Sujet âgé • La pathologie biliaire est la plus récente • 2/3 des sujets âgés sont hospitalisés • Diminution de la valeur de la fièvre et de la NFS pour le diagnostic des infections • Recours à la chirurgie Scand J Gastroenterol 1988 ; 144 : 35 -50 Acad Emerg Med 1998 ; 5 : 1163 -1168 Emerg Med Clin North Am 1996 ; 14 : 615 -627 30

Patientes en âge de procréer Douleurs pelviennes : – Enceinte dans 13 % • Interrogatoire et contexte non fiable • Béta HCG Ann Emerg Med 1994 ; 24 : 697 -700 Ann Emerg Med 1989 ; 18 : 48 -50 31

DOULEUR - CIRRHOSE Ascite + : ponction ISLA Perforation spontanée Hémopéritoine Pancréatite Tuberculose Tumeur Ascite - : imagerie CHC compliqué complications spécifiques …. et les urgences abdominales

Examens complémentaires • NFS : – Normale : 10 à 60 % des appendicites chez l’adulte – Normale chez l’enfant (douleur 24 H) – Ne modifie pas les prises en charge des douleurs abdominales chez la femme enceinte Br J Clin Pract 1987 ; 41 : 794 -796 Arch Surg 1981 ; 116 : 885 -887 Br J Surg 1979 ; 66 : 782 -784 Am J Emerg Med 1995 ; 13 : 304 -306 33

Examens complémentaires • CRP dans le diagnostic d’appendicite – Sensibilité : 62 % (+NFS : 88%) – Spécificité : 66 % (+NFS 90%) • CRP : intérêt faible dans les 12 premières heures • PCT ? Scand J Clin Lab invest 1997 ; 57 : 373 -380 Dis Col Rect 1994 ; 37 : 49 -51 34

Examens complémentaires • Amylasémie et pancréatite aigue – Sensibilité : 70 % – Spécificité : 80 % • Sans pancréatite : – Augmentée en cas d’éthylisme Ann Surg 1989 ; 210 : 614 -620 Ann Emerg Med 1983 ; 12 : 294 -296 35

Examens complémentaires • Lipasémie : – Le plus sensible et le plus spécifique • ASAT, ALAT Am Surg 1996 ; 62 : 1028 -1033 36

Examens complémentaires • Bandelette urinaire – Hématurie – Leucocyturie dans 20 -30 % – Germes des appendicites Hématurie dans 30 % des ruptures d’anévrysme abdominal Am Surg 1996 ; 62 : 1028 -1033 37

Béta-HCG • Douleur abdominale sous méso-colique chez la femme en âge de procréer • Avant irradiation • Réponse oui-non; quantitative

Biologie utile Diagnostic: • • • Lipasémie, ASAT-ALAT BHCG BU NFS + CRP « ECG » , troponine Terrain, retentissement : iono, NFS… Gravité: lactates, hémostase

Examens complémentaires • A. S. P : – Peu spécifique, non indiqué – Intêret • lithiase • Corps étranger Ann Intern Med 1982 ; 97 : 257 -261 40

Examens complémentaires Echographie : Utile dans les pathologies lithiasiques urinaires, associée à la B. U. Intéressant dans les douleurs de l’hypochondre droit : lithiase, épaississement de la paroi vésiculaire ; dilatation ou signe de Murphy Intéressant en cas de suspicion de GEU Urology 1996 ; 47 : 637 -642 Acad Emerg Med 1998 ; 5 : 309 -313 41

ECHOGRAPHIE Le choix de la technique utilisée en première intention dépend essentiellement du profil du patient mais également de la pathologie recherchée. Enfant, Patient maigre, Femme jeune, Matité abdominale, Pathologie focale Patient immunocompétent Pathologie unique Échographiste entraîné

Examens complémentaires Scanner Hélicoïdal Ex. de choix Dans les suspicions D’appendicite, De colique néphrétique De diverticulite D’abcès intra-abdominaux 43

Examens complémentaires • Scanner : (suspicion d’appendicite) – Sensibilité : 98 % – Spécificité : 98 % Radiology 1997 ; 202 : 139 -144 45

Examens complémentaires • Scanner : – Modification du niveau de certitude diagnostique dans 60 % des patients – Scanner = diminution de 24 % d’hospitalisation – Centres spécialisés AJR 2000 ; 174 : 1391 -1396 46

QUESTIONS : Grave ? Imagerie en urgence ? Orientation ?

Quand faire le bon examen? Délai de réalisation de l’imagerie Immédiat Ischémie mésentèrique Patho. Vasculaire : aorte Occlusion (grêle) Perforation Péritonite Rapide (<6 h) Cholécystite Appendicite Sigmoidite Différé Pancréatite aigue

Cas clinique l l l Homme de 75 ans ATCD hypercholestérolémie, IDM Pouls 110/minutes, PA 16/7, T=37° 3 Douleur périombilicale, flanc gauche, irradiant vers le bas intense puis diffuse à l'abdomen Défense diffuse

HYPOTHESES l l l Péritonite ? Pancréatite ? Ischémie mésentérique, vasculaire ? Occlusion ? Autres ?

Biologie l l l GB 14000 Créatininémie 140 ASAT 30 ; ALAT 40 Lipasémie N BU hématurie CRP 40

Cas clinique l l l Homme 79 ans ATCD arthrose, AINS Pouls 110/minutes, PA 15/8, T=37, 3° Douleur brutale épigastrique, intense puis diffuse à l'abdomen Défense diffuse

HYPOTHESES l l l Péritonite ? Pancréatite ? Ischémie mésentérique, vasculaire ? Occlusion ? Autres ?

Biologie l l l GB 13000 Créatininémie 120 ASAT 40 ; ALAT 38 Lipasémie 2 N CRP 40 BU RAS

Cas clinique l l l Femme de 60 ans ATCD hypercholestérolémie Pouls 110/minutes, PA 14/7, T=37, 3° Douleur brutale épigastrique, intense puis diffuse à l'abdomen Défense diffuse

HYPOTHESES l l l Péritonite ? Pancréatite ? Ischémie mésentérique, vasculaire ? Occlusion ? Autres ?

Biologie l l l GB 14000 Créatininémie 100 ASAT 90 ; ALAT 130 Lipasémie 20 N BU RAS CRP 40

PRISE EN CHARGE DE LA PA AU SU Trois éléments intimement liés: - Affirmation du diagnostic - Appréciation de la gravité de la PA - Une surveillance étroite des patients et les traitements conservateurs sont les meilleures garants d’une évolution simple

Diagnostic étiologie biliaire Frossard, Lancet 2008

GRAVITE • Ne se résume pas au diagnostic de nécrose • Phase initiale: détresse d’organe • Phase secondaire: Infection de la nécrose

CRITERES CLINIQUES Terrain du patient: • Age : >70 à 80 ans • Pathlogies sous-jacentes : IRC, . . • Obésité : BMI>30 Suazo-Barahona, Am J Gastroenterol, 1998 Pancreatology 2015, 15: 25– 33

SCORE DE RANSON

Scores clinico-biologiques de gravité Nombreux inconvénients ● ● ● évaluation tardive de la gravité à 48 h établissement de façon historique sur des PA alcooliques (74 %), séries chirurgicales paramètres omis en urgence (LDH) ou difficle à évaluer (séquestration liquidienne) utilisation rétrospective impossible si données manquantes interférences avec les traitements (Hématocrite, déficit en base, apports liquidiens…) Valeur pronostique fiable aux extrémités (<2 et >6), alors que majorité des pts se situe entre 3 et 5

BISAP (Bedside index of severity in acute pancreatitis score) • Urémie > 25 mg/d. L (8. 9 mmol/L) • Altération de l’état de conscience (G<15) • Existence d’un épanchement pleural • Age > 60 ans • Existence de signes de SIRS

BISAP Score WU et al Gut, 2008 WU et al Gut 2008

IMAGERIE MEDICALE Indications du scanner • En urgence à la période initiale ● Diagnostic clinique et biologique incertain ● PA sévère avec signes de choc • > 48 à 72 h d’évolution ● Ranson >3 ou APACHE II > 8 ● Absence d’amélioration et/ou dégradation clinique (recherche infection de nécrose par ponction +++) Conf Consensus Gastroenterol Clin Biol 2001

GRAVITE RADIOLOGIQUE

PRISE EN CHARGE INITIALE • • Rééquilibration hydro-électrolytique et correction d’une hypovolémie. Hyperglycémie ≥ 13, 9 mmol/L doit être traitée insuline. Transfusions sanguines si hématocrite < 25 %. Oxygénation avec Sat > 95%. Le recours à la ventilation assistée doit permettre de conserve cet objectif. • Une analgésie doit être débutée dès la constatation de la douleur: morphine (aspirine et AINS contre-indiqués) • Nutrition (hypercatabolique). Une supplémentation en micronutriments ORIENTATION REANIMATION : Défaillance d’organe

Cas clinique Homme 65 ans ATCD : IDM, Aspegic Douleur intense abdominale, apparue de façon brutale, irradiant vers le bas Nausées Pouls 100/min, PA : 18/9 ; T: 38° 8 Abdomen sensible diffuse

HYPOTHESES l l l Péritonite ? Pancréatite ? Ischémie mésentérique, vasculaire ? Occlusion ? Autres ?

Biologie l l l GB 13000 Créatininémie 140 ASAT 30 ; ALAT 40 Lipasémie N BU hématurie, leucocyturie CRP 100

Cas clinique l l l Femme de 75 ans ATCD hypercholestérolémie, AVC regressif Pouls 120/minutes, PA 14/7, T=37° 3 Douleur périombilicale, intense puis diffuse à l'abdomen Défense diffuse

HYPOTHESES l l l Péritonite ? Pancréatite ? Ischémie mésentérique, vasculaire ? Occlusion ? Autres ?

Biologie l l l GB 13000 Créatininémie 140 ASAT 30 ; ALAT 40 Lipasémie 2 N BU normal CRP 30

Cas clinique l l l Femme de 70 ans ATCD HTA, constipation Pouls 120/minutes, PA 11/6, T=37° 5 Douleur périombilicale, intense puis diffuse à l'abdomen Météorisme diffuse

HYPOTHESES l l l Péritonite ? Pancréatite ? Ischémie mésentérique, vasculaire ? Occlusion ? Autres ?

Biologie l l l GB 13000 Créatininémie 100 ASAT 30 ; ALAT 40 Lipasémie 2 N BU normal CRP 30