Douleur thoracique aigu Place du Coro Scanner Luc

Douleur thoracique aiguë. Place du Coro. Scanner. Luc CHRISTIAENS Cardiologie CHU Poitiers l. christiaens@chu-poitiers. fr 16 e Assises du CNCHG Paris le 25 novembre 2010 Pas de conflit d’intérêt DT et coroscanner LC/CNCHG

SCA et Coroscanner • • • Pour qui ? Est il réalisable ? Est il interprétable ? Est il fiable ? Est il utile ? DT et coroscanner LC/CNCHG

Démarche / DTA Douleur thoracique aiguë Extracardiaque (>60%) 5% des urgences / USA 23/1000 habitants/an Cardiaque SCA (15 -20%) Non ischémique SCA ST + Degré d’urgence très variable … DT et coroscanner LC/CNCHG SCA non ST + Athapan G, Int J Cardiol 2010

Douleur thoracique aiguë ATCD / clinique / ECG • Catégorie 1: SCA ST + >>> coronarographie • Catégorie 2: SCA non ST+ avec instabilité clinique, électrique, rythmique ou biologique >>> coronarographie • Catégorie 3: SCA non ST+ sans signe de gravité ou origine coronaire suspectée >>> Surveillance, tests ischémiques ou morphologiques … • Catégorie 4: origine non coronaire probable >>> Bilan et traitement en fonction de l’orientation DT et coroscanner LC/CNCHG Kontos M C, 2010 Mayo Clin Proc

Syndrome Coronaire Aigu (SCA) Ischémie myocardique aiguë • Association variable ü Douleur thoracique ü Modifications ECG ü Élévation enzymes cardiaques (Troponine) • Antécédent ou non de coronaropathie DT et coroscanner LC/CNCHG

Score de risque / SCA non ST+ Score de risque TIMI Points Douleur angineuse < 24 h 1 Age ≥ 65 ans 1 ≥ 3 Fd. R CV 1 Sténose coronaire connue > 50% 1 Prise d’aspirine < 7 jours 1 Sous décalage de ST ≥ 0. 05 m. V 1 Augmentation de troponine 1 Risque faible score 0 -2 Risque intermédiaire score 3 -4 Risque élevé score 5 -7 DT et coroscanner LC/CNCHG Tests ischémiques Coro ? Coro

Score TIMI en l’absence de coronaropathie connue 460 patients avec SCA non ST+ • Global – N = 460, age 63 ans, Hommes 62% – 39% coronaropathie documentée – 67% TIMI < 3 • En l’absence de coronaropathie connue – – N = 279, age 58 ans, 58% hommes 86 % TIMI < 3 43% retour à domicile 14% SCA ou angor, 82% CP ischémique ? ? DT et coroscanner LC/CNCHG Hamid S, Am J Emerg Med 2010

SCA non ST + SCA ST + Coronaro Prise en charge classique Gravité clinique ST sous décalé Troponine + Troponine normale 2 dosages / 6 h Coronaro A faire dans les 3 jours Recommandations ESC IA DT et coroscanner LC/CNCHG Pas de gravité immédiate Tests ischémiques Coronaro si test +

SCA non ST + SCA ST + Coronaro Prise en charge classique Gravité clinique ST sous décalé Troponine + Troponine normale 2 dosages / 6 h Coronaro Pas de gravité immédiate mais Inefficacité des scores de risque Possibilité de réalisation des tests ischémiques Efficacité relative des tests ischémiques Durée d’hospitalisation DT et coroscanner LC/CNCHG Tests ischémiques Coronaro si test +

SCA non ST + SCA ST + Coronaro 1ère autre possibilité de prise en charge Gravité clinique ST sous décalé Troponine + Troponine normale 2 dosages / 6 h Coronaro Le coroscannner s’adresse aux SCA faible risque DT et coroscanner LC/CNCHG Pas de gravité immédiate + Scanner Coronaro Sortie ou réorientation

SCA non ST + SCA ST + Coronaro 2ème autre possibilité de prise en charge Gravité clinique ST sous décalé Troponine + 1ère Troponine normale Coronaro Scanner + DT et coroscanner LC/CNCHG Coronaro Sortie ou réorientation

Scanner et SCA: est ce réalisable ? 460 adultes / urgences (Australie) • 63% hommes, 63 ans, score TIMI 0 à 6 (67% ≤ 2) – – – 39% coronaropathie déjà documentée 8% rythme irrégulier (5%) ou trop rapide (3%) 6% metformine 4% insuffisance rénale 3% dysthyroïdie 0. 7% allergie aux Pd. C iodés Scanner coronaire réalisable dans 45% des admissions 80% en l’absence d’antécédent coronaire DT et coroscanner LC/CNCHG Hamid S, Am J Emerg Med 2010

Scanner et SCA: est il interprétable ? Octobre 2007 -octobre 2009 Cardiologie CHU Poitiers: 135 SCA TIMI< 3 Score Calcique Coronaire N = 135 Hommes: 67% Age moyen 58 ans DT et coroscanner LC/CNCHG Scanner réalisable dans plus de 9 O% des cas si limite d’injection située à 1000 Score calcique < 400 dans 89% des cas

Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë • 1031 pts stables vus en urgence pour DT possiblement cardiaque, 1ère tropo normale, ECG normal, coronariens exclus, age 54 ans • 61% SCC = 0 – Scinti +: 0. 8% (réalisée ds les 24 h) – Événement à 3 mois: 0. 3% Ø Possibilité de retour à domicile si SCC = 0 ? ? DT et coroscanner LC/CNCHG Nabi F, Ann Emerg Med 2010

Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë • Série CHU Poitiers: score calcique coronaire = 0 – – N = 59 cas / 135 Plaque > 50%: Plaque 30 – 49%: Plaque < 30%: – Plaque = 0: 2 cas (2 femmes, 36 et 54 ans) 2 cas 51 cas 3 à 4% de sténoses significatives malgré un score calcique = 0 + 3 à 4% de plaques significatives DT et coroscanner LC/CNCHG

Score calcique et SCA non ST+ • 4% des pts avec sténose ≥ 50% ont un SCC = 0 – (Beigel, AJC 2009) • Des équipes conseillent l’absence d’injection si SCC > 400 – (1 à 13% des patients avec SCA non ST+) – (Hollander Ann Emerg Med 2009, Gallagher Ann Emerg Med 2007) DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 1 Femme de 54 ans, BMI 28, hospitalisée pour douleurs précordiales pendant 25 minutes de repos Tabac = 0, LDL cholesterol 1. 5 g/l, gonarthrose G • • Pas de modification ECG enregistrée Pas d’élévation de troponine (2 dosages séparés de 6 h) ETT normale mais échogénicité médiocre Score de risque TIMI faible (< 2) Ø Décision de Scanner cœur le lendemain matin DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 1 Score calcique = 0 DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 1 Score calcique = 0 TDM injecté Sténose IVA prox > 50% DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 1 Scanner injecté DT et coroscanner LC/CNCHG Coronarographie

Aspect « typique » de plaque / SCA Plaque « molle » peu dense (< 30 u. H) avec remodelage excentrique +/- microcalcifications (31% des sténoses en cas de SCA dans notre série) DT et coroscanner LC/CNCHG Motoyama S, J Am Coll Cardiol 2007

TDM et SCA: sténoses coronaires ? DT et coroscanner LC/CNCHG ROMICAT: Hoffmann U, JACC 2009

SCA non ST + et TDM DT et coroscanner LC/CNCHG

Méta analyses TDM / SCA non ST+ 16 études, 1119 patients Sensibilité 96% Spécificité 92% Rapport de vraisemblance positive 10, 12 Rapport de vraisemblance négative 0. 09 Non diagnostique: 4% des patients Rapport de vraisemblance + > à 10 Rapport de vraisemblance - < à 0. 1 Test diagnostique très utile DT et coroscanner LC/CNCHG Athappan G Int J Cardiol 2010

Coroscanner / valeur pronostique DT et coroscanner LC/CNCHG

Prédiction SCA pendant l’hospitalisation et événement à moyen terme DT et coroscanner LC/CNCHG

« Incidental findings » • 8% dans la série de Nabi F, Ann Emerg Med 2010 (1000 patients) • 12% dans notre série Réorientation du patient / anomalies extracoronaires DT et coroscanner LC/CNCHG

Scanner et SCA / Conclusion Le scanner s’adresse aux SCA sans critère de gravité (idéalement rythme sinusal, pas de coronaropathie connue, pas d’insuffisance rénale ou d’allergie) • La VPN est satisfaisante dans ce cas (96 à 100%) • Filtrage / Score calcique (0 / 400 / 1000) ? • La sortie du patient est possible en cas de scanner négatif • Événement 0% à 30 jours, < 3% à 15 mois DT et coroscanner LC/CNCHG

Scanner et SCA / Conclusion Le scanner permet d’orienter le diagnostic coronaire 8 fois / 10 Pas de lésion coronaire à l’origine de la symptomatologie dans 1 cas sur 2 nul e es s u n q i Présence d’une sténose coronaire significative dans 1 cas sur 4 e c od cal p y e r h sco aques u a rt pl o s p e p d is ra r v a à p + diagnostic d’une anomalie extracoronaire dans 1 cas sur 10 ce vis n a + l i Vig nce ++ a Méfi DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 2 Femme 73 ans, précordialgies + épigastralgies de quelques minutes récidivantes depuis 24 h au repos avec parfois irradiation dorsale atypique • ECG sinusal, ST raide en latéral • ETT non contributive en dehors de l’absence d’épanchement péricardique • Troponine normale (2 dosages) • Test d’effort non réalisable DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 2 TDM injecté Sténose IVA > 50% DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 2 TDM injecté Sténose IVA > 50% + hématome disséquant aorte descendante + embolie pulmonaire DT et coroscanner LC/CNCHG