DOULEUR POST OPERATOIRE DPO Docteur M Assam Encoadre

DOULEUR POST OPERATOIRE (DPO) Docteur : M. Assam Encoadre par. : Pr Foughali

PLAN DU COUR I. DÉFINITION II. MÉCANISME III. DOULEUR POST OPERATOIRE a) caractéristique de la DLR b) retentissement systématique c) DPO et chirurgie IV. PRISE EN CHARGE DE L’DPO a) évaluation DPO b) moyens médicamenteux c) principes de dose d) moyens techniques V. CONDUITE DE L’APO VI. REFLEX VII. CONCLUSION

DEFINITION Ø Douleur aigue en rapport avec le traumatisme tissulaire = INFLAMMATOIRE. Ø Prévisible si chirurgie réglée Ø Par excès de nociception+++ : répond au traitement antalgiques habituels nécessite une stratégie thérapeutique spécifique Ø Neuropathie (atteinte du nerf ): survenue plus tardive , difficile à traiter

MECANISME Ø c’est l’excès de stimulation de récepteurs particuliers: nocicepteurs Ø ce sont des terminaison nerveuses qui signalent toute traumatisme Ø Elles sont présent dans tous les tissus : la peau , les muscles , les viscères Ø Quand la peau est incisée, des fibres nerveuses sont sectionnées et des substances inflammatoires telles que les prostaglandines sont libérées localement Ø Activation des nocicepteurs >>> message nerveux émis >>> transmission à la ME

Ø Les fibres sont de différents diamètres : chacune transmis le message a une vitesse différente Ø Les fibres les plus grosses conduisent l’information rapidement : informent la présence une DLR localisé Ø Ø les fibres les plus fines transmettent plus lentement : une sensation de douleur plus diffuse Ø Ce réseau complexe de fibres >>> ME (filtre d’information)>>> message envoyé au cerveau Ø On prend alors conscience de (localisation , nature , intensité) douleur

Ø Les douleurs pouvant être importantes lors des 12 à 24 h premiers heures après l'intervention mais généralement elles diminuent en intensité lors des jours suivants Ø Quand ce n’est pas le cas une prise en charge adaptée est nécessaire Ø seul 5% à 20 % des patients ne souffrent pas après une intervention

DOULEUR POST OPERATOIRE A- CARACTÉRISTIQUE DE LA DPO : * AIGUE *PREVISIBLE * TRANSITOIRE

B- RETENTISSEMENT SYSTÉMATIQUE DE DPO Réponse Hormonale Et Métabolique: L’agression chirurgicale : initie une réponse métabolique par : activation du système sympathique; neuroendocrinien; immunitaire. libération de nombreux médiateur de l’inflammation + activation sympathique >>>>> activation de l’axe HH libration ACTH + cortisol ------ > hyper catabolisme +immunosuppression (source d’infection, retard de la cicatrisation, dénutrition ) Hypercoagulabilité sanguine : ( chirurgie majeur ) avec risque de thrombose veineuse ou artérielle

Réponse Cardio-vasculaire • Par activation de système sympathique • HTA + tachycardie • inotropisme CMO 2 • diminution de la perfusion coronarienne • hypercoagulabilité avec thrombose coronarienne

Réponse Ventilatoire - Altération de la fonction diaphragmatique à Conséquence: CRF maximal entre 24 -48 h qui ne se corrige que après 7 -14 j - DPO gène l’amplitude thoracique >>> inhibition de l’effort de taux et réduction de l’efficacité de la kinésithérapie

Réponse Digestive Douleur viscérale abdominale >>> hyperstimulation sympathique >>> inhibition de la motricité gastro-intestinale iléus poste opératoire

C- DPO ET CHIRURGIE v Influence de l’acte chirurgical (facteur principale influençant sur l’intensité de la DPO ), la chirurgie la plus douloureuse : *Chirurgie thoracique *Chirurgie abdominale sus ombilicale *Chirurgie des reins *Chirurgie du rachis

*Chirurgie abdominale sous ombilicale *Chirurgie périphérique de surface * La chirurgie articulaire orthopédique est douloureuse +++ (nécessite la mobilisation )

v Influence de l’anesthésie : La dose des morphiniques peropératoires influence le délais d’apparition de DPO ( à forte dose 4 à 6 h PO) Le type de l’anesthésie ne semble pas influence le niveau de la DPO

v Facteurs psychologiques * La personnalité : relation quasi-linéaire entre l’anxiété et DPO *L’anxiété a était pour 36% dans la variance de l’intensité de la DPO après cholécystectomie peur douleur insomnie anxiété

* l’information : les patients bien informes ( sur le séjours hospitaliers, le déroulement de la période opératoire) consomment moins de morphinique et même une durée d’hospitalisation plus courte

PRISE EN CHARGE DE L’DPO 1 - évaluation de l’intensite de la douleur : - EVA ( échelle visuelle analogique ) : * sensible *reproductible *fiable * validé dans les situation de dlr aigu que dlr chronique - ENS ( échelle numérique simple) : * de 1 -10 * consiste a demande au patient de note sa douleur

2 -les moyens médicamenteux : L’association médicamenteuse par la même voix d’administration ou par plusieurs fois est beaucoup plus efficace et moins toxique la monothérapie >>> analgésie multi modale a- les AL : *bloquent la conduction de l’influx nerveux de façon temporaire et réversible par contacte directe avec les neurones *Ils agissent en modifiant la conductance sodique des membrane neuronales empêchant ainsi la dépolarisation de la membrane de la fibre nerveuse * Une administration : locale , péridurale , plexique , intercostale et intra pleurale

Les molécules : BUPIVACAINE : 0, 25 -0, 5% bloc périphérique 0, 06 -1, 25 /kg analgésie péridurale délais d’action lent ROPIVACAINE : 0, 5 -1% bloc périphérique LIDOCAINE : 0, 5 -1 % infiltration, bloc périphérique 1 -2 % analgésie péridurale délais d’action rapide *Association KETAMINE + LIDOCAINE IV : avec une autre technique d’ALR peut être envisagé si on tient compte du risque d’interaction systémique de ces combinaisons

b– LES MORPHINIQUE *Agissent sur les récepteurs spécifique ( mu , kappa , delta ) au niveau des nociceptives entrainent leurs hyper polarisation et empêchent la libération des neurotransmetteurs • action poste synaptique par une hyperpolarisation des neurones * action supra spinale en renforçant l’influence inhibitrice des voix de contrôle bulbo spinal neuroadrenergique et sérotoninergique

Les Molécules: *MORPHINE TITRATION ++++++ . SC ou IM ( délais qqmin -1 h ) dose : 0, 1 mg 100 gama / kg/4 -6 h ( variation individuelle ) . Orale Cp 10 ; 30 ; 60 ; 100 mg dose moyenne 60 mg /j reparti en 4 -6 prise ou 2 prise si LP. IV administration continue avec les ALR. Rachianalgésie 0, 1 -0, 4 mg durée d’action 18 h. Péridurale 0, 1 mg /kg /12 h max 6 mg en lombaire – 4 mg en dorsal

* PETHIDINE ( DOLASOL) Le rapport equi analgésique avec la morphine est 1/10 IM , IV , RECTALE dose 0, 5 -1, 5 mg/kg /2 -3 h Peros 300 mg /2 -3 h * FENTANYL IV : bolus 10 a 20 gamma / 3 – 10 min Péridural : 1 gamma /kg /h ou Patch /j : dose 25, 50 , 75 , 100 gamma *Tengesic ( agoniste partiel ) IM , SC dose 5 gamma/kg Effet max 60 mn durée 6 -8 h 2 gamma /kg /4 -6 h

C - les AINS et ANTALGIQUES SIMPLES: AINS : inhibition de la cyclo oxygénase >>>>>>> bloc la libration de PGE 2 au niveau périphérique et central ( profenid 100 mg/12 h ) Paracétamol : action central identique a celle AINS sans effet adverse du a l’action périphérique des AINS Association AINS +paracétamol est de règle en APO

d- AGONISTE ALPHA ADRENERGIQUE : Clonidine ( catapressan 2) : inhibe la transmission nociceptive en empêchant la libération de la substance p ( pré-synaptique ) et par hyperpolarisation de la membrane postsynaptique Effets secondaires: sédation quasi constante , dose dépendante bradycardie modère et constante hypo TA essentiellement modère Utilisation : clonidine- morphine ( diminution de la dose da la morphine ) clonidine -AL ( bloc tronc ) intrathecal forte dose (300 gamma)

e- autres : Acupan ( nephopam) : analgésique central non morphinique Kétamine : -inhibiteur des récepteur NMDA -effet prolonge -limite la sensibilisation du SNC >>>> anti hyperalgique * protocole : peropératoire : bolus 0, 15 -0, 50 mg /kg (après l’induction) relais : 0, 25 - 0, 250 mg /kg ( si chirurgie >2 h ) il n’est pas recommandé de poursuivie en post op post-op : chez patient avec douleurs chronique : 1 mg/kg/h

3 - principe de dose : ANTICIPATION +++ * toujours traite la douleur en préopératoire si elle existe * Les étapes de la PEC de la douleur poste opératoire sont : Ø En préopératoire: par analgésie préventive Ø En per opératoire : par le choix de la technique anesthésique ( toujours préféré l’ ALR), majoration des doses morphinique Ø En poste opératoire l’analgésie doit être : précoce- efficace- prolonge

NB : -traite la douleur avant son apparition , évite l ’analgésie a la demande ou le sous dosage en morphinique - Préférer l’analgésie contrôle par le patient et L’ ALR

4 - moyens technique *Voie orale : - faible biodisponibilité - impossibilité d’utilisation du TD en post-op ( peu utilisé) *voie SC – IM - efficacité faible

*Voie IV : - biodisponibilité forte - duré d’action courte - iv discontinue : morphine , paracétamol , AINS - iv continue ( PCA ) : analgésie autocontrôlé par IV titration de la morphine par le malade lui-même avantage : -amélioration de la qualité de l’analgesie - réduction des doses -plus grande satisfaction du patient

*voie péri médullaire : - rachis et peri analgésie : risque - sympatholyse et hypo. TA -déprissions respiratoire aux morphine ( BUPI 0, 25% 6 -8 ml ) bolus puis 6 -8 ml + fenta 0, 5 -50 gamma/h - bloc périphérique : avantage : - analgésique très efficace - autorisé l’utilisation HBPM - rééducation fonctionnelle adéquat ( ropi 2 mg/ml +suf 0, 5 gamma/ml ) voir 6 -10 ml /h bolus initial 15 -20 ml

CONDUITE DE L ANALGESIE EN POSTE OPERATOIRE 1 - analgésie préventive : Repose sur la possibilité de bloquer ou de réduire l’hypersensibilité secondaire a la neuroplasticité avant son installation quelque soit son niveau ; Par l’administration peropératoire , péri médullaire un demi heure a 2 heure avant l’incision chirurgical (xylocaïne , bupivacaine, morphine , fenta ) 2 - conduite de l’anesthésie : Préférer ou associer l’ ALR Augmenter les doses morphiniques en per-op si AG 3 - analgésie post-op + surveillance ( EVA, ENS) , effets secondaires : durée 4 -5 j

REFLEXES Ø Le mot clé : anticipation Ø L’importance de la prévention de l’apparition de la doleur dés le préopératoire v Prémédication : gabapentine , AINS. v Peropératoire : kétamine , analgésie IV systématique ( paracétamol – AINS – néfopam ) v Analgésie locorégionale ou infiltration dés que possible v Lidocaine IV Ø En postopératoire : v le patient doit en sortir soulagé v Privilégier les associations de techniques ( ALR et/ou antalgique ) v Morphine + AINS = l’association la plus synergique v Morphine + paracétamol = ne suffit pas PO pour une chirurgie douloureuse. le passage en SSPI

CONCLUSION Le DPO associe plusieurs composantes de la douleur elle évolue sur une courte période de 1 -7 jours prévisible Evaluation par des échelles uni-dimensionnelle Le rôle de médecines anesthésiste réanimateur , médecins de service , et des protocoles préétablis Prise en charge DPO s’inscrit dans le programme REHABILITATION FONCTIONNELLE DU PATIENT APRÈS SON INTERVENTION

MERCI