Dott ssa Paola Fugazzola Relatore Prof Diego Foschi

Dott. ssa Paola Fugazzola Relatore Prof. Diego Foschi Co-relatore Dott. Luca Ansaloni

OM NOM Le lesioni spleniche possono essere fatali: • all’arrivo del paziente in Pronto Soccorso • a distanza di giorni per la rottura di un ematoma sottocapsulare o di uno pseudoaneurisma (PSA) • Tardivamente per le “Overwhelming postsplenectomy infections” (OPSI) • SOLO caratteristiche anatomiche • NO clinica • NO indicazioni sul management Per queste ragioni sono necessarie delle linee guida precise, standardizzate e condivise AAST Spleen injury scale (1994 revision) E Moore, 1995

S N O M F N O M F N O M S N O M Peitzman A, 2000 Bhangu A, 2012 Tinkoff G, 2008

A volte, le condizioni del paziente impongono il trasferimento immediato in sala operatoria senza avere la possibilità di definire il grado di lesione mediante una TC Stassen NA, 2012 Fattori predittivi per l’indicazione all’OM all’arrivo del paziente in PS: 1. Ipotensione in PS; 2. Necessità di trasfusione di EC; 3. GCS<11; 4. Elevato ISS e AIS addominale>3. Renzulli P, 2010 Watson GA, 2006 Velmahos GC, 2000 Albrecht RM, 2002 Bee TK, 2001 Inoltre, nonostante un elevato grado AAST di lesione aumenti il rischio di FNOM, molti pazienti con gradi AAST di lesione>3 vengono gestiti con il NOM con successo. Considerare le condizioni cliniche del paziente oltre all’anatomia delle lesioni Haan JM 2005, Bee TK 2001, Renzulli P 2010, Velmahos GC 2010, Peitzman AB 2000, Bhangu A 2012, Jeremitsky E 2011, Ong AW, 2016, Smith J 2008, Smith HE 2006, Watson GA 2006, Nix JA 2001, Shapiro MJ 1999, Brillantino A 2016, Gavant ML 1997, Bhullar IS 2013, Skattum J 2013

Il grado di lesione splenica da solo non è più un fattore predittivo del successo del NOM dopo l’introduzione dell’AE. Bhullar IS 2013 - Chastang L 2015 - Skattum J 2013 - Miller PR 2014 Haan JM 2005 Requarth JA, 2011 * le lesioni vascolari (CT blush, PSA, AVF) siano predittive per il fallimento del NOM e sono indicazioni all’AE. Non considerate nella classificazione AAST Marmery H, 2007 - Olthof DC, 2012 - Homann G, 2014

*Quali sono i reali fattori predittivi per l’OM e i fattori di rischio per FNOM dei pazienti con trauma splenico chiuso che dovrebbero essere alla base delle decisioni terapeutiche? *Quale classificazione è la più appropriata in base ai risultati del punto precedente?

v Pazienti adulti > 17 aa con trauma splenico chiuso v ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara (Arcispedale Sant’Anna) v 2014 -2016 v Un paziente è stato definito “emodinamicamente instabile” quando dopo le manovre rianimatorie eseguite in Pronto Soccorso e senza farmaci vasoattivi aveva: ü una PAS < 90 mm. Hg o ü uno SI > 1 o ü un BE < -5 v “Operative Management” (OM): esecuzione di un intervento chirurgico in urgenza all’ingresso del paziente in Pronto Soccorso durante il quale siano state eseguite una splenectomia o siano state applicate tecniche emostatiche per la lesione splenica (packing o altre tecniche di emostasi). v “Non Operative Management” (NOM): trattamento non operatorio e poteva comprendere o meno l’angioembolizzazione (AE). v “Failed NOM” (FNOM): necessità di eseguire una splenectomia dopo aver intrapreso un NOM in un paziente con trauma splenico chiuso.

124 pts Variabile Età (anni) M/F ISS FC in PS (bpm) PAS in PS (mm. Hg) p. H BE (mmol/L) Lac Hb (g/d. L) INR (sec) Fibrinogeno (mg/d. L) N=124 Media±DS Mediana (range) 50. 23± 18. 36 48. 68 (17. 00 -91. 00) 91/33 (73. 4%/26. 6%) 27. 93± 13. 02 27. 00 (5. 00 -75. 00) 90. 27± 20. 27 88. 00 (48. 00 -145. 00) 113. 91± 25. 00 117. 00 (53. 00 -170. 00) 7. 31± 0. 12 7. 33 (6. 80 -7. 47) -3. 23± 3. 43 -2. 8 (-14. 50 -+2. 10) 3. 20± 1. 87 2. 92 (0. 80 -9. 24) 12. 53± 2. 53 12. 95 (3. 30 -16. 80) 1. 37± 0. 72 1. 16 (0. 66 -5. 93) 231. 66± 122. 74 210. 00 (26. 00 -1120. 00) Variabile Piastrine (x 103/m. L) Numero unità EC trasfuse in PS Eco-fast positiva Eco-fast negativa Nd AAST 1 AAST 2 AAST 3 AAST 4 AAST 5 Nd AAST>3 AAST≤ 3 Nd Presenza di CB Assenza di CB Nd Presenza di PSA/FAV Assenza di PSA/FAV Nd Numero quadranti con emoperitoneo alla TC Lesioni addominali e pelviche associate Non lesioni addominali/pelviche associate Lesioni cerebrali associate Non lesioni cerebrali associate N=124 Media±DS Mediana (range) 218. 92± 72. 27 220. 00 (55. 00 -460. 00) 0. 48± 0. 96 0. 00 (0. 00 -4. 00) 62 (50. 0%) 44 (35. 5%) 18 (14. 2%) 4 (3. 2%) 48 (38. 7%) 34 (27. 4%) 30 (24. 2%) 5 (4. 0%) 3 (2. 4%) 35 (28. 2%) 86 (69. 4%) 3 (2. 4%) 33 (26. 6%) 74 (59. 7%) 17 (13. 7%) 4 (3. 2%) 101 (81. 5%) 19 (15. 3%) 1. 59± 1. 45 1. 00 (0. 00 -5. 00) 58 (46. 8%) 66 (53. 2%) 24 (19. 4%) 100 (80. 6%)

Variabile NOM OM di cui: -Splenectomia -Packing/emostasi Risparmio splenico finale Embolizzazione, di cui: -Prossimale -Distale+Prossimale -N. d. Tempo dall’ingresso in PS alla prima manovraterapeutica (min) N=124 Media±DS Mediana (range) 66 (53. 2%) 58 (46. 8%) 49 (84. 5%) 9 (15. 5%) 67 (54. 0%) 2746 22 pts (17. 8%) OM 48% 8 (36. 4%) Attempted NOM 52% 11 (50. 0%) FNOM 220% (9. 1%) 1 (4. 5%) 207. 65± 295. 76 145. 00 (15. 00 -1920. 00) Variabile Degenza in TI (days) Degenza (days) totale FNOM (N=63) N=124 Media±DS Mediana (range) 9. 76± 14. 94 5. 00 (0. 00 -87. 00) 20. 01± 18. 21 14. 00 (0. 50 -90. 00) 8 (12. 7%) Tempo di FNOM -entro 24 h -24 -48 h -Oltre le 48 h Complicanze 2 (25. 0%) 1 (12. 5%) 5 (62. 5%) 47 (41. 2%) Mortalità totale 13 (10. 5%) Mortalità specifica 0 (0. 0%)

Caratteristiche del paziente: Età TAO/ASA Coagulazione: INR Fibrinogeno PLT EGA: Lac BE p. H Hb Esami strumentali: ECO-FAST CT Contrast Blush PSA Quadranti di emoperitoneo Livello del Trauma Center Trauma Register Emodinamica: FC PAS SI Necessità di emotrasfusioni in PS Trauma: Dinamica del trauma Grado AAST di lesione ISS Lesioni cerebrali associate Lesioni addominali associate

Univariate Variabile ISS<25 ISS>25 Blush alla TC Non blush alla TC Eco fast positiva in PS Eco fast negativa in PS Trasfusione di EC in PS Non trasfusione di EC in PS Fibrinogeno≤ 200 mg/d. L Fibrinogeno>200 mg/d. L INR>1, 5 sec INR<1, 5 sec >1 quadrante con emoperitoneo alla TC ≤ 1 quadrante con emoperitoneo alla TC Hb>12 g/d. L Hb≤ 12 g/d. L Shock index <1 Shock index >1 AAST ≤ 3 AAST >3 Multivariate OM 28. 0% 59. 1% 57. 6% 31. 1% 66. 1% 27. 3% 65. 4% 41. 8% 61. 9% 39. 6% 76. 5% 44. 3% 58. 0% P value 0. 001 0. 010 <0. 001 0. 032 0. 031 0. 014 <0. 001 30. 6% 33. 3% 62. 1% 39. 8% 73. 1% 33. 3% 77. 1% 0. 001 <0. 001 Variabile P value ISS>25 n. s. CB n. s. Eco fast positiva n. s. Trasfusione di EC in PS n. s. Fibrinogeno ≤ 200 mg/d. L n. s. INR >1, 5 sec n. s. Quadranti con emoperitoneo >1 n. s. Hb ≤ 12 g/d. L n. s. SI>1 0, 030 AAST>3 0, 006

Univariate Variabile Trasfusione di EC in PS Non trasfusione di EC in PS AAST ≤ 3 AAST >3 * FNOM per gradi AAST>3: 37. 5% (contro il 9. 1% dei gradi AAST≤ 3, p=0. 024) Multivariate OM 42. 9% 8. 9% 9. 1% 37. 5% P value Variabile 0. 011 Trasfusione di EC in PS 0. 024 AAST>3 P value 0. 049 n. s. Necessità di trasfusioni in PS = labile stabilità emodinamica permette di selezionare tra i pazienti “respondent” al carico volemico, i pazienti emodinamicamente meno stabili. Importante nella selezione del paziente soprattutto perché in letteratura vi è grande eterogeneità nella definizione di stabilità emodinamica

Univariate Variabile ISS<25 ISS>25 Blush alla TC Non blush alla TC Eco fast positiva in PS Eco fast negativa in PS Trasfusione di EC in PS Non trasfusione di EC in PS INR>1, 5 sec INR<1, 5 sec >1 quadrante con emoperitoneo alla TC ≤ 1 quadrante con emoperitoneo alla TC Hb>12 g/d. L Hb≤ 12 g/d. L Shock index <1 Shock index >1 AAST ≤ 3 AAST >3 Multivariate OM 30. 0% 73. 2% 66. 7% 43. 2% 71. 0% 40. 9% 88. 5% 47. 0% 88. 2% 51. 5% 70. 0% P value <0. 001 0. 025 0. 002 <0. 001 0. 002 0. 001 40. 3% 75. 9% 39. 4% 49. 0% 84. 6% 43. 7% 85. 7% <0. 001 0. 021 <0. 001 Variabile ISS>25 P value 0. 039 CB n. s. Eco fast positiva n. s. Trasfusione di EC in PS n. s. INR >1, 5 sec n. s. Quadranti con emoperitoneo >1 n. s. Hb ≤ 12 g/d. L n. s. SI>1 0, 034 AAST>3 0, 003

Riassumendo: I Fd. R per OM vs NOM (sia all’ingresso del paziente sia come trattamento definitivo) e per FNOM sono: vlo stato emodinamico (espresso mediante lo Shock Index o mediante la necessità di trasfusioni di EC in PS) vla gravità della lesione splenica (espressa mediante un grado AAST superiore a 3) Questi fattori sono alla base della classificazione WSES 2017 delle lesioni spleniche

MINOR WSES class Mechanism of injury AAST Haemodynami c status WSES I Blunt/ Penetrating I - II Stable WSES II Blunt/ Penetrating III Stable Yes + Local Exploration in SW MODERATE SEVERE CT-scan WSES III Blunt/ Penetrating IV - V Stable WSES IV Blunt/ Penetrating I-V Unstable No First-line Treatment in Adults NOM + Serial Clinical/Laboratory/ Radiological Evaluation Consider Angiography/Angioemb olization NOM All Angiography/Angioemb olization + Serial Clinical/Laboratory/ Radiological Evaluation OM

Management 100. 0% all’ingresso 90. 0% p<0. 001 80. 0% 70. 0% 60. 0% 50. 0% NOM 40. 0% OM 30. 0% 20. 0% 10. 0% WSES 1 -2 -3 100. 00% 90. 00% p<0. 001 80. 00% WSES 4 Trattamento definitivo 100. 00% 90. 00% p<0. 001 80. 00% 70. 00% 60. 00% 50. 00% SNOM 40. 00% OM+FNOM 30. 00% 20. 00% 10. 00% WSES 1 WSES 2 WSES 3 WSES 4 WSES 1 -2 -3 WSES 4

Analisi mutivariata ISS>25 CB Eco fast positiva Trasfusione di EC in PS Fibrinogeno≤ 200 mg/d. L INR >1, 5 sec Quadranti con emoperitoneo >1 Hb ≤ 12 g/d. L WSES IV P value n. s. Fd. R per OM all’ingresso n. s. 0, 049 Analisi multivariata INR > 1, 5 sec Trasfusione di EC in PS Hb ≤ 12 g/d. L ISS > 25 CB Eco fast positiva Numero di quadranti con emoperitoneo >1 WSES IV P value n. s. 0. 013 n. s. 0, 029 Fd. R per OM come trattamento definitivo Inoltre: Mentre un grado AAST superiore a 3 non è risultato un fattore di rischio statisticamente significativo per l’esecuzione di un’angioembolizzazione (AAST>3 20. 0% vs AAST≤ 3 17. 2%, n. s. ) un grado WSES 3 è risultato statisticamente significativo (WSES 3 38. 9% vs WSES 1 -2 -4 13. 9%, p<0. 010).

v. I fattori che influenzano la strategia terapeutica nei traumi splenici chiusi dell’adulto sono lo stato emodinamico e il grado anatomico della lesione. v. Queste caratteristiche sono alla base della classificazione WSES 2017, che risulta essere uno strumento valido per guidare la decisione terapeutiche in questi pazienti tra NOM, OM e angioembolizzazione. v. I pazienti che richiedono emotrasfusioni in Pronto Soccorso hanno un maggior rischio di fallimento di NOM.