DOSTP NACZYNIOWY DO YWIENIA POZAJELITOWEGO 2011 Polska Szkoa

DOSTĘP NACZYNIOWY DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO 2011 (Polska Szkoła Żywienia i Metabolizmu) Teresa Korta II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawski Uniwersytet Medyczny

ŻYWIENIE POZAJELITOWE • dożylny wlew – aminokwasów 5 -15% – glukozy 10 -40% – emulsji tłuszczowej 10 -20% – elektrolitów (Na, K, Ca, Mg, Cl, P) – pierwiastków śladowych (Cu, Co, F, Fe, I, Mn, Mo, Zn, Cr, Se, V) – witamin – wody

OSMOLARNOŚĆ

WLEW ROZTWORU WYSOKOOSMOLARNEGO • Drażnienie śródbłonka – Zmiany zakrzepowo-zapalne • Postępowanie – Osmolarność <700 mosmol/l • Niskostężone komponenty • Dostęp obwodowy – Szybkie mieszanie z krwią • Dostęp centralny

DOSTĘP OBWODOWY • Wskazania – Krótki czas żywienia – Zaburzenia krzepnięcia – Niedostępność żyły centralnej • Przepływ wokół kaniuli? • Zagrożenia – Ból – Zmiany zapalno-zakrzepowe

DOSTĘP OBWODOWY • Zagrożenia – Ból – Zmiany zapalno-zakrzepowe • Zasada – Spływ żyły głównej górnej – Wymiana co 24 -48 godzin – Obniżanie osmolarności roztworu • Opieka nad dostępem – Jak nad dostępem centralnym • Jałowość • Opatrunek

DOSTĘP CENTRALNY • Do żyły głównej górnej • Do żyły głównej dolnej – Przepływ ~2000 ml/’

WSKAZANIA DO CEWNIKOWANIA ŻYŁY GŁÓWNEJ • Diagnostyka hemodynamiczna, OCŻ • Toczenie płynów drażniących (ŻP, chemioterapia) • Elektroda endokawitarna • Dializa pozaustrojowa • Brak dostępu obwodowego

ZAGROŻENIA W CZASIE WYKONYWANIA WKŁUCIA CENTRALNEGO • Nakłucie okolicznych struktur – – – tętnicy i krwiak opłucnej i odma przewodu piersiowego i chłonkotok tchawicy przełyku przestrzeni podpajęczynówkowej • Zator – powietrzny – końcem cewnika lub prowadnicy • Perforacja naczynia lub serca • Nieprawidłowe umiejscowienie końca cewnika • ZAKAŻENIE

POWIKŁANIA W CZASIE UŻYTKOWANIA • • • Przemieszczenie końca cewnika Perforacja naczynia lub serca Zatkanie cewnika Zakrzepica wokół cewnika ZAKAŻENIE CEWNIKA – POSOCZNICA ODCEWNIKOWA

CZY SĄ WSKAZANIA DO CEWNIKOWANIA ŻYŁY GŁÓWNEJ?

WYBÓR ŻYŁY • Dostępy wysokie szyjne – operacja – krótkotrwały dostęp • Dostępy niskie szyjne – dializa pozaustrojowa – żywienie? • Dostępy podobojczykowe – przewlekłe • Szyjna zewnętrzna – zaburzenia krzepnięcia • Z obwodu (PICC) • Udowa – wybór ostatniej nadziei – krótkotrwała dializa

WYBÓR ŻYŁY • Czy wybrana żyła jest drożna? • Po wielokrotnym kłuciu • Po długotrwałym dostępie – USG – CT z rekonstrukcją 3 D • Zakażenie? • B(I)ZW – Echo – CT • Inne trudności

DOSTĘP DO ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ • ryzyko zakażenia • ryzyko zakrzepicy • utrudnienie poruszania

WYBÓR CEWNIKA I • • • Przeznaczenie cewnika Przewidywany czas utrzymania Wielkość pacjenta Stan kliniczny pacjenta Miejsce wkłucia

WYBÓR CEWNIKA II • Długość cewnika – – – 20 cm (wysoki szyjny, podobojczykowy lewy) 15 cm (niski szyjny, podobojczykowy prawy) 30 cm (udowy) 45 cm (tunelizowany) 60 cm (obwodowy) • Grubość cewnika

WYBÓR CEWNIKA III • Liczba kanałów cewnika – Cewnik do dializ • 2 kanały • 3 kanały – Cewnik Swana-Ganza – Cewniki „zwykłe” • 1 kanał czy • 2 kanały • 3 kanały • 4 kanały

WYBÓR CEWNIKA IIIa • I kanał – płyny • II kanał – OCŻ • III kanał – wlew ciągły leków – Sedacja, leki przeciwbólowe – Insulina – Katecholaminy, amiodaron • • Leki przerywane (antybiotyki i inne) Preparaty krwiopochodne Dodatkowe płyny Cewnik w OIT

WYBÓR CEWNIKA IV • Grubość cewnika – – – 11 -12 - dializacyjne 14, 16, 18 16+16 16+18+18

WYBÓR CEWNIKA V Materiał cewnika • • PVC, teflon Silikon Poliuretan Cewniki „przeciwbakteryjne” • • srebrzone po wierzchu materiał ze srebrem z antybiotykiem działające elektrostatycznie

WYBÓR CEWNIKA VI UKŁAD WPROWADZAJĄCY • Metoda Seldingera – Igła, prowadnica, rozszerzadło, cewnik (arrow, certofix) – Kaniula na igle, prowadnica, rozszerzadło, cewnik (seldicath) • Metoda „przez igłę lub kaniulę” – Igła lub kaniula na igle, cewnik (venocath, cavafix, vygoflex) • Metoda „na igle” – Cewnik na długiej igle (tefnyl)

WYBÓR CEWNIKA VIa • UKŁAD WPROWADZAJĄCY BEZPIECZNY (chroni przed zatorem powietrznym) • Metoda Seldingera – Igła V z zastawką (certofix) lub – Strzykawka z kanałem i zastawką w tłoku (arrow) lub – Kaniula z zatrzaskiem (Seldicath)

WYBÓR CEWNIKA VIb UKŁAD WPROWADZAJĄCY - JAKOŚĆ • Jakość igły – ostrość – gładkość • Jakość prowadnicy – końcówka prosta i J – giętkość/łamliwość • Jakość rozszerzadła – „ostrość” czubka – trwałość kształtu

TUNELIZACJA • Wyprowadzenie zewnętrznego końca cewnika spod skóry w znacznej odległości od miejsca wkłucia do żyły

WYBÓR CEWNIKA VII Tunelizacja • Metoda – – Cewnik rozłączalny Metoda Seldingera Metoda z kaniulą rozdzieralną Metoda „narzędziowa” • Cele – Ułatwienie mocowania/opatrunku – Wygoda pacjenta/samoobsługa – Wydłużenie drogi dla bakterii

WARUNKI UZYSKIWANIA CENTRALNEGO DOSTĘPU ŻYLNEGO • • Miejsce Przygotowanie pacjenta Przygotowanie lekarza Przygotowanie zestawu

MIEJSCE WYKONANIA WKŁUCIA • Blok operacyjny – Stół operacyjny • Sala wkłuć – Stół/wózek zabiegowy • Sala chorych – tylko OIT – tylko gdy transport zbyt ryzykowny – Łóżko – tylko gdy przekładanie zbyt ryzykowne • Kontrola usg • Kontrola rtg

ZESTAW DO CEWNIKOWANIA ŻYŁY CENTRALNEJ • • • Środek dezynfekcyjny do skóry barwny Środek dezynfekcyjny do ampułek bezbarwny Gaziki 3 – 6 serwet twardych 60 x 60 cm Strzykawki 5 -10 ml Igły 1, 2 i 0, 8 Szew skórny monofilament Imadło Ostrze chirurgiczne 0, 9% Na. Cl (ampułki szklane) 1 -2% lidokaina Opatrunek

ZESTAW DO CEWNIKOWANIA ŻYŁY CENTRALNEJ W OIT • • • Środek dezynfekcyjny do skóry Środek do dezynfekcji ampułek bezbarwny Gaziki 6 serwet twardych 60 x 60 cm + opinaki Strzykawki 5 -10 ml (3) Igły 2 x 1, 2 i 2 x 0, 8 Szew skórny monofilament Imadło Ostrze chirurgiczne 0, 9% Na. Cl (ampułki szklane) 1 -2% lidokaina Opatrunek

PRZYGOTOWANIE PACJENTA • • Kąpiel/mycie Golenie okolicy wkłucia Odkażenie okolicy wkłucia w oddziale Czysty, suchy, szczelny opatrunek Opróżnienie zbiorników z wydzielinami Przebranie pacjenta Usunięcie z łóżka niepotrzebnych przedmiotów Zmiana pościeli

PRZYGOTOWANIE PACJENTA W OIT • • • Kąpiel/mycie Golenie okolicy wkłucia Odkażenie okolicy wkłucia Zmiana pościeli Uporządkowanie dostępu do pacjenta – – – – Zgłębnik Rurka intubacyjna/rury respiratora Dreny Opatrunek Drabinki Usunięcie z łóżka niepotrzebnych przedmiotów Miejsce dla lekarza i pielęgniarki

PRZYGOTOWANIE PACJENTA • Rozebrać pacjenta • Ułożyć pacjenta • Odkazić skórę środkiem barwnym – – – od żuchwy do brodawki sutkowej od mostka do linii pachowej środkowej bark i górna ½ ramienia zaczekać na wyschnięcie powtórzyć 2 razy

TRUDNA KONFIGURACJA ANATOMICZNA • • • Otyłość Wychudzenie Barki do przodu Barki uniesione do góry (pionowe obojczyki) Głowa wbita w ramiona Nieruchomy kręgosłup Duży biust Brak szyi Grube obojczyki Brak punktów orientacyjnych

UŁOŻENIE PACJENTA • Pozycja Trendeneburga – Wypełnienie naczyń – Zapobieganie zatorowi powietrznemu • • • Pozycja płaska Antypozycja Trendelenburga Pozycja półsiedząca Pozycja na boku

WKŁUCIA W INNYCH POZYCJACH WSKAZANIA • Obrzęk płuc/zastój • Obrzęk mózgu • Deformacje klatki piersiowej • Duży biust

PRZYGOTOWANIE LEKARZA • • • Zdjąć wierzchnie ubranie szpitalne Włożyć czapkę+maskę Umyć ręce jak do operacji Wydezynfekować ręce Włożyć jałowy fartuch Włożyć jałowe rękawiczki

PRZYGOTUJ SOBIE MIEJSCE PRACY • • • Ustaw stół na odpowiedniej wysokości Ułóż pacjenta Odpowiednia pomoc Sprzęt na jednym stoliku Wszystko w zasięgu ręki – – Igła, strzykawka Przygotowana prowadnica Odkręcone korki Igła zawsze w tej samej pozycji

WSPOMAGANIE WKŁUCIA • USG • Rtg, ramię C • EKG