DOR NEONATAL Gabriela Melara R 2 Pediatria HRASHMIBSESDF

DOR NEONATAL Gabriela Melara R 2 Pediatria HRAS/HMIB/SES/DF www. paulomargotto. com. br Brasília, 6 de agosto de 2013 Não mais!

IMPORT NCIA A dor é extremamente freqüente na UTI Neonatal Repercussões a curto e médio prazo, com alterações fisiológicas e comportamentais Ansiedade Recém-nascido pré-termo (RNPT) crescimento do cérebro fetal ocorre na UTI, rompendo a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais , afetando várias áreas críticas do crescimento cerebral: Migração celular, Sinaptogênese, Mielinização e Organização do cérebro Os neurônios corticais aumentam 10 x mais entre 1732 sem (pico entre 28 -32 sem) Ambiente caótico, barulhento e estressante.

IMPORT NCIA Percepção da dor fenômeno subjetivo, emocional RNPT são mais susceptíveis à dor que os RNT Limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro (reflexor vasocutâneo)

IMPORT NCIA Maturação retardada das fibras inibitórias descendentes (a porção excitatória deste sistema se desenvolve cedo, não havendo inibição descendente que se desenvolve mais tarde) Limiar de dor: extremidades superiores > extremidades inferiores, (fibras inibitórias descendentes alcançaram a porção cervical da coluna dorsal e ainda tem que crescer para a porção lombar) Muito mais dor será produzida nas extremidades inferiores que nos braços e mãos

IMPORT NCIA Os RNPT carregam respostas muito mais agudas e robustas à dor, tais como alterações cardiovasculares, hormonais e metabólicas O estresse no recém-nascido é três a cinco vezes maior que no adulto na ausência de anestesia durante uma intervenção cirúrgica Mielinização está presente nas vias tálamo-corticais a partir da 22 a - 23 a semana de idade gestacional, estando completamente mielinizado na 37 a semana de gestação RN, incluindo o RNPT extremo possui substrato neurológico para a nocicepção

REPERCUSSÕES Exposição repetitiva à dor alteração do limiar da dor, distúrbios comportamentais, stress e ansiedade quando adultos Dor repetitiva e exposição prolongada a analgésicos alterar a organização neuronal e simpática permanentemente As repostas comportamentais e fisiológicas pode aumentar a extensão da hemorragia intraventricular ou contribuir diretamente, devido hipercapnia, assincronia com o respirador, e pneumotórax

FORMAS DE RESPOSTAS AO ESTÍMULO DOLOROSO Aumenta a freqüência cardíaca Hipóxia movimentos do diafragma, vasoconstrição pulmonar Mudanças no volume sangüíneo cerebral mudanças no metabolismo energético Alterações no status de coagulação Consequências: Sangramento súbito intracraniano Convulsões

FORMAS DE RESPOSTAS AO ESTÍMULO DOLOROSO Aumento da frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial Flutuação dos níveis de Pa. O 2 e Pa. CO 2 Alterações metabólicas: estresse com liberação de hormônios (cortisol, hormônio de crescimento e resposta catabólica - aumento do lactato). Mudanças no fluxo sanguíneo da pele

FORMAS DE RESPOSTAS AO ESTÍMULO DOLOROSO Comportamento: Choro: método primário de comunicação nos RN Mães diferenciam: dor, fome, desconforto, estresse Choro como medida de dor deve ser acompanhado de outras medidas de avaliação da dor. Atividade motora: é um método sensível na avaliação da dor Expressão facial: fronte saliente, olhos espremidos, sulco naso labial aprofundado e lábios

DOR PROLONGADA Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né – 2 x/dia

POR QUÊ TRATAR A DOR DO RECÉM NASCIDO Alívio Conforto Satisfação aos pais Facilitar a recuperação do RN Reduzir tempo de internação Evitar as repercussões a curto e longo prazo

PREVENÇÃO Ambiente acolhedor Manipulação mínima Controlar a incidência de luzes Diminuir os ruídos Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas flexoras e extensoras Racionalizar a manipulação do RN (agrupar coletas de sangue) Evitar duplicação de tarefas Usar o mínimo de fitas adesivas Otimizar a monitoração não invasiva Deslocar o profissional mais habilitado para o cuidado do RN mais instável Estimular o contato com os pais, contato pele-pele

MÉTODO CANGURU Estudo avaliando 30 RN que foram submetidos a uma punção capilar, 15 ficaram em contato pele antes, durante o procedimento e 3 minutos após e os 15, coleta padrão com o RN no berço; os RN do grupo 1 (pele-pele), choraram menos durante a coleta e tiveram menos expressão facial de dor durante a punção e após o procedimento. Opióides endógenos

ALEITAMENTO MATERNO Amamentação é analgésico aos RN saudáveis. O estudo foi prospectivo, randomizado e controlado Grupo submetido a procedimento doloroso enquanto amamentava e outro grupo submetido ao mesmo procedimento, porém não estava amamentando durante o procedimento Choro e caretas foram reduzidos em 91% e 84%, respectivamente durante o procedimento no grupo que estava amamentando em relação ao grupo controle (11 de 15 RN enquanto amamentavam não choraram ou não fizeram caretas na coleta de sangue) A freqüência cardíaca reduziu também substancialmente

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Soluções glicosadas (1 ml a 25% ou 2 ml a 10%), oralmente, cerca de 2 minutos antes de pequenos procedimentos Não é recomendado o uso de solução a 50%. Efeitos parecem ser mediados tanto pelo sistema endógeno opióide como o não opióide Se associado ao contato pele a pele há potencialização do efeito Sucção nutritiva (dedo enluvado, chupeta) liberação de serotonina RN submetidos a procedimentos repetitivos, pósoperatório em vários dias em dieta zero, está indicado o uso da chupeta com o apoio do Hospital Amigo da Crianças, desde que sob prescrição médica

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Dor aguda: Mais frequente Coleta de sangue no calcanhar, intubação, circuncisão Dor estabelecida, continuada e prolongada Cirurgias Processos inflamatórios (enterocolite necrosante, meningite, etc) Dor crônica, recidivante ou recorrente

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO O uso de analgésicos deve ser considerado em todos os RN portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não Drenagem torácica, intubação traqueal, colocação de cateteres centrais, punção liquórica, múltiplas punções arteriais e/ou venosas e/ou capilares (venopunção é menos dolorosa que punção de calcanhar) Procedimentos cirúrgicos de qualquer porte RN com enterocolite necrosante RN com tocotraumatismos (fraturas em lacerações extensas)

ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual Início de ação lento Paracetamol: (via oral) 10 -15 mg/kg- RN a termo (cada 6 -8 hs) 10 mg/kg - RN prematuro (cada 8 -12 hs) Dipirona não deve ser usada no período neonatal (faltam estudos farmacológicos e clínicos).

ANALGÉSICOS OPIÓIDES Morfina: potente analgésico e bom sedativo Efeitos colaterais: depressão respiratória, broncoespasmo Antagonista : naloxone (contra-indicado nos RN com uso de mais de 5 a 7 dias de morfina, pois pode desencadear a síndrome de abstinência)

Fentanil: 50 a 100 vezes mais potente que a morfina Escolha como analgésico opióide devido à pequena duração da ação e porque não estimula a produção de histamina, resultando e uma maior estabilidade cardiovascular Menor efeito sedativo e dá menos tolerância Incompatível com NPT Para os RN intubados, não está indicado o seu uso de rotina VM: diminui o escore de dor, leva à discreta bradicardia e aumenta a necessidade de parâmetros ventilatórios Infusão contínua é preferível IM : adiciona mais dor, absorção errática e imprevisível, possível formação de abscesso e hematoma Efeitos colaterais: rigidez muscular da caixa torácica (dose acima de 5 mg/kg/h e injeção rápida) Tolerância ao fentanil: Dose acumulada de 1, 6 mg/kg a 2, 5 mg/kg ou após 5 -9 dias de infusão contínua

RETIRADA DOS OPIÓIDES 3 dias: pode ser retirado abruptamente >3 dias, retirar 20% da dose inicial a cada dia >7 dias: retirar mais lentamente (retirar 20% da dose inicial a cada 2 -3 dias >15 dias: retirar 10% da dose inicial a cada 2 -3 dias Atenção: não é para retirar da dose imediatamente anterior e sim da dose inicial

ANALGÉSICOS OPIÓIDES Dependência física 2 semanas Retirada abrupta 8 às 72 h após a última dose: irritabilidade, tremores, choro de tonalidade alta, hiperatividade, taquipnéia, recusa alimentar, hipertermia, e até convulsões Para evitar a abstinência: retirar a droga em 10 dias

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA Voltar dose imediatamente anterior na qual o RN não apresentou a síndrome de abstinência RN em processo de retirada do opióide, com nutrição enteral plena, sem mais necessidade de acesso venoso, passar para a metadona 0, 001 mg/kg/dia de fentanil EV=0, 1 mg/kg/dia de metadona Reduzir 20% da dose inicial a cada 3 dias (veja exemplo a seguir) O fentanil pode ser substituído pela metadona quando a criança só está mantendo o acesso venoso por causa do esquema de retirada do fentanil, caso contrário, o fentanil deve ser retirado gradativamente sem substituição

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA Como usar a Metadona: METADONA*: Mytedom. R (1 mg/ml e 5 e 10 mg/comp) Equivalência: 0, 001 mg/kg fentanil 0, 1 mg/kg/dia de metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2 x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias Exemplo: RN de 1, 5 kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de metadona, em caso de Síndrome de abstinência? Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0, 036 mg de fentanil=0, 024 mg/kg/dia de fentanil. Realizando regra de três, temos: 0, 001 0, 1 0, 024 x mg de metadona, ou seja: 2, 4 mg *Alto valor sedativo que dura 48 -72 hs (RN dorme muito) 1µg=0, 001 mg Guinsburg, 2010

ANESTÉSICOS LOCAIS Punção lombar Lidocaína a 0. 5% sem adrenalina - 5 mg/kg Cateter central subcutâneo (o efeito dura 30 a 60 minutos). Drenagem torácica Punção arterial Fundo de olho de proximetacaína* 0, 5% (1 gota em cada olho 3 min antes)

SEDAÇÃO NO RN Hidrato de cloral: 25 -100 mg/kg por via oral após dieta cada ( hidrato de cloral a 10%: 1 ml=100 mg) Midazolam: 0. 1 -0. 6 mcg/kg/min. Não fazer a dose de ataque. Pode ser usado via nasal (mesma preparação EV): 0. 2 -0. 3 mg/kg. (início de ação 5 -10 minutos, durante 1 -2 h). Antídoto: flumazenil O uso de infusão endovenosa de midazolam não pode ser recomendado para a população de RN pré-termos Ketamina: EV 0, 25 -0, 5 mg/kg-analgesia por 10 -15 minutos Faltam estudos

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO Condições emergenciais – não indicado Eletivas: Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão positiva sob máscara Atropina: 0, 01 mg/kg Bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta (rocurônio: 0, 5 mg/kg ou vecurônio: 0, 1 mg/kg seguida por um analgésico com as mesmas características, (fentanil: 2, 5 mg /kg) Aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick), para realizar rapidamente e nas melhores condições a laringoscopia seguida da intubação orotraqueal.

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO A extrapolação de informação de adultos e da literatura pediátrica nos sugere que a intubação do neonato acordado é provavelmente inapropriada. Devido à atenuação das respostas fisiológicas, o uso da premedicação na intubação dos RN está indicado, devendo esta premedicação ser administrada por médicos qualificados.

OBRIGADA A exposição ao amor materno, principalmente nos primeiros períodos de vida quando há um aumento da plasticidade cerebral, melhora os resultados neurológicos dos bebês ex- pré-termos, além de melhora da sobrevida e do desenvolvimento e aumenta a habilidade de lidar com o stress.

REFERÊNCIAS Dor Neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto Capítulos do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do IPESQ, Campina Grande, 31/3 a 1/4/2011) Autor(es): Paulo R. Margotto

UTI Neonatal: barulhenta, estressante e dolorosa (II Encontro Neonatal em Fortaleza(22 -23/9/2011) Autor(es): Paulo R. Margotto 2º Encontro Neonatal em Fortaleza 22 -23 de setembro de 2011 Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br pmargotto@gmail. com. br Estresse!!! Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino. Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF UTI NEONATAL: Sala de Intenso desenvolvimento cerebral

OBRIGADO! Dda Gabriela Melara Médicos Residentes e Dr. Paulo R. Margotto na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB

NOTA DO EDITOR DO SITE, DR. PAULO R. MARGOTTO ESTUDANDO JUNTOS

Effects of repetitive exposure to pain and morphine treatment on the neonatal rat brain. Dührsen L, Simons SH, Dzietko M, Genz K, Bendix I, Boos V, Sifringer M, Tibboel D, Felderhoff-Mueser U. Neonatology. 2013; 103(1): 35 -43 A dor e estresse repetitivo não tratados podem prejudicar o cérebro imaturo e têm efeitos de curto e longo prazo. Apesar de analgesia adequada poder prevenir os efeitos da dor nestes pacientes mais vulneráveis, o uso de analgésicos está ainda sob debate]. Os ensaios clínicos não fornecem provas suficientes para uso de rotina de morfina no recém-nascido pré-termos. A hipótese do estudo é que a exposição a dor resulta em degeneração de células cerebrais do rato neonatal e que o tratamento preventivo destas animais com morfina protege seus cérebros. O desfecho primário deste estudo é o efeito da dor, morfina e da sua associação na neurodegeneração medido como o número de células apoptóticas.

Tanto a dor neonatal e exposição de opióides são importantes fatores que podem influenciar nas vias sistema nervoso central e na sobrevivência celular No presente estudo, os autores demonstraram morte celular em cérebros de ratos neonatais submetidos a moderada e grave dor. Este dano provavelmente consiste em neuronal apoptose como mostrado na análise dos coertes histológicos cerebrais. A dor intensa também alterou a expressão do proteínas importantes no neurodesenvolvimento

Há uma indica uma relação dose- dependente entre estresse e os danos neuronal. Morfina parece proteger o cérebro nos primeiros 3 dias de grave dor repetitiva e por 5 dias de dor moderada repetitiva. Assim, a morfina parece proteger o cérebro até um certo limite! No entanto, não há evidência clínica, em humanos, de efeitos benéficos a longo prazo com o uso de morfina para o cuidado neonatal diário

Opióides parecem ter efeitos diferentes, na presença ou ausência de dor. Em estudos com roedores, onde os animais com certeza estavam com dor, a morfina impediu algumas mudanças no sistema nociceptivo neonatal causada pela dor NO ENTANTO: na ausência de dor, os opióides têm sido mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o desenvolvimento cognitivo e comportamental

O cérebro do recém-nascido prematuro é a extremamente vulnerável com enorme potencial de lesão a estímulos dolorosos e estressantes repetitivos (Brummelte S, et al. Procedural pain and brain development in premature newborns. Ann Neurol 2012; 71: 385– 396) Mesmo hoje em dia, o tratamento neonatal de cuidados intensivos está relacionado a procedimentos dolorosos freqüentemente inevitáveis e estresse e muitas vezes sem terapêutica farmacológica analgésica. Os ensaios clínicos não mostraram efeitos benéficos, mas efeitos, tais como hipotensão e ventilação prolongada com o uso rotineiro de morfina rotineiramente durante a ventilação artificial Portanto, o tratamento opióide não faz mais parte rotineira do em recém-nascidos ventilados

O atual tratamento da dor neonatal se concentra em abordagens individualizadas farmacológicas e não farmacológicas Como os opióides parecem ter diferentes efeitos na presença ou ausência de dor, um dos principais desafios clínicos é identificar quando um prematuro realmente está com dor. É de grande importância para ambos clínicos e pesquisadores explorarem ainda mais esta importante área de pesquisa

Morphine exposure in early life increases nociceptive behavior in a rat formalin tonic pain model in adult life. Rozisky JR, Medeiros LF, Adachi LS, Espinosa J, de Souza A, Neto AS, Bonan CD, Caumo W, Torres IL. Brain Res. 2011 Jan 7; 1367: 122 -9 A eficácia de morfina na redução da dor no neonatal em animais já foi demonstrada. Embora os mecanismos inibitórios descendentes ainda não estejam completamente formados até a terceira semana de vida, a morfina e outros opióides agonistas do receptor são analgésicos eficazes durante o início período neonatal, devido à presença de receptores de opióides espinhais desde o nascimento. Resultados de estudos em animais indicam que a precoce exposição à morfina leva ao desenvolvimento de uma alteração da resposta analgésica opióide que pode ser expressa na vida adulta. Embora tais efeitos sejam descritos na literatura, os mecanismos precisos que fundamentam as consequências a longo prazo do uso crônico de opióides período neonatal não foram completamente investigados

Considerando a relevância do tema, o objetivo deste estudo foi investigar se o uso repetitivo da morfina no início da vida (1 vez ao dia por 7 dias em ratos de 8 dias de vida) altera a dor neurogênica e inflamatória no curto (P 16), médio (P 30) e longo prazo (P 60). Os autores usaram o teste da formalina para investigar os possíveis mecanismos envolvidos nestas alterações.

O grupo da morfina mostrou nenhuma mudança na resposta nociceptiva em P 16, mas em P 60 e P 30, a resposta nociceptiva resposta foi aumentada. O aumento da resposta nociceptiva foi completamente revertida pela ketamina, e parcialmente pela indometacina Estes resultados indicam que, a exposição à morfina no início da vida provoca um aumento na resposta nociceptiva na vida adulta. É possível que este limiar nociceptivo mais baixo é devido ao neuroadaptações em circuitos nociceptivos, tais como o sistema glutamatérgico

PORTANTO. . Assim, este trabalho (da Universidade Federal do Rio Grande do Sul) demonstra a importância da avaliação das consequências clínicas relacionadas com a administração precoce de opióides e sugere a necessidade de um projeto novo de agentes que podem contrariar mudanças neuroplásticas induzidas por opiácios