Dor em portadores de DPA VALRIA MARIA AUGUSTO

Dor em portadores de DPA VALÉRIA MARIA AUGUSTO Coordenadora: Comissão DPA - SBPT Faculdade de Medicina - UFMG Professora Adjunta - Doutora

DOR EM PORTADORES DE DPA e cuidados paliativos • Modelo A: cuidados curativos e restaurativos antecedem os cuidados paliativos • Modelo B: à medida em que os cuidados curativos se reduzem crescem as intervenções paliativas Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(8): 912 -27 • Modelo C: cuidados paliativos instituídos desde o momento do diagnóstico, paralelamente às intervenções terapêuticas visando a cura

DOR EM PORTADORES DE DPA O que fazer: • Com o paciente de excelente estado geral, que aos 70 anos recebe o diagnóstico de FPI? • Com a jovem de 18 anos portadora de FC que tem IMC de 13, até que atinja peso corporal compatível com a possibilidade de transplante? • Com o portador de DPOC BODE 6 após tratamento otimizado, que há 2 anos foi submetido a uma lobectomia inferior E para um adenocarcinoma de pulmão N 0, M 0 não tem sinais de recidiva? TODOS TEM DISPNEIA E, EM ALGUM MOMENTO, DOR

DOR EM PORTADORES DE DPA Epidemiologia Estudo Prevalência de dor - DPOC J Pain Symptom Manage 45% 38: 115 -123, 2009 37% no tórax Palliat Med 19: 485 -491, 2005 72% J R Soc Med 100: 225233, 2007 Comum Eur J Respir Med 30: 993 -1013, 2007 Comum Palliat Med 12: 245 -254, 1998 68% 25% - intensa DPOC Dor é comum. Mais prevalente nos pacientes com doença mais graves. No último ano de vida acomete > 70% dos pacientes

DOR EM PORTADORES DE DPA Sintomas de portadores de DPOC no último ano de vida (n = 209) Sintoma % Dispneia 98 Fraqueza / fadiga 96 Perda de apetite 81 Tosse 80 Dificuldade de dormir 77 Baixa de humor 77 Dor 72 Ansiedade / pânico 53 Palliative Medicine 2005; 19: 485 -491

DOR EM PORTADORES DE DPA Dor em portadores de DPOC (negrito) X População geral Prevalência DPOC = 45% Pop geral = 34% Tratamento DPOC: acupuntura e TENS Pop geral: fisioterapia Localização/ distribuição DPOC = Pop geral The Journal of Pain, v. 12, n. 5 (May), 2011: pp 539 -545.

DOR EM PORTADORES DE DPA Patogenia da dor na DPA • Estudo qualitativo da dor em portadores de DPOC ▫ Maioria no tórax e região cervical – esforço muscular ? ▫ Osteoporose prevalente em até 65% dos pacientes ▫ Heart Lung 2010; 39: 226– 234. • Redução de massa muscular com perda de força e de resistência ao esforço = fadiga. ▫ BMC Pulmonary Medicine 2014, 14: 6 • Comorbidades: doenças do colágeno, neuropatia diabética entre outras.

DOR EM PORTADORES DE DPA Tipos de dor • Nociceptiva / inflamatória • Neuropática • Funcional / psicológica / idiopática

DOR EM PORTADORES DE DPA Dor nociceptiva • • • Aguda ou crônica Origem: lesão tissular Somática ou visceral Descrição: picante, urente, dolente Envolve: ▫ produção de substâncias a partir de tecidos ou células inflamatórias ▫ liberação retrógrada da substância C a partir das terminações nociceptivas ▫ “inflamação neurogênica”

DOR EM PORTADORES DE DPA Dor neuropática • Aguda ou crônica • Origem: SN central ou periférico • Descritores: dor, choque, queimação, hiperestesia, disestesia, alodinia, hiperalgesia • Exemplos clássicos: túnel do carpo, zoster, hérnia discal • Envolve: ▫ lesão axonal, ▫ formação de neuromas, ▫ cicatrização

DOR EM PORTADORES DE DPA Dor psicogênica, funcional ou idiopática • Relação entre dor e psiquismo é complexa • Alterações de humor comuns ▫ Reativas ou antecedentes? • Concomitância de problemas de ordem psiquiátrica – ▫ Causa ou efeito?

DOR EM PORTADORES DE DPA Dor e dispneia Pain and dyspnea in the anterior insula. One of the key brain regions activated in both dyspnea and pain is the anterior insula. The “P” symbols show the locations of pain activations of the insula in a transverse slice at Z = +8. Pain data from various studies summarized by a meta analysis (Peyron et al. , 2000). The larger circle labeled “D” shows the area activated by dyspnea (Banzett et al. , 2000 b). Respiratory Physiology & Neurobiology 167 (2009) 53 -60.

DOR EM PORTADORES DE DPA Dor e fibras C Fibras C (finas, não mielinizadas velocidade baixa) Mucosa das as vias aéreas de qualquer calibre Plexo abaixo da membrana basal do epitélio alveolar Altamente sensíveis a irritantes inalados e endógenos (capsaicina) - tosse Estimuladas pela insuflação pulmonar – reflexo de Hering Breuer Ação potencializada por substâncias pró inflamatórias PAPEL NA DOR (DESCONFORTO) ?

DOR EM PORTADORES DE DPA Como avaliar: níveis da dor Componente sensorial discriminativo: intensidade, localização, qualidade. Componente motivacional e afetivo: ansiedade e depressão. Componente cognitivo e avaliativo: pensamentos relacionados à causa e ao significado.

DOR EM PORTADORES DE DPA Avaliação da intensidade Segundo a ATS: mais um dado vital

DOR EM PORTADORES DE DPA Tratamento: A escada de três degraus – OMS

DOR EM PORTADORES DE DPA Fármacos utilizados no controle da dor de acordo com a sua intensidade Intensidade Fármacos Leve Analgésicos comuns ou antiinflamatórios não hormonais Moderada Analgésicos comuns + derivados opioides fracos: codeina e tramadol Severa Opioides de ação forte: morfina, oxicodona, fentanil transdérmico

DOR EM PORTADORES DE DPA Doses e duração do efeito de opiáceos para pacientes com dor severa Fármaco EV Oral Duração da ação (h) Morfina 2 - 10 mg 5 - 10 mg 3 a 4 Fentanil 5 - 100 mg Oxicodona 0, 5 a 1 5 - 10 mg 4 a 6

DOR EM PORTADORES DE DPA

DOR EM PORTADORES DE DPA Opiáceos fracos • Codeina 7, 5 + paracetamol 500 • Codeina 30 + paracetamol 500 • Codeina 50 + diclofenato de sódio 50 • Cloridrato de tramadol 50 mg

DOR EM PORTADORES DE DPA Morfina • Solução oral com 10 mg/ml – 60 ml ▫ Total da embalagem: 600 mg • Comp. 10 mg – cx com 50 ▫ Total da embalagem: 500 mg

DOR EM PORTADORES DE DPA Morfina – DL 50 • 1 a 50 mg/kg • 70 a 3500 mg

DOR EM PORTADORES DE DPA Oxicodona • • • Caixas com 12 ou 30 comprimidaos 10, 20, 40 mg 20 mg = 10 mg morfina EV Liberação controlada Recomendado de 12/12 horas Não deve ser utilizado para resgate ou alívio imediato

DOR EM PORTADORES DE DPA Tratamento não medicamentoso • • Comunicação: paciente e família Massagens Acupuntura TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) • Reabilitação: nenhuma evidência publicada especificamente para o tratamento da dor

DOR EM PORTADORES DE DPA Sobrevida de e qualidade de vida em NSCLC tratados com cuidado paliativo precoce. NEJM 2010; 363: 733 -42.

DOR EM PORTADORES DE DPA Controvérsias Novo opiáceo liberado pelo FDA • A prescrição de opiáceos por médicos americanos aumentou 10 vezes nos últimos 24 anos. April 23, 2014 • No mesmo período a morte por overdose de opiáceos mais do que triplicou. • O tratamento da dor crônica e o risco de morte por overdose ainda não chegaram a um bom termo.

DOR EM PORTADORES DE DPA MS – SAS – ANVISA Portaria nº 859 de 12 de novembro de 2002 • Eu _____________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos adversos, relacionados ao uso dos medicamentos Codeína, Morfina e Metadona para o alívio da Dor Crônica. • Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico ____________ (nome do médico que prescreve). • Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeterme ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. • Assim declaro que: • Fui claramente informado que os medicamentos podem trazer, como principal benefício, o alívio da dor e a melhoria da qualidade de vida. • Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos adversos, contraindicações, riscos e advertências a respeito do uso destes no alívio da dor crônica. Rev Dor. São Paulo, 2013 out-dez; 14(4): 295 -300.

DOR EM PORTADORES DE DPA Sedare dolorem opus divinum est. [Hipócrates – 460 -377 a. C]