Dopplerovsk ultrasonografie konetinovch tepen Lucie Kikavov Radiologick klinika

Dopplerovská ultrasonografie končetinových tepen Lucie Křikavová Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno

Dopplerovská ultrasonografie • neinvazivní, snadno dostupná metoda ke zjištění stupně a charakteru postižení periferních tepen horních a dolních končetin • rychlá diagnostika akutních změn • sledování pacientů po perkutánních i chirurgických intervencích

Anatomie http: //iupucbio 2. iupui. edu/anatomy/images/Chapt 22

Anatomie http: //iupucbio 2. iupui. edu/anatomy/images/Chapt 22

Technika vyšetření • volba sondy • podélná i příčná rovina • barevné dopplerovské zobrazení, při vhodném nastavení rychlostní škály výskyt aliasingu v oblastech s narušenými toky • duplexní ultrasonografie (B mod + spektrální záznam), kvantifikace rychlostí krevního toku a průtoků

Cíl vyšetření • detekce a lokalizace postižení • stanovení charakteru a rozsahu plátů • určení hemodynamické závažnosti stenózy • detekce uzávěru a stanovení jeho délky

Normální nález • trifázická vysokoodporová křivka • maximální systolické rychlosti (PSV – peak systolic velocity) – AFC 110 cm/s – a. poplitea 70 cm/s – prox. a. subclavia 110 cm/s – a. axillaris 85 cm/s

Normální nález

Normální nález v klidu po námaze

Patologie • Choroba periferních tepen (PAD – peripheral arterial disease), obliterující arterioskleróza, ischemická choroba dolních končetin • Akutní tepenný uzávěr (embolie x trombóza) • Arteriitidy • Cystická degenerace adventicie • Kompresivní syndromy • Trauma, iatrogenní postižení • Aneuryzmata, pseudoaneuryzmata, A-V zkraty

Ischemická choroba DKK • zúžení či okluze tepen při ateroskleróze • ischemická bolest (claudicatio intermittens, klidová bolest) • atrofie tkání jako chronický následek špatného prokrvení (svalů, kůže), ulcerace, gangréna • rizikové faktory: kouření, DM, hyperlipidemie, věk, genetika • diabetická angiopatie – podíl ischemie, periferní neuropatie a poruchy mikrocirkulace

Aterosklerotické pláty • predilekce v místech větvení a zakřivení tepen • zesilují stěnu tepny v úrovni intimy a medie • homogenní x heterogenní pláty (an- či hypoechogenní okrsky krvácení do plátu) • povrch plátů hladký, nepravidelný či ulcerovaný • rozsah plátu cirkulární, semicirkulární, fokální • kalcifikace

Aterosklerotické pláty

Stenózy • kvantifikace stenóz – poměr maximálních systolických rychlostí – PSVR (peak systolic velocity ratio) PSVR: • větší než 2 stenóza nad 50% • větší než 4 stenóza nad 75% • větší než 7 stenóza nad 90%

Stenózy PSVR: 188/84, 9 = 2, 21

Stenózy a okluze • nad místem těsné stenózy či okluze monofázický tok s poklesem amplitudy • v místě stenózy nárůst maximální systolické rychlosti, těsně za ní v okolí stenotického jetu narušený turbulentní tok – rozšíření spektra na obě strany

Stenózy a okluze • pod uzávěrem či těsnou stenózou zpomalený, často nízkoodporový tok • distálně od krátké stenózy lze najít normální trifázickou křivku – její přítomnost nevylučuje možnost stenotického postižení proximálně

Akutní tepenný uzávěr • Embolie - 70 -80 % akutních ischémií, většinou z levého srdce, náhlý dramatický začátek • Trombóza – většinou nasedá na preexistující aterosklerotický plát, méně závažný průběh příznaky: • bolest • bledost • ztráta pulzu • parestézie • paralýza • prostrace (sklon ke kolapsu)

Tepenný uzávěr

Vaskulitidy • zánětlivé až nekrotické postižení cévní stěny s její proliferací a následnými projevy ischémie • Thrombangiitis obliterans - Buergerova choroba - segmentární zánětlivé postižení tepen bérce nebo předloktí • Takayasuova arteriitis - beztepová nemoc - postihuje oblouk aorty a z něj odstupující velké větve

Vaskulitidy koncentrické, hladké, dlouhé, hypoechogení ztluštění stěny tepny, bez kalcifikací

Cystická degenerace adventicie • cystické útvary, s kolekcemi želatinozního materiálu, nejčastěji na a. poplitea, může dojít ke stenotizaci či uzávěru lumen s projevy ischémie

Kompresivní syndromy • Útlak cévních struktur s projevy námahové ischémie • Chronická traumatizace stěny může vést ke vzniku stenózy • Thoracic outlet syndrome • Popliteal entrapment syndrome

Postižení tepen horních končetin • proximální postižení – arterioskleróza, arteriitidy, aneuryzmata, fibromuskulární dysplázie, TOS • distální postižení - vazospazmy a okluze digitálních tepen - Raynaudův syndrom, systémová onemocnění pojiva, thrombangiitis obliterans, choroby z povolání, DM • subclavian steal syndrome – obstrukce v odstupu a. subclavia, obrácený tok v a. vertebralis

Aneuryzma • zvětšení průměru lumina tepny v izolovaném úseku nad 50% normy • stěnu tvoří všechny vrstvy • nástěnná trombóza, možnost embolizace do periférie • illické tepny často postiženy při AAA • pravá arteriosklerotická aneuryzmata a. poplitea

Aneuryzma

Pseudoaneuryzma • excentrická, krví promývaná dutina, ohraničená pouze okolními tkáněmi, prostřednictvím krčku komunikuje s tepnou • postkatetrizační, v místech anastomóz bypassů, potraumaticky • kyvadlovité dopplerovské toky v krčku, spirálovité vířivé toky ve vaku • v terapii se uplatňuje komprese pod UZ kontrolou, event. s perkutánní aplikací trombinu

Pseudoaneuryzma

Pacienti po revaskularizacích • chirurgické zákroky - syntetické protézy, autologní štěpy, extraanatomické bypassy, endarterektomie, plastika záplatou • perkutánní výkony – PTA, trombolýza, embolektomie • hybridní výkony (kombinace bypassu a PTA) • ACCF/AHA Practice Guidelines for the Management of Patients With PAD, 2005, 2011

Bypassy • Selhání průchodnosti bypassu: – technické problémy – intimální hyperplázie a fibroprodukce v anastomózách – progrese vlastního arteriosklerotického postižení • Hodnocení průchodnosti bypassu: – PSVR = 2 přiměřený výsledek – PSVR 2, 5 – 3, 5 stenóza 50 -75% – PSVR nad 3, 5 kritická stenóza nad 75% • Stanovení nejnižší PSV v morfologicky nezúženém úseku – hodnota 45 cm/s je kritická

Kontrastní UZ • Giannini M. , Almeida Rollo H. , Bonetti Yoshida W. , Lastória S. : Value of ultrasonographic contrast in duplex scanning of leg arteries: Comparison with conventional duplex scanning and arteriography. International Angiology, 23. 3 (Sep 2004), 263 -9. – duplexní UZ s kontrastem má při stanovení diagnózy postižení bércových tepen srovnatelné výsledky jako angiografie, oproti klasickému duplexnímu vyšetření dochází ke zvýšení intenzity barevného dopplerovského signálu o 70%, spektrálních křivek o 76% a zkracuje se doba potřebná k vyšetření

Kontrastní UZ • Sidhu P. S. , Allan P. L. , Cattin F. et al. : Diagnostic efficacy of Sono. Vue, a second generation contrast agent, in the assessment of extracranial carotid or peripheral arteries using colour and spectral Doppler ultrasound: a multicentre study. The British Journal of Radiology, 79 (2006), 44 -51. – medián trvání klinicky využitelného zvýšení dopplerovského signálu po i. v. aplikaci 2, 4 ml Sono. Vue je 3, 9 min, kontrastní dopplerovské vyšetření snižuje počet nekonkluzivních vyšetření oproti nekontrastnímu vyšetření z 40, 7% na 7, 4%, resp. ze 45, 8% na 5, 1%, souhlas mezi diagnózou stanovenou referenční modalitou (CTA, MRA, DSA) se zvyšuje z 30, 7% u nekontrastního vyš. na 68, 9% u postkontrastního vyšetření

Použitá literatura • • • Eliáš P. , Žižka J. : Dopplerovská ultrasonografie. Hradec Králové: Nucleus, 1998, 251 str. Lepší P. : Obliterující onemocnění tepen končetin. www. medicinabaze. cz Kaletová M. : Nemoci periferních tepen a nemoci tepen. http: //pfyziollfup. upol. cz/castwiki 2/? p=2604 Vodňanský P. : Sonografická diagnostika onemocnění tepen dolních končetin. Interní medicína pro praxi, 2003/4, 165 -170. Hideki Ota, Kei Takase, Hiroya Rikimaru et al. : Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease. Radio. Graphics, 2005, 25: 1, 1141 -1158. van Marle J. : Upper limb ischaemia. http: //www. vascucare. co. za/index_htm_files/Lectures/Upper. Limb. Ischaemia-web. pdf Hirsch Alan T. , Haskal Ziv. J. et al. : ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic) : Circulation. 2006; 113: e 463 -e 654. Tuna M. , Raupach J. et al. : Diagnostika a léčba postkatetrizačních pseudoaneuryzmat. Interv Akut Kardiol 2004; 3: 128– 130. Duerschmied Daniel, Olson Lisa et al. : Contrast ultrasound perfusion imaging of lower extremities in peripheral arterial disease: a novel diagnostic method. European Heart Journal (2006) 27, 310– 315.

Použitá literatura • • • Monroe Eric, Ha Alice: Cystic adventitial disease of the popliteal artery. Radiology Case Reports. (Online) 2011; 6: 558. Procházka P. , Chochola M. , Linhart A. : Onemocnění popliteální tepny. Postgraduální medicína (Online) 2010, 1. Olin J. W. , Sealove B. A. : Peripheral Artery Disease: Current Insight Into the Disease and Its Diagnosis and Management. Mayo Clinic Proceedings. 85. 7 (Jul 2010): 678 -92. Giannini M. , Almeida Rollo H. , Bonetti Yoshida W. , Lastória S. : Value of ultrasonographic contrast in duplex scanning of leg arteries: Comparison with conventional duplex scanning and arteriography. International Angiology, 23. 3 (Sep 2004), 263 -9. Sidhu P. S. , Allan P. L. , Cattin F. et al. : Diagnostic efficacy of Sono. Vue, a second generation contrast agent, in the assessment of extracranial carotid op peripheral arteries using colour and spectral Doppler ultrasound: a multicentre study. The British Journal of Radiology, 79 (2006), 44 -51. Paulson E. K. , Kliewer M. A. : Color Doppler Sonography of Groin Complications Following Femoral Artery Catheterization. AJR 1995, 165, 439 -444.

Děkuji za pozornost