Dolore in Regione Glutea La Sindrome del Piriforme

Dolore in Regione Glutea La Sindrome del Piriforme Paolo Di Benedetto, Udine

Dolore Gluteo Diagnosi Differenziale - Dolore Miofasciale ( muscolo piriforme) - Frattura pelvica - Articolazione coxo-femorale - Borsite ischiatica/grantrocant. - Discopatia lombare - Patologia art. intervertebrali l-s - Articolazione sacro-iliaca * Spesso più cause sono presenti.

Origine del Dolore Gluteo Una accurata anamnesi è fondamentale • • • Trauma Fattori che esacerbano il dolore Fattori che alleviano il dolore Esordio Caratteristiche del dolore Presenza o meno di dolore lombare

EO Rachide L/S • • Ispezione e palpazione ROM Sensibilità e forza muscolare arti inferiori Riflessi osteotendinei Valsalva, SLR, Walleix Deambulazione Sfinteri

EO coxo-femorale • • • ROM FABER test Valutare possibile contrattura del retto femorale Palpazione articolazione sacro-iliaca e muscolo piriforme Valutare la contrattura/retrazione ischio-crurali ed eventuale dolore ischiatico • Deambulazione

Legamenti Pelvici Vista Anteriore - Orientati orizzontalmente, i legamenti sacro-iliaci e sacro -spinosi contrastano la rotazione della pelvi - Orientati verticalmente, i legamenti sacro-tuberosi non permettono gli spostamenti verticali della pelvi

Legamenti Pelvici Vista Posteriore I legamenti posteriori sacroiliaci (lunghi e corti) sono le più importanti strutture per il mantenimento della stabilità pelvica.

Anatomia della Articolazione Sacroiliaca • Articolazione diartrodiale che contiene liquido sinoviale • Presenza di legamenti (ant e post) assai densi • Capsula articolare bene sviluppata anteriormente, non posteriormente • Innervazione: anteriore ( L 5 -S 1), posteriore (rami posteriori di L 3 -S 3) • L’ innervazione anche dal n. superiore del gluteo

Condizioni patologiche inficiano la sacro-iliaca • • • Trauma Infezione Infiammazione Degenerazione Spondiloartropatia Neoplasia

Muscolo piriforme: veduta posteriore

Muscolo Piriforme - Anatomia a) Origine Superficie anteriore di S 2 -S 3 -S 4, capsula della art. sacro-iliaca, ileo circostante la spina iliaca posteriore. b) Attraversa il grande forame ischiatico c) Inserzione Medialmente sul gran trocantere

Varianti anatomiche delle correlazioni fra piriforme e sciatico • Nervo sciatico (NC) indiviso che passa sotto il muscolo piriforme (la regola) • NS indiviso che passa sopra il muscolo piriforme • NS indiviso che attraversa il piriforme • NS diviso che passa sotto e sopra il piriforme • NS diviso che passa attraverso e sotto il piriforme • NS diviso che passa attraverso e sopra il piriforme

Muscolo Piriforme - Ad anca estesa, il muscolo piriforme è essenzialmente un rotatore esterno dell’anca - Ad anca flessa, il piriforme diventa un abduttore dell’anca - Innervazione: L 5, S 1, S 2.

Sindrome del Piriforme E’ una sindrome caratterizzata da dolore e parestesie lungo il territorio del nervo sciatico, causati dalla compressione dello sciatico dal muscolo piriforme. I sintomi iniziali possono essere dati da dolore in regione glutea profonda, irradiati in un secondo tempo alla coscia posteriormente.

Sindrome del Piriforme Eziologia • Trauma pelvico/bacino (assai comune) • Ipertrofia del m. piriforme ( palpabile una massa a forma di salsiccia particolarmente sensibile) • Variazioni anatomiche dei rapporti fra muscolo piriforme e nervo sciatico • Dismetria arti inferiori

Eziologia • Particolarità anatomica (il nervo sciatico attraversa il muscolo piriforme) • Trauma in regione glutea • Dismetria arti inferiori • Fibrosi successiva ad una iniezione glutea • Deambulazione anormale • Disfunzione della sacro-iliaca • Stazione seduta con portafoglio nella tasca posteriore dei pantaloni • Antiversione del collo femorale • Iperpronazione del piede

Anamnesi • Contrattura/crampo/dolore nella natica • Dolore “sciatico” senza lombalgia • Aumento del dolore nel chinarsi, piegarsi, alzarsi dalla sedia, stazione seduta prolungata, rotazione interna della coscia

Valutazione del m. piriforme - Pace test: riproduzione di un dolore sciatico attraverso l’abduzione o l’extrarotazione contro-resistenza in posizione seduta - Freiberg test: una rotazione interna forzata con coscia estesa causa dolore attraverso lo stretching del piriforme - FAIR test (slide successiva)

FAIR test flexion, abduction and internal rotation

Non dimenticare. . Borsite trocanterica: dolore al gran trocantere femorale - spesso dolore alla intra-rotazione dell’anca - il dolore peggiora di notte - impossibilità a sdraiarsi sul lato affetto Borsite ischiatica: dolore alla digito-pressione ischiatica - dovuta ad una infiammazione dell’inserzione degli ischiocrurali - scatenata dalla prolungata stazione seduta o dalla corsa in salita - spesso è secondaria ad un trauma locale

Cause Viscerali • Se presenza di concomitante dolore addominale, in particolare nelle donne, escludere altre patologie (ovariche in particolare) che possono presentarsi con un dolore gluteo o inguino-crurale. • Escludere un aneurisma che può presentarsi con un dolore gluteo.

Sindrome del Piriforme Trattamento iniziale

Stretching del m. piriforme (1) 1. Portare il ginocchio dal lato affetto verso la spalla controlaterale; 2. Sentire uno stiramento profondo a livello di gluteo 3. Mantenere questa posizione per 20 -30” almeno 4. Ripetere per 3 volte (pausa di 30’’), due sedute al dì

Stretching del m. piriforme (2) 1. Alzare l’arto inferiore e contemporaneamente spingere verso l’alto il piede 2. Sentire uno stiramento profondo a livello di gluteo 3. Mantenere questa posizione per 20 -30” almeno 4. Ripetere per 3 volte (pausa di 30”), due sedute al dì

Sindrome del piriforme (3) 1. Accavallare la coscia affetta sull’altro arto inferiore e con il gomito spingere verso il basso il ginocchio 2. Sentire uno stiramento profondo a livello di gluteo 3. Mantenere questa posizione per 20 -30” almeno 4. Ripetere per 3 volte (pausa di 30”), due sedute al dì

Conclusioni • Molteplici le cause possibili del dolore gluteo; spesso è difficile l’interpretazione. • La sindrome del piriforme è presente in circa il 6% delle “sciatiche”. • Un approccio algoritmico nella diagnosi è sicuramente raccomandabile • L’anamnesi accurata ed una corretta obiettività sono assai importanti ai fini diagnostici.