Dolore Dolore EPIDEMIOLOGIA Lorganizzazione ene Sanit v della

  • Slides: 83
Download presentation
Dolore

Dolore

Dolore EPIDEMIOLOGIA L’organizzazione ene Sanità v della Mondiale almeno 4 milioni di persone soffrano

Dolore EPIDEMIOLOGIA L’organizzazione ene Sanità v della Mondiale almeno 4 milioni di persone soffrano di dolore da malattia tumorale. v avanzata presenta dolore dovuto alla malattia. v con tumori metastatici solidi lamenta dolori dovuti alla malattia e che il 42% di essi riceve un trattamento analgesico inadeguato. menti ttuati Da v 1996 ci sono stati 9000 casi di pazienti terminali oncologici 6000 -8500 pazienti (il 70 -90%) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa.

I FARMACI ANALGESICI OPPIACEI NELLA TERAPIA DEL DOLORE Il trattamento del dolore da cancro

I FARMACI ANALGESICI OPPIACEI NELLA TERAPIA DEL DOLORE Il trattamento del dolore da cancro rappresenta un grave problema di salute pubblica in tutto il mondo e si calcola che ogni anno siano 10 milioni i nuovi casi di cancro e 6 milioni le morti per questa malattia. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha evidenziato che la maggior parte dei casi di dolore oncologico potrebbe essere trattata applicando le opportune terapie che derivano dall’evoluzione delle conoscenze mediche. Nonostante le indicazioni fornite dall’OMS i pazienti affetti da dolore severo non sempre sono curati con le opportune terapie farmacologiche e ciò costituisce una negazione del diritto degli individui di alleviare la propria sofferenza. I governi dei singoli paesi hanno il dovere morale di garantire agli operatori gli strumenti per poter mettere in atto le indicazioni dell’OMS soprattutto nei paesi industrializzati dove le lacune dei trattamenti possono essere facilmente colmate con l’educazione del personale sanitario e agevolando l’accesso ai farmaci analgesici oppiacei. Alla luce di recenti analisi sul consumo dei farmaci oppiacei, l’Italia risulta essere un paese che non risponde ai reali bisogni dei pazienti affetti da dolore severo in corso di patologie neoplastiche o degenerative negando loro il giusto sollievo in particolare nella fase terminale. Al fine di facilitare la prescrizione e l’impiego dei farmaci oppiacei e di supportare gli operatori sanitari è stata emanata la legge 8 febbraio 2001, n. 12, corredata da diversi decreti applicativi, il più recente dei quali è il Decreto Ministeriale del 4 aprile 2003.

Terapia del Dolore Al fine di facilitare la prescrizione e l’impiego dei farmaci oppiacei

Terapia del Dolore Al fine di facilitare la prescrizione e l’impiego dei farmaci oppiacei e di supportare gli operatori sanitari è stata emanata la legge 8 febbraio 2001, n. 12, corredata da diversi decreti applicativi, il più recente dei quali è il Decreto Ministeriale del 4 aprile 2003.

Terapia del Dolore RESPONSABILITA’ DEL MEDICO • Il nuovo corpo normativo è proteso a

Terapia del Dolore RESPONSABILITA’ DEL MEDICO • Il nuovo corpo normativo è proteso a fornire la necessaria assistenza sanitaria indispensabile nel trattamento delle gravissime patologie accompagnate da dolore severo, assistenza che costituisce spesso l’ultimo rimedio a tutela della dignità umana. • Tra i principi fondamentali della Costituzione, infatti, c’è la tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo e della collettività. E’ compito del SSN rispondere alle esigenze ed al bisogno di salute della popolazione attuando le misure più adeguate (legge 833/78, art. 1). • La ratio della legge 8 febbraio 2001, n. 12 è quella di agevolare la prescrizione e favorire l’uso dei farmaci oppiacei per alleviare le sofferenze di quei pazienti affetti da gravi forme di dolore severo.

Terapia del Dolore I 10 farmaci compresi nell’allegato III-bis della legge 8 febbraio 2001,

Terapia del Dolore I 10 farmaci compresi nell’allegato III-bis della legge 8 febbraio 2001, n. 120 Buprenorfina Codeina Diidrocodeina Fentanyl Idrocodone Metadone Morfina Ossicodone Ossimorfone Idromorfone …agevolato l’impiego nei “pazienti affetti da dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa, ad esclusione del trattamento domiciliare degli stati di tossicodipendenza da oppiacei”

Terapia del Dolore Dobbiamo interpretare queste modifiche al D. P. R. n. 309 del

Terapia del Dolore Dobbiamo interpretare queste modifiche al D. P. R. n. 309 del 9 ottobre 1990 in una ottica più ampia di quella prettamente legislativa, in quanto restituiscono dignità alla figura del malato terminale, che riacquista il diritto di ricevere un trattamento capace di alleviare la parte più disumana della malattia: il dolore.

indica la sua origine da un’anomalia funzionale del sistema nervoso Il dolore va trattato

indica la sua origine da un’anomalia funzionale del sistema nervoso Il dolore va trattato fin dalla sua insorgenza!!

Dolore L’informazione nocicettiva nasce in periferia in seguito a diversi stimoli ed è convogliata

Dolore L’informazione nocicettiva nasce in periferia in seguito a diversi stimoli ed è convogliata al midollo spinale (corno posteriore) da fibre afferenti amieliniche di tipo C a conduzione lenta (dolore sordo, non localizzato) e da piccole fibre mieliniche A, tipo delta (dolore acuto). Le fibre afferenti entrano nel midollo spinale attraverso le radici dorsali e terminano nelle corna posteriori (sostanza grigia). Dal midollo spinale, l’informazione nocicettiva arriva ai centri corticali (talamo) ad opera di neuroni di trasmissione. Il dolore vero e proprio è la presa di coscienza delle informazioni nocicettive trasmesse dal talamo ed integrate a livello corticale e limbico. Le strutture coinvolte sono la corteccia (anteriore cingolata, somatico-sensoriale, prefrontale), l’ipotalamo, il talamo, la sostanza grigia periacqueduttale, il cervelletto ed i gangli della base.

A B Dolore Events leading to activation, sensitization, and spread of sensitization of primary

A B Dolore Events leading to activation, sensitization, and spread of sensitization of primary afferent nociceptor terminals. A. Direct activation by intense pressure and consequent cell damage. Cell damage induces lower p. H (H+) and leads to release of potassium (K+) and to synthesis of prostaglandins (PG) and bradykinin (BK). Prostaglandins increase the sensitivity of the terminal to bradykinin and other pain-producing substances. B. Secondary activation. Impulses generated in the stimulated terminal propagate not only to the spinal cord but also into other terminal branches where they induce the release of peptides, including substance P (SP). Substance P causes vasodilation and neurogenic edema with further accumulation of bradykinin. Substance P also causes the release of histamine (H) from mast cells and serotonin (5 HT) from platelets.

Trasmettitori e recettori della percezione del dolore

Trasmettitori e recettori della percezione del dolore

Controllo della sensibilità dolorosa “Gate control” • Per la complessa rete neuronale esistente nel

Controllo della sensibilità dolorosa “Gate control” • Per la complessa rete neuronale esistente nel midollo spinale, la stimolazione ripetuta delle terminazioni dolorifiche “apre” il cancello (autofacilitazione) ed aumenta l’attivazione delle vie ascendenti spino-talamiche. • Stimoli sensoriali non nocicettivi e informazioni discendenti “chiudono” il cancello e diminuiscono la sensibilità dolorosa.

LA TERAPIA DEL DOLORE Da sempre l’uomo ha cercato nuove strade per far fronte

LA TERAPIA DEL DOLORE Da sempre l’uomo ha cercato nuove strade per far fronte al dolore. Normalmente, per il trattamento del dolore si fa una distinzione tra : • Dolore acuto • Dolore cronico benigno • Dolore cronico da cancro L'entità della percezione del dolore e la sua valutazione in termini emotivi è il risultato di eventi complessi che coinvolgono strutture e meccanismi non sempre del tutto noti. Ogni stato algico comprende aspetti cognitivi (attenzione), interpretativi (finalizzazione, informazione) ed emozionali (ansia, rabbia, depressione, umiliazione, ecc. )

LA TERAPIA DEL DOLORE Dolore acuto Il dolore acuto è causato da un trauma

LA TERAPIA DEL DOLORE Dolore acuto Il dolore acuto è causato da un trauma tissutale e dall’attivazione dei recettori periferici nel punto di lesione. Il trauma altera le risposte caratteristiche dei nocicettori e le loro connessioni centrali coinvolgendo il sistema simpatico. In genere i sistemi riparativi dell’organismo intervengono e portano alla guarigione della lesione con scomparsa del dolore. • Post operatorio • Trauma Viscerale (infarto, colica) • Muscolare • Parto • Manovra diagnostica o terapeutica Si utilizzano FANS ed oppiacei, oppiacei a seconda della gravità del dolore Tempo di somministrazione breve ed effetti collaterali trascurabili

Dolore cronico Anch’esso scatenato da un evento traumatico ma può continuare per fattori che,

Dolore cronico Anch’esso scatenato da un evento traumatico ma può continuare per fattori che, sia dal punto di vista patogenetico che da quello fisico, non sono direttamente correlati alla causa iniziale. Il trauma può superare la capacità di guarigione del corpo e il dolore diventa esso stesso malattia. DOLORE CRONICO BENIGNO • Articolare • Neuropatico (Post-herpetico, trigemino) • Centrale • Cefalea A differenza del dolore da cancro, il trattamento è di lunga durata e gli effetti collaterali sono importanti. I farmaci utilizzati sono soprattutto i FANS (COX-1 e COX-2 inibitori), il paracetamolo e in patologie particolari bloccanti del TNF, gli antidepressivi e gli anticonvulsivanti. Si sta facendo strada l’impiego di farmaci oppiacei anche nel dolore cronico benigno, soprattutto: - quando gli effetti collaterali dei farmaci utilizzati sono inaccettabili (es. nell’anziano, nel nefropatico) - quando il dolore non risponde ad altri trattamenti

IL DOLORE CRONICO da cancro Il 35 -45% dei pazienti prova dolore ad uno

IL DOLORE CRONICO da cancro Il 35 -45% dei pazienti prova dolore ad uno stato precoce o già al momento della diagnosi di tumore o di altre malattie degenerative. • Circa il 70% dei pazienti ha dolore in uno stadio avanzato della patologia. • Quasi tutti i pazienti terminali hanno dolore. Si utilizza la scala OMS. In relazione all’aumentare del dolore: • A) FANS • B) Oppiodi deboli (agonisti parziali: Ossicodone, buprenorfina, codeina, tramadolo) • C) Oppiodi forti con o senza adiuvanti per il controllo degli effetti collaterali, del dolore incidente e per la qualità di vita Si deve ricordare che è un trattamento limitato nel tempo

Farmaci per la terapia del dolore Analgesici Non Oppioidi • Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei

Farmaci per la terapia del dolore Analgesici Non Oppioidi • Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei Analgesici Oppioidi • Agonisti forti (morfina, meperidina, metadone, fentanil e derivati) • Agonisti deboli (codeina, destropropossifene, tramadolo) • Agonisti / antagonisti(pentazocina) • Agonisti parziali (buprenorfina) • Farmaci Adiuvanti • Antidepressivi triciclici • Antiepilettici • Farmaci serotoninergici (SSRI, trazodone) • Farmaci noradrenergici (clonidina, terazosina) • Miorilassanti • Corticosteroidi • Anestetici locali • Altri (capsaicina, somatostatina) • Ansiolitici

Analgesici periferici antiinfiammatori • Antiinfiammatori non steroidei (FANS), compreso il paracetamolo che non ha

Analgesici periferici antiinfiammatori • Antiinfiammatori non steroidei (FANS), compreso il paracetamolo che non ha effetto antinfiammatorio, ma esercita una azione antidolorifica centrale.

Analgesici periferici antiinfiammatori

Analgesici periferici antiinfiammatori

Analgesici periferici antiinfiammatori

Analgesici periferici antiinfiammatori

Analgesici oppioidi • Antidolorifici potenti, i farmaci del malato di cancro, ma anche farmaci

Analgesici oppioidi • Antidolorifici potenti, i farmaci del malato di cancro, ma anche farmaci da usare in una serie di situazioni non così drammatiche e finali come il dolore del malato terminale • Morfina e derivati dell'oppio • Molecole di sintesi morfino-mimetiche: levorfano, pentazocina, buprenorfina • Succedanei della morfina: petidina, metadone

Oppio, oppiacei ed oppiodi Leu-encefalina Papaver somniferum La coltivazione del papavero ed i suoi

Oppio, oppiacei ed oppiodi Leu-encefalina Papaver somniferum La coltivazione del papavero ed i suoi effetti euforizzanti erano noti ai Sumeri già nel 3400 a. C. • Solo nel 1803 un chimico tedesco, Friedrich Sertuener, identificò il principio attivo, la morfina. • Nel 1827 la Meck & Co. iniziò a produrre la morfina per scopi commerciali. • La morfina, gli altri alcaloidi naturali dell’oppio e i derivati costituiscono la categoria degli oppiacei. • L’unico uso legale degli oppiacei è il trattamento del dolore post-operatorio. Morfina

Oppio, oppiacei ed oppiodi Le sostanze oppioidi agiscono su recettori specifici a livello del

Oppio, oppiacei ed oppiodi Le sostanze oppioidi agiscono su recettori specifici a livello del midollo spinale e del tronco cerebrale (sostanza grigia delle corna dorsali e sostanza gelatinosa di Rolando). Questi recettori (mu, delta, kappa) sono responsabili non solo degli effetti positivi (analgesia) ma anche degli effetti collaterali (depressione respiratoria, prurito, vomito etc). Gli oppiodi agiscono da agonisti su recettori specifici distribuiti sul SNC, la cui identità è stata chiarita con molto ritardo rispetto ad altri ed in seguito all’isolamento e la caratterizzazione dei loro leganti endogeni: le endomorfine (o endorfine), cioè composti analgesici endogeni. Dopo la scoperta delle endomorfine (1975 -80) e la clonazione di molte delle classi recettoriali venne usato il termine “recettori degli oppiodi ” per la loro capacità di legare anche composti chimicamente non correlati alla morfina.

Contro la tosse e per curare l’asma… morfina per sedare i pianti dei bimbi.

Contro la tosse e per curare l’asma… morfina per sedare i pianti dei bimbi. .

Analgesici oppioidi Agonisti puri: - Morfina - Codeina - Meperidina - Metadone - Tramadolo

Analgesici oppioidi Agonisti puri: - Morfina - Codeina - Meperidina - Metadone - Tramadolo - Fentanyl - Ossicodone Agonisti parziali: - Buprenorfina Agonisti-antagonisti: -Pentazocina Antagonisti: - Naloxone DEFINIZIONE DELLA TERMINOLOGIA • OPPIOIDI AGONISTI PURI: hanno un effetto stimolante sul loro recettore, che viene attivato in modo massimale. Presentano una dose effetto lineare e non presentano un effetto-tetto. • OPPIOIDI AGONISTI PARZIALI: agiscono sul recettore in modo sub-massimale, per limitata efficacia intrinseca. Delineano un rapporto dose-effetto meno rapido e presentano effetto-tetto per cui oltre certi limiti, l’aumento ulteriore non provoca aumento dell’effetto.

Recettori per gli oppiodi K+ NH 2 II G a G bg GDP c.

Recettori per gli oppiodi K+ NH 2 II G a G bg GDP c. AMP COOH GTP Adenilato ciclasi Proteina Gi 2+ Ca

Recettori per gli oppiodi μ: analgesia con sede prevalente sopraspinale depressione respiratoria, costipazione, miosi

Recettori per gli oppiodi μ: analgesia con sede prevalente sopraspinale depressione respiratoria, costipazione, miosi (in parte attribuibili all’inibizione del rilascio di acetilcolina), sensazione di benessere o euforia k: analgesia con sede prevalente spinale sedazione (narcosi … catalessi) effetti da disforici a psicotominetici δ: analgesia con sede spinale e sopraspinale riduzione dell’attività motoria altri effetti più o meno in comune con i μ

Meccanismo d’azione La morfina mima gli effetti delle endorfine (oppioidi endogeni). L'effetto analgesico si

Meccanismo d’azione La morfina mima gli effetti delle endorfine (oppioidi endogeni). L'effetto analgesico si ottiene per modulazione della neurotrasmissione dei messaggi nocicettivi a livello a) spinale (midollo) per attivazione degli interneuroni inibitori. b) sopraspinale (bulbo, ponte, mesencefalo) facilitazione delle vie discendenti inibitorie. per A questi effetti post- (diminuzione del firing neuronale) e presinaptici (per diminuita produzione o liberazione di altri neurotrasmettitori) si aggiungono effetti sulla componente emozionale (sistema limbico) ed il dolore è meno intenso e più sopportabile.

Meccanismo d’azione…… c) periferico. Il dolore associato all’infiammazione sembra essere particolarmente sensibile a queste

Meccanismo d’azione…… c) periferico. Il dolore associato all’infiammazione sembra essere particolarmente sensibile a queste azioni periferiche. Recettori µ funzionali su terminali periferici dei neuroni sensoriali supporta questa ipotesi. La stimolazione dei recettori periferici µ diminuisce l’attività del neurone sensoriale e la liberazione del neurotrasmettitore. La somministrazione periferica di oppioidi (es. nel ginocchio di pazienti sottoposti ad artroscopia) ha dimostrato efficacia clinica. Lo sviluppo di oppioidi selettivi per siti periferici potrebbe essere importante per il trattamento del dolore infiammatorio.

Effetti degli oppioidi Siti e meccanismi di azione • Inibizione diretta del sistema nocicettivo

Effetti degli oppioidi Siti e meccanismi di azione • Inibizione diretta del sistema nocicettivo ascendente (k, µ) • Attivazione del sistema di controllo del dolore discendente (k, µ) • Inibizione della trasmissione algica a livello talamico (µ) • Inibizione periferica della liberazione di mediatori infiammatori dalle cellule immunitarie (µ)

Effetti clinici degli oppioidi Analgesia • Effetto di sollievo sia sul dolore acuto che

Effetti clinici degli oppioidi Analgesia • Effetto di sollievo sia sul dolore acuto che su quello cronico, con notevole attenuazione o scomparsa completa e sensazione di sollievo psichico. Efficacia minore sul dolore neuropatico. • Gli oppioidi inducono analgesia senza perdita di conoscenza, con possibile effetto euforizzante.

Affinità farmaci per i recettori oppioidi Farmaco m Morfina +++ Metadone +++ Fentanil +++

Affinità farmaci per i recettori oppioidi Farmaco m Morfina +++ Metadone +++ Fentanil +++ Sufentanil +++ Meperidina ++ Codeina + Tramadolo +Buprenorfina +++AP Pentazocina - Recettore d + k ++ + + -AP +

Oppioidi forti • La morfina è il punto di riferimento di ogni farmaco analgesico.

Oppioidi forti • La morfina è il punto di riferimento di ogni farmaco analgesico. Possiede tutti gli effetti tipici dei farmaci oppioidi: analgesia, depressione respiratoria, nausea, vomito, modulazione endocrina, antitosse, rallentamento del transito intestinale, effetti sul sistema immunitario. La durata di azione della morfina è di circa 4 ore; sono anche disponibili formulazioni a lento rilascio che ne portano la durata di azione a 8 ore. • Il metabolismo è prevalentemente epatico, dove si coniuga con l’acido glicuronico dando luogo a due metaboliti, la morfina-3 -glicuronide (M-3 -G) e la morfina-6 -glicuronide (M 6 -G). • La M-3 -G non ha più l’azione farmacologica degli oppioidi • La M-6 -G va considerato un oppioide a tutti gli effetti (analgesia ed effetti collaterali) con una potenza 4 volte superiore a quella della morfina.

Morfina • Eliminazione per via renale. Molecola idrofila: passaggio lento della barriera emato-encefalica •

Morfina • Eliminazione per via renale. Molecola idrofila: passaggio lento della barriera emato-encefalica • La dose terapeutica presenta una notevole variabilità individuale (entità e tipologia del dolore, farmaci precedentemente assunti, età del soggetto, funzionalità renale) • Bisogna poi tenere conto anche della via di somministrazione • Iniziando un trattamento con morfina orale ad immediato rilascio si può partire con una dose pari a 5 -10 mg ogni 4 ore salendo, se necessario, con incrementi di dose del 2550%, valutando continuamente efficacia ed effetti collaterali. • Non “effetto-tetto” • Vie di somministrazione : os, ev, im, sc, rettale e più raramente epidurale, spinale, intrarticolare

Morfina a rilascio rapido (ORAMORPH): vantaggi • 20 mg/ml di morfina solfato, disponibile in

Morfina a rilascio rapido (ORAMORPH): vantaggi • 20 mg/ml di morfina solfato, disponibile in flaconi da 20 ml e 100 ml • sciroppo contenente 2 mg/ml di morfina solfato. • rapidità d'azione (concentrazioni plasmatiche massime entro la prima ora) • breve durata d'azione (4 ore) • risultano utili anche per l'uso "al bisogno" nei pazienti che sono già in trattamento con le compresse a lento rilascio • La dose iniziale dipende dal trattamento analgesico precedente. • Il trattamento può essere poi proseguito con i discoidi e le capsule a cessione controllata che hanno un picco di concentrazione più lento e una durata d'azione più prolungata (12 ore). • La morfina ha un sapore molto amaro. La soluzione non contiene edulcoranti e nel caso in cui il paziente non la gradisca può essere miscelata con una bibita zuccherata o con un succo di frutta.

Morfina orale a cessione controllata (MS Contin): vantaggi • • è agevole da somministrare

Morfina orale a cessione controllata (MS Contin): vantaggi • • è agevole da somministrare (ogni 12 ore), elimina il disagio della dose notturna, è bene accetta dal personale infermieristico, il paziente la può assumere senza l'intervento di altre persone. • non presenta effetto-tetto per cui è possibile aumentare la posologia al bisogno. • Le compresse di MS CONTIN devono essere ingerite intere, non suddivise in parti e non masticate

Metadone (Eptadone) • Il metadone ha una durata di azione di 8 ore circa

Metadone (Eptadone) • Il metadone ha una durata di azione di 8 ore circa ed ha ottima biodisponibilità orale. Non ha “effetto tetto” • Il metadone è 6/7 volte più potente della morfina. • Il picco plasmatico viene raggiunto in circa 4 ore, ma l’effetto analgesico è più precoce grazie alla elevata lipofilia della molecola, che consente un facile superamento della barriera emato-encefalica • Si lega alle proteine plasmatiche, e la quota legata alle proteine plasmatiche si comporta come una riserva, una specie di deposito a lento rilascio. Questi aspetti correlati anche a una durata media dell’effetto analgesico più breve e pari a 4 -8 ore, possono essere causa di accumulo del farmaco; ciò accade se si usano dosi ripetute o somministrazioni troppo ravvicinate. • Attualmente, il metadone sta trovando un impiego sempre più comune nella terapia del dolore cronico anche a domicilio e nel dolore post-operatorio. • Vie di somministrazione: os, im, ev, epidurale.

 • Il fentanyl (Fentanest, Leptofen) (derivato della meperidina) è un farmaco dotato di

• Il fentanyl (Fentanest, Leptofen) (derivato della meperidina) è un farmaco dotato di una notevole potenza analgesica (75125 volte maggiore della morfina). • Può essere usato in formulazioni transdermiche a lento rilascio. • E’ un agonista puro per i recettori degli oppioidi, possedendo elevata affinità per i recettori mu • Elevata rapidità d’azione (30 sec dopo ev) e limitata durata d’azione nelle forme iniettabili (30 -60 min dopo ev) • Il catabolismo è interamente epatico e non dà luogo a metaboliti attivi • L’elevata lipofilia garantisce la cessione del farmaco attraverso la cute da parte di un sistema esterno • Vie di somministrazione: im, epidurale, spinale, transdermica e trans-mucosale • No somministrazione per os: effetto di primo passaggio pari al 70% • La meperidina (petidina) è un oppioide sintetico che non induce la contrazione dello sfintere di Oddi.

Somministrazione transdermica Sezione schematica del cerotto DUROGESIC • Il cerotto va sostituito ogni 72

Somministrazione transdermica Sezione schematica del cerotto DUROGESIC • Il cerotto va sostituito ogni 72 ore • Assorbimento lento • Concentrazioni ematiche relativamente costanti • Se non era in atto alcuna terapia antalgica sono necessarie circa 24 ore per raggiungere lo steady state da parte del fentanyl; utile copertura con oppioidi mu-agonisti a rapida azione • Se era già in atto un trattamento con oppioidi può accadere una fase di “scopertura analgesica” con una possibile fase di astinenza; utile ridurre l’oppioide di partenza fino al raggiungimento dello steady state del fentanyl

Fentanyl Presente in commercio in Italia come: v Formulazione iniettabile 0. 05 mg/ml: Fentanest.

Fentanyl Presente in commercio in Italia come: v Formulazione iniettabile 0. 05 mg/ml: Fentanest. v Sistema TTS: Durogesic 25, 50, 75, 100 mcg/h. v Oral trans-mucosal fentanyl citrate OTFC- lollipop da 200, 400, 600, 1200 e 1600 mcg.

Oppioidi deboli nel trattamento del dolore… • Il tramadolo (Contramal®, Fortradol®) (derivato della codeina)

Oppioidi deboli nel trattamento del dolore… • Il tramadolo (Contramal®, Fortradol®) (derivato della codeina) è un debole agonista del recettore oppiaceo µ, ma ha anche la capacità di bloccare la ricaptazione di serotonina e noradrenalina come i classici antidepressivi triciclici. L’effetto analgesico del tramadolo è comparabile a quello della codeina, ma accompagnato da effetti riconducibili a quelli degli antidepressivi triciclici, con il potenziamento delle vie serotoninergica e noradrenergica. Questo particolare meccanismo di azione potrebbe essere alla base di alcune sue caratteristiche, come la minore tendenza alla depressione respiratoria, la stimolazione del sistema immunitario e la scarsa tendenza alla tolleranza. • Potenza farmacologica: 1/5 -1/10 della morfina • Biodisponibilità orale: 70 -100% • Emivita : 5 -6 ore • Metabolismo: epatico • Eliminazione: renale • “Effetto-tetto” per dosi complessive giornaliere di 400 -600 mg

Oppioidi deboli nel trattamento del dolore… • TRAMADOLO (Contramal® , Fortradol®) INDICAZIONI • •

Oppioidi deboli nel trattamento del dolore… • TRAMADOLO (Contramal® , Fortradol®) INDICAZIONI • • Cervicalgie • • Dolori articolari • • Dolore associato ad osteoporosi • • Dolore post operatorio • • Dolore da colica • • Dolore da cancro (II scalino) • • Dolore ostetrico • • Dolore toracico (compresi angina ed infarto)

Oppioidi deboli nel trattamento del dolore… • La codeina, è circa dieci volte meno

Oppioidi deboli nel trattamento del dolore… • La codeina, è circa dieci volte meno potente della morfina, ma ne condivide tutti gli effetti. Rispetto alla morfina, la codeina ha il vantaggio di essere bene assorbita per via orale. Bassa affinità per i recettori mu • Buona disponibilità per os. • Metabolismo epatico: il 10% viene demetilata a morfina. • Dosi abituali di somministrazione di 30 -60 mg per os ogni 4 -6 ore; 10 mg sono sufficienti a determinare un’attività antitussigena • “Effetto-tetto” per dosi complessive giornaliere di 360 mg • L’associazione di Paracetamolo 500 mg – Codeina 30 mg • (Co-efferalgan, Tachidol), produce un buon sinergismo. • Opportuna riformulazione del rapporto tra i due farmaci, per fornire la codeina a pieno dosaggio senza elevare a livelli tossici le dosi di paracetamolo.

 • Il destropropoxifene (Liberen) è un analgesico molto più debole del metadone, di

• Il destropropoxifene (Liberen) è un analgesico molto più debole del metadone, di potenza paragonabile a quella della codeina, caratterizzato però dalla stessa lunga durata di azione del metadone; è generalmente usato in associazione ai FANS.

La buprenorfina (Subutex, Temgesic, Transtec) è bene assorbita per via orale. Induce fenomeni allucinatori

La buprenorfina (Subutex, Temgesic, Transtec) è bene assorbita per via orale. Induce fenomeni allucinatori e vomito che impediscono di utilizzare appieno le sue qualità analgesiche. • E’ un oppioide potente agonista parziale con elevata affinità per i recettori mu e k: è 25 -50 volte più potente della morfina, ma meno efficace. E’ antagonista dei recettori k • Se somministrato insieme ad un agonista puro può antagonizzare gli effetti dell’agonista spiazzandolo dal suo legame con i recettori mu, con possibile comparsa di crisi di astinenza.

La buprenorfina… • A dosaggi terapeutici non è evidente l’effetto-tetto: tale effetto sembra comparire

La buprenorfina… • A dosaggi terapeutici non è evidente l’effetto-tetto: tale effetto sembra comparire a dosaggi > 4 mg/die. • Ulteriori aumenti di dosi provocano un aumento degli effetti collaterali, parzialmente reversibili con naloxone. • Attualmente in Italia è utilizzata in somministrazione per via sublinguale alla dose di 0. 2 -0. 4 mg ogni 6 -8 ore, con un’azione • analgesica che si realizza in 15 -45 minuti o in fiale da 0. 3 mg per via ev. • Da alcuni mesi anche in Italia è disponibile il cerotto di buprenorfina a cessione lenta transcutanea (Transtec 35, 52. 5, 70 mcg/h pari rispettivamente a 0. 8 mg, 1. 2 mg, 1. 6 mg nelle 24 ore)

Effetti collaterali degli oppioidi • Miosi (segno prognostico della intossicazione acuta grave da oppioidi)

Effetti collaterali degli oppioidi • Miosi (segno prognostico della intossicazione acuta grave da oppioidi) (non va incontro a tolleranza); • Nausea, vomito; • Costipazione con aumento del tono muscolare del duodeno, della porzione antrale e dello sfintere pilorico dello sfintere anale (non va incontro a tolleranza); • Spasmo dello sfintere di Oddi (controndicazione nel trattamento dello coliche biliari); • Iperglicemia con un abbassamento del metabolismo basale per riduzione della temperatura corporea; • Vasodilatazione periferica per liberazione diretta di istamina, diminuzione del precarico, effetto inotropo e cronotropo negativo; • Depressione respiratoria per inibizione diretta dei centri respiratori bulboponti e depressione dei chemiorecettori; L’exitus per sovradosaggio è dovuto all’effetto inibitorio sui centri respiratori e quindi a depressione respiratoria!!!

L’exitus per sovradosaggio è dovuto all’effetto inibitorio sui centri respiratori e quindi a depressione

L’exitus per sovradosaggio è dovuto all’effetto inibitorio sui centri respiratori e quindi a depressione respiratoria!!! … E’ la complicanza peggiore degli oppioidi, ma è MOLTO RARA! Non si manifesta se gli oppioidi sono usati correttamente Esiste un ANTIDOTO: il naloxone (Narcan)

Strategia per il controllo degli effetti collaterali da oppioidi - 1 Utilizzo farmaci antagonisti

Strategia per il controllo degli effetti collaterali da oppioidi - 1 Utilizzo farmaci antagonisti degli oppioidi v utile in situazioni di sovradosaggio (errore posologico) o di accumulo acuto e grave con rischio di depressione respiratoria Øgrave bradipnea Østato di coscienza obnubilato Ømiosi Øiperidrosi Øcianosi

Strategia per il controllo degli effetti collaterali da oppioidi - 2 Somministrazione di farmaci

Strategia per il controllo degli effetti collaterali da oppioidi - 2 Somministrazione di farmaci sintomatici sugli effetti indesiderati: v Stipsi: incremento dell’idratazione e somministrazione di farmaci lassativi (lassativi osmotici e derivati della senna) v Nausea/vomito: utilizzo di antiemetici (metoclopramide, alloperidolo, scopolamina, ondansetron) v Depressione respiratoria: da trattare con naloxone ev

Strategia per il controllo degli effetti collaterali da oppioidi - 3 Rotazione degli oppioidi

Strategia per il controllo degli effetti collaterali da oppioidi - 3 Rotazione degli oppioidi o switching: quando ? v Dolore controllato, ma vi sono effetti collaterali intollerabili per il paziente. v Il dolore non è adeguatamente controllato ed è impossibile aumentare la dose di oppioide a causa degli effetti collaterali. v Il dolore non è adeguatamente controllato, nonostante il continuo incremento della dose di oppioide che comunque non produce effetti collaterali severi. perché ? v migliorare il rapporto analgesia/tollerabilità in relazione all’esistenza di una tolleranza crociata incompleta tra i diversi oppioidi.

Interazioni con altri farmaci • SEDATIVI IPNOTICI - Potenziamento della depressione del sistema nervoso

Interazioni con altri farmaci • SEDATIVI IPNOTICI - Potenziamento della depressione del sistema nervoso centrale e in particolare della depressione respiratoria. • TRANQUILLANTIPSICOTICI - Aumentata sedazione. Effetti variabili sulla Depressione Respiratoria. Potenziamento degli effetti cardiovascolari (azioni antimuscariniche ed alfa-bloccanti). • MAO-INIBITORI - Controindicazione assoluta all’uso di tutti gli analgesici stupefacenti per l’elevata incidenza di coma iperpiretico Aumentata incidenza di ipertensione.

Tolleranza e farmacodipendenza da oppioidi • Per tolleranza Si intende la necessità di dosi

Tolleranza e farmacodipendenza da oppioidi • Per tolleranza Si intende la necessità di dosi di farmaco più elevate per mantenere inalterata l’efficacia nel tempo (analgesia, effetto euforizzante, ma anche effetti collaterali, in particolare depressione respiratoria). La tolleranza è crociata (cioè è estesa a tutti i farmaci analgesici-narcotici di tipo oppiaceo) e si ottiene dopo due-tre settimane alle normali dosi terapeutiche • Il meccanismo non è metabolico (diminuito assorbimento, aumentata degradazione o eliminazione del farmaco) ma si ipotizza dovuta a up-regolazione di sistemi di trasduzione intracellulari (c. AMP) che antagonizzano gli effetti della attivazione dei recettori oppioidi. Portenoy. Cancer pain managementt. Seminars in Oncology 1993: 20 ( 2, Suppl 1)19 -35

Tolleranza e farmacodipendenza da oppioidi Tolleranza acquisita farmacocinetica: variazioni, nel tempo, della distribuzione, della

Tolleranza e farmacodipendenza da oppioidi Tolleranza acquisita farmacocinetica: variazioni, nel tempo, della distribuzione, della clearance, della degradazione, etc. farmacodinamica: cambiamento della risposta delle cellule ai farmaci (coinvolge recettori) appresa: 1) comportamentale, acquisizione di strategie atte a conservare una data funzione nonostante lo stato tossico (es. : imparare a percorrere una linea retta) e 2) condizionata, tolleranza al farmaco anche in assenza di effettiva somministrazione

Tolleranza e farmacodipendenza da oppioidi • Per dipendenza fisica si intende lo stato di

Tolleranza e farmacodipendenza da oppioidi • Per dipendenza fisica si intende lo stato di ipereccitabilità che si sviluppa nelle cellule del SNC in conseguenza della somministrazione di una sostanza e e sindrome di astinenza in seguito ad una brusca riduzione nella dose o alla • somministrazione di un antagonista degli oppioidi. • La dipendenza psichica è invece quello stato di ansia o depressione che nel paziente si ha all'idea di "interrompere" l'uso di una sostanza. • Nel caso della morfina e degli altri analgesici-narcotici la dipendenza è fisica oltre che psichica e l'interruzione del farmaco provoca una vera e propria crisi di astinenza, spiegabile con le modificazione tipiche della tolleranza.

OPPIACEI: Sindrome d’Astinenza q Manifestazione clinica dovuta alla sospensione di eroina in un soggetto

OPPIACEI: Sindrome d’Astinenza q Manifestazione clinica dovuta alla sospensione di eroina in un soggetto che ne è fisicamente dipendente. q Sintomatologia speculare ed opposta a quella causata dall’intossicazione acuta. q Non pericolosa per la vita. q Ansia, craving e disforia dopo 6 -12 ore dall’ultima assunzione di eroina. q Accentuazione progressiva con picco alle 36 -72 ore q Attenuazione e scomparsa in 7 -10 giorni. q Sindrome di astinenza “protratta” della durata anche di molti mesi.

OVERDOSE E’ la causa più comune di exitus, può verificarsi: • in soggetti che

OVERDOSE E’ la causa più comune di exitus, può verificarsi: • in soggetti che fanno uso per la prima volta della sostanza; • per diminuita tolleranza dopo un periodo di astinenza; • per l'immissione sul mercato di preparati più puri della sostanza. • Altra evenienza è quella che può capitare ai “Body Stuffers” : per trasportare clandestinamente la droga questa viene confezionata in piccoli contenitori di plastica che vengono ingeriti, la rottura dei quali può determinare casi di intossicazione letali.

OVERDOSE Il paziente in overdose da oppiacei si presenta: con pupille puntiformi areattive allo

OVERDOSE Il paziente in overdose da oppiacei si presenta: con pupille puntiformi areattive allo stimolo luminoso; depressione respiratoria grave con due/tre atti respiratori al minuto; riflessi osteotendinei ridotti o assenti; ipotermico; in coma; alcune volte è riscontrabile anche rabdomiolisi; l'evoluzione è l'arresto cardiorespiratorio.

Antagonisti degli oppiacei • Naloxone (Narcan) E’ antagonista su tutti i recettori. Ha una

Antagonisti degli oppiacei • Naloxone (Narcan) E’ antagonista su tutti i recettori. Ha una emivita di circa 1 -2 ore, l’effetto si ottiene già dopo 1 -2 min. Già a dosi di 1 mg sopprime l’azione degli oppiacei. Utilizzato nelle sindromi da overdose da oppiacei. La sua breve emivita rende necessaria la somministrazione ripetuta, in casi di avvelenamenti gravi. • Naltrexone (Antaxone, Nalorex, Narcoral) Emivita più lunga, quindi basta una sola somministrazione. Può essere utilizzato nei tossicodipendenti come misura preventiva nei confronti di recidive.

MORFINA: PREGIUDIZI COMUNI E MITI DA SFATARE • La morfina utilizzata nel dolore da

MORFINA: PREGIUDIZI COMUNI E MITI DA SFATARE • La morfina utilizzata nel dolore da cancro comporta raramente depressione respiratoria e solo in caso di errori grossolani di dosaggio. • La morfina specie se data per os non genera dipendenza psichica (tossicomania). • La morfina non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza. • La somministrazione di morfina non comporta fenomeni disforici. • La morfina non accorcia la vita. • La morfina non compromette la qualità di vita.

Cannabis e cannabinoidi Anandamide Cannabis sativa D 9 -THC

Cannabis e cannabinoidi Anandamide Cannabis sativa D 9 -THC

Cannabinoidi • Analoghi della anandamide • Derivati cannabinioidi inducono nell’uomo sensazione di benessere, aumento

Cannabinoidi • Analoghi della anandamide • Derivati cannabinioidi inducono nell’uomo sensazione di benessere, aumento dell’appetito, bradicardia, vasodilatazione, bronco-dilatazione e controlla la nausea indotta dai chemioterapici antineoplastici. • Utilizzati nelle sindromi spastiche e nella sclerosi multipla. • Gli antagonisti inducono iperalgesia e la presenza dei recettori nei tessuti tende a dimostrare che gli endocannabinoidi potrebbero contribuire al controllo della sensibilità dolorosa.

Recettori per i cannabinoidi K+ NH 2 II G a G bg GDP c.

Recettori per i cannabinoidi K+ NH 2 II G a G bg GDP c. AMP COOH GTP Adenilato ciclasi Proteina Gi + Na

Effetti antidolorifici dei cannabinoidi Effetto centrale. antinocicettivo Innalzamento della soglia dolorifica sia a livello

Effetti antidolorifici dei cannabinoidi Effetto centrale. antinocicettivo Innalzamento della soglia dolorifica sia a livello centrale (potenziamento del GABA e inibizione del glutammato) che a livello spinale (promuovono il rilascio di oppiodi nel sistema discendente di controllo del dolore). Efficaci sul dolore neuropatico. Effetto antinocicettivo periferico di tipo mediato antinfiammatorio, dall'inibizione del rilascio di sostanze algogene proinfiammatorie da parte delle cellule del sistema immunitario.

Altri farmaci nel trattamento del dolore cronico • Si tratta di farmaci, che pur

Altri farmaci nel trattamento del dolore cronico • Si tratta di farmaci, che pur non essendo propriamente analgesici, vengono utilizzati insieme agli analgesici tradizionali per il trattamento di particolari sindromi dolorose • Corticosteroidi • Antidepressivi • Anticonvulsivanti • Bisfosfonati • Alfa 2 agonisti • Calcio-antagonisti • Anestetici locali in somministrazione locale

Steroidi • Desametasone (Decadron ) e Prednisone (Deltacortene ) • attivi nel controllo del

Steroidi • Desametasone (Decadron ) e Prednisone (Deltacortene ) • attivi nel controllo del dolore: • da compressione di nervi e tessuti molli • da compressione peridurale del midollo spinale • metastasi ossee • dolore da tensione capsulare • edema cerebrale

Antidepressivi triciclici • Sono attivi come antidolorifici forse perché interferiscono con la ricaptazione di

Antidepressivi triciclici • Sono attivi come antidolorifici forse perché interferiscono con la ricaptazione di serotonina e di noradrenalina, due sistemi neurotrasmettitoriali importanti per la modulazione inibitoria del dolore. • Riducono ansia e depressione • Migliorano il legame degli oppioidi ai recettori specifici (<tolleranza)

Antidepressivi triciclici • Gli antidepressivi triciclici sono usati nel dolore di origine neuropatica. Possono

Antidepressivi triciclici • Gli antidepressivi triciclici sono usati nel dolore di origine neuropatica. Possono anche essere utilizzati per potenziare l’effetto analgesico della morfina, ma questo impiego va attentamente valutato alla luce dei loro effetti collaterali che vengono ad aggiungersi a quelli dell’oppiaceo. Potranno ad esempio essere associati quando nel dolore da cancro si riconosca una componente neuropatica per compressione o lesione di tessuto nervoso.

Anticonvulsivanti (antiepilettici) • Carbamazepina (Tegretol) • Fenitoina (Dintoina) • Acido valproico (Depakin) appartengono al

Anticonvulsivanti (antiepilettici) • Carbamazepina (Tegretol) • Fenitoina (Dintoina) • Acido valproico (Depakin) appartengono al gruppo dei bloccanti del sodio Utili nel dolore neuropatico periferico lancinante

Bifosfonati • INDICAZIONI: • Trattamento dell’ipercalcemia • Trattamento del dolore da metastasi ossee •

Bifosfonati • INDICAZIONI: • Trattamento dell’ipercalcemia • Trattamento del dolore da metastasi ossee • Prevezione delle complicanze scheletriche nei pazienti con metastasi ossee • In ambito oncologico viene utilizzato il Pamidronato (Aredia : 60 -90 mg in 1 -2 ore o Zometa : 4 mg in 15 -20 minuti una volta al mese) • Inibiscono l’attività degli osteoclasti, esercitano un effetto antiinfiammatorio e possono provocare l’apoptosi degli osteclasti

Bloccanti degli Amminoacidi eccitatori • Ketamina: Questo farmaco, utilizzato soprattutto in anestesia, è tuttavia

Bloccanti degli Amminoacidi eccitatori • Ketamina: Questo farmaco, utilizzato soprattutto in anestesia, è tuttavia noto per i suoi effetti disforici che ne limitano l’impiego a casi molto particolari ed in ambito specialistico ha anche effetti antinocicettivi.

WHO • If pain occurs, there should be prompt oral administration of drugs in

WHO • If pain occurs, there should be prompt oral administration of drugs in the following order: nonopioids (aspirin and paracetamol); then, as necessary, mild opioids (codeine); then strong opioids such as morphine, until the patient is free of pain. To calm fears and anxiety, additional drugs – “adjuvants” – should be used. To maintain freedom from pain, drugs should be given “by the clock”, that is every 3 -6 hours, rather than “on demand”. This three-step approach of administering the right drug in the right dose at the right time is inexpensive and 80 -90% effective. Surgical intervention on appropriate nerves may provide further pain relief if drugs are not wholly effective. (Last update: May 3, 2002)

Uso dei farmaci analgesici (WHO “ladder”) Libertà dal dolore Oppioidi forti +/- Non oppioidi

Uso dei farmaci analgesici (WHO “ladder”) Libertà dal dolore Oppioidi forti +/- Non oppioidi +/- Adiuvanti Dolore persistente o aumentato Oppioidi deboli +/- Non oppioidi +/- Adiuvanti Dolore persistente o aumentato Analgesici non oppioidi +/- Adiuvanti

Dalla terapia del dolore alle cure palliative Le Cure Palliative sono la cura totale

Dalla terapia del dolore alle cure palliative Le Cure Palliative sono la cura totale prestata alla persona affetta da una malattia non più responsiva alle terapie aventi come scopo la guarigione. Il controllo del dolore, degli altri sintomi e delle problematiche psicologiche, sociali e spirituali è di prevalente importanza. European Association for Palliative Care Newsletter n. 1, 1989

Cefalea • • • Primaria o idiopatica Muscolotensiva Emicrania Cefalea a grappolo Secondaria Malattie

Cefalea • • • Primaria o idiopatica Muscolotensiva Emicrania Cefalea a grappolo Secondaria Malattie infettive Ipertensione endocranica Traumi cranici Tumori celebrari Iatrogena

Trattamento acuto dell’emicrania e cefalea a grappolo • FANS (aspirina, paracetamolo, ibuprofen, diclofenac) •

Trattamento acuto dell’emicrania e cefalea a grappolo • FANS (aspirina, paracetamolo, ibuprofen, diclofenac) • Ergotamina, diidroergotamina • Triptani (sumatriptan, zolmitriptan)

Profilassi dell’emicrania e cefalea a grappolo • β-bloccanti (propranolol, atenololo) • Valproato

Profilassi dell’emicrania e cefalea a grappolo • β-bloccanti (propranolol, atenololo) • Valproato