Dolore cronico aggiornamento e caso clinico Dott ssa

Dolore cronico, aggiornamento e caso clinico Dott. ssa Federica Monduzzi S. S. Cure palliative La Rete Locale Cure Palliative: struttura, funzione, interfacce, formazione, complessità cliniche 15 Dicembre 2018 Hotel Cube Ravenna

DIAGNOSI n B. R. uomo, 80 anni, ex fumatore (100 p/y), agricoltore in pensione. POLIALLERGICO PLURIME COMORBIDITA’ (BPCO con enfisema, ipertensione arteriosa, ANGIOPLASTICA + stent coronarico, stenosi carotidea sx, stenosi critica art femorale sx, IPERTROFIA PROSTATICA, ipotiroidismo) n n Aprile 2017: - tumefazione al cavo ascellare sx eco + biopsia>>adenopatia di 6 x 3 cm istologico>> ca a piccole cellule compatibile con primitività polmonare; TTF-1+, CGA +, sinaptofisine +, ck 7+ - tumefazione rilevata cutanea in regione sovramammaria sx PET positiva a livello parete toracica sx e ascellare sx STADIAZIONE NEGATIVA a distanza (ESEGUITA Tc senza mdc per poliallergie)

TERAPIA n n Da giugno a settembre 2017 eseguiti 5 cicli di CARBOPLATINO + ETOPOSIDE, discretamente tollerati, tox G 3 midollare con uso di G-CSF PET dopo 4 cicli>> sensibile riduzione di captazione del pacchetto linfonodale ascellare sx e scomparsa di attività metabolica a livello di parete toracica sx Novembre 2017 termina RADIOTERAPIA SU CAVO ASCELLARE SX , erogati 50 Gy RISTADIAZIONE senza mdc: NEGATIVA

RICADUTA n n MARZO 2018 PET>>netta risposta su adenopatia ascellare sx, COMPARSA di nuova adenopatia ascellare sx e diverse localizzazioni cutanee alla parete toracica anterolaterale sx. RAPIDO AUMENTO DI LESIONI CUTANEE agoaspirato>> localizzazioni di ca a piccole cellule del polmone (CK 8/18+ sinaptofisina + cromogranina +) n Revisione dei preparati istologici >> ca neuroendocrino a piccole cellule scarsamente differenziato, tuttavia CK 20 + induce a considerarlo carcinoma di Merkel RIPRESA DI CHT CON CARBOPLATINO+ETOPOSIDE, dopo 3 cicli >>PD clinica n RADIOTERAPIA 30 GY su nuova lesione adenopatica n LUGLIO 2018 inizia IMMUNOTERAPIA con AVELUMAB per 2 mesi poi sospesa per PD n NOVEMBRE 2018 INIZIA TAXOLO SETTIMANALE n RICHIESTA PRIMA VISITA CURE PALLIATIVE DA COLLEGA ONCOLOGO

Ingresso nella Rete Cure Palliative Assistenza in Hospices Consulenza per pz ricoverati nei reparti ospedalieri/day hospital/altre tipologie residenziali Assistenza Ambulatoriale (Ambulatorio Cure Palliative); UOS Cure Palliative Supporto psico oncologico in ambito di Cure Palliative. Consulenza presso Assistenza Domiciliare

PRIMA VISITA CURE PALLIATIVE n n Ps 0, il paziente si presenta solo alla visita Aumento rapido di lesioni in SEDE TORACICA SX SOVRAMAMMARIA E ADENOPATIA ASCELLARE SX con ulcerazione DOLORE TORACICO SX CONTINUO NRS 6 CON ACUZIE DI DOLORE MOLTO FORTE INSOPPORTABILE NRS 10, CON BRUCIORE A FITTE TERAPIA IN ATTO: PARACETAMOLO E PARACETAMOLO/CODEINA X 3 VV/DIE

PRIMA VISITA CURE PALLIATIVE n n Terapia di base: fentanyl 25 mcg ogni 72 ore Componente di dolore neuropatico: pregabalyn 75 mg 1 cp alla sera da aumentare a 2 cp/die nel giro di 72 ore Terapia al bisogno per Bt. CP>> FENTANYL 100 MCG CP OROSOLUBILE MAX 3/DIE MEDICAZIONE FERITA CHIRURGICA>> presenza di essudato verdastro , eseguito tampone per impostare antibioticoterapia. Inizia CIPROFLOXACINA 500 mg 1 cp/die PROGRAMMA NUOVA VISITA DOPO 3 GG E RIVALUTAZIONE MEDICAZIONE IN AMBULATORIO CURE PALLIATIVE

Componenti del dolore oncologico Dolore di base o persistente Dolore continuo che dura 12 h/die ed è gestito con i farmaci ATC (Around-The-Clock), ma a tempi prefissati durante la giornata Break. Through Cancer Pain (BTc. P) Esacerbazione transitoria del dolore, avvertita dal paziente oncologico il cui dolore di base è relativamente stabile ed adeguatamente controllato Portenoy RK, et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3 rd ed). Oxford: Oxford University Press; 2004: 438 -58 Bennett D, et al. Pharmacy & Therapeutics. 2005; 30: 354 -61.

Caratteristiche di un tipico episodio di Breakthrough cancer pain Rapido esordio Il picco d’intensità si raggiunge in 3 minuti Breve durata Durata media: ~30 minuti Frequenza media giornaliera: 3 -4 episodi Portenoy & Hagen. Pain 1990; 41 (3): 273– 281

n n E’ raccomandato che il dolore di base venga controllato adeguatamente con i farmaci o i trattamenti disponibili per gestire meglio il BTc. P e migliorare la qualità di vita del paziente. La somministrazione di farmaci al bisogno è il cardine del trattamento del BTc. P

Obiettivi del Trattamento (rescue medications) Caratteristiche del BTc. P Obiettivi del trattamento n Max intensità entro 3 -5 min ç Rapida insorgenza d’azione n Spesso di grado moderato o severo ç Efficace n Il BTc. P può durare in media 30 min (1 -240) ç Durata adeguata n Il BTc. P può insorgere ovunque ç Praticità d’uso n Il BTc. P può insorgere diverse volte al giorno ç Buon profilo di sicurezza Davies A. OPML 2009

Storicamente… La morfina a pronto rilascio ha rappresentato per molti anni lo standard terapeutico, nonostante l’assenza di trial randomizzati che ne supportassero l’utilizzo. 8 gtt al bisogno (10 mg) = Fialoide per os 10 mg Farmacocinetica n Rapida azione 20 -30 minuti n Tempo al picco dell’effetto 40 -60 min

Possibili vie di assorbimento per il trattamento del BTc. P Oromucosale n Notevole vascolarizzazione della mucosa orale permette l’accesso diretto alla circolazione sistematica n n Può permettere al farmaco di raggiungere nel più breve tempo la sede di azione Via pratica 1 - Zhang, 2002, 663

Oppiodi per il trattamento del BTc. P Fentanyl • • Potente: 80 -100 volte più potente della morfina Agonista puro selettivo dei recettori µ degli oppioidi: Nessun effetto tetto Altamente lipofilo: Attraversa rapidamente le membrane, distribuito velocemente al SNC Profilo di sicurezza tipico degli oppioidi

Titolazione ed effetti collaterali n n Tutte le formulazioni di fentanyl per il BTc. P necessitano di titolazione. Una volta stabilita la dose ottimale , i pazienti devono continuare con questo dosaggio, utilizzando una singola dose di quel dato dosaggio Effetti collaterali: sensazione di sbandamento o di instabilita', cefalea, disgeusia, sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, stomatite, secchezza delle fauci; sia per la via oromucosale che intranasale Controindicazioni: stomatite per le formulazioni oromucosali; precedente radioterapia facciale per le formulazioni intranasali.

La via orale è la via preferenziale nel BTc. P, BTc. P si può considerare una via alternativa nel caso di vomito severo, ostruzione intestinale, severa disfagia o confusione, scarso controllo del dolore, che richiede una escalation di dose rapida, o presenza di effetti avversi da oppioidi orali.

VISITA CURE PALLIATIVE: 3 GG DOPO n n RIDUZIONE SENSIBILE DEL NUMERO DI ACUZIE DOLOROSE E DELL’INTENSITA’ DEL BTCp nrs 6 (4 episodi in 72 ore) DOLORE DI BASE MEGLIO CONTROLLATO NRS 3 Persistenza di bruciore, MA il paziente ha sospeso PREGABALYN per forte vertigine dopo assunzione per os (POLIALLERGICO) ESITO TAMPONE FERITA>>positivo per PSEUDOMONAS AERUGINOSA, SENSIBILE A CIPROFLOXACINA già in terapia. MEDICAZIONE DA ESEGUIRE 3 VV A SETTIMANA PROGRAMMA: PROPOSTA ATTIVAZIONE ADI PER MEDICAZIONE , IL PAZIENTE CHIEDE DI ESEGUIRE LE VISITE PALLIATIVE IN AMBULATORIO , NEI GIORNI CHE ESEGUE TRATTAMENTO ONCOLOGICO

Assistenza in Rete Cure Palliative Hospices Consulenza per pz ricoverati nei reparti ospedalieri/day hospital/altre tipologie residenziali Assistenza Ambulatoriale (Ambulatorio Cure Palliative); UOS Cure Palliative Supporto psico oncologico in ambito di Cure Palliative. Consulenza presso Assistenza Domiciliare

VISITA CURE PALLIATIVE n n n 3 SETTIMANE SUCCESSIVE. Condizioni stazionarie, dolore ben controllato, assenza di btcp. Eco addome>> riscontro di ripetizioni epatiche diffuse, diam max 3 cm 21/11/2018: si presenta alla visita accompagnato dal nipote, PS 2, grave tossicità da chemioterapia dolori ossei diffusi, stato di malessere generalizzato, difficoltà a camminare ESACERBAZIONE DEL DOLORE TORACICO NRS 8, CON EPISODI DI BTCp 3/die con NRS 8 LESIONE NEOPLASTICA IN PEGGIORAMENTO , AUMENTO DELLA DIFFUSIONE DEI NODULI SOTTOCUTE

VISITA CURE PALLIATIVE n n IL PAZIENTE VUOLE SOSPENDERE TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO IL PAZIENTE CHIEDE DI ESSERE RICOVERATO IN HOSPICE>>>NON RIESCE PIU’ A STARE A CASA

VISITA CURE PALLIATIVE PROGRAMMA n SOSPENSIONE CHEMIOTERAPIA dopo colloquio con oncologo di riferimento n RIMODULAZIONE TERAPIA: - fentanyl 50 mcg /72 ore - fentanyl 200 mcg al bisogno per BTCP n ATTIVAZIONE VALUTAZIONE PUA PER INSERIMENTO IN HOSPICE

Assistenza in Rete Cure Palliative Hospices Consulenza per pz ricoverati nei reparti ospedalieri/day hospital/altre tipologie residenziali Assistenza Ambulatoriale (Ambulatorio Cure Palliative); UOS Cure Palliative Supporto psico oncologico in ambito di Cure Palliative. Consulenza presso Assistenza Domiciliare

Valutazione PUA per ingresso hospice n n VISITA AL DOMICILIO: IL PAZIENTE VIVE CON MOGLIE PIU’ ANZIANA, NON HANNO FIGLI , SOLO NIPOTE CHE ABITA VICINO DIFFICOLTA’ ALLA DEAMBULAZIONE, CADUTA A TERRA LA SERA PRECEDENTE IL RICOVERO, MENTRE SI RECAVA A LETTO PAZIENTE CON UMORE BASSO E RICHIESTA INSISTENTE DI ESSERE RICOVERATO PER DIFFICILE GESTIONE ESACERBAZIONE DEL DOLORE CON 5 -6 EPISODI DI BTCp NONOSTANTE RIMODULAZIONE DELLA TERAPIA DEL DOLORE

Ricovero in hospice n n n Ricovero il giorno successivo la valutazione CONFUSIONE A TRATTI Dolore NRS 7 di base, nelle ultime 24 ore 2 episodi di Btc. P NRS 8 Difficoltà alla deambulazione Anoressia Astenia intensa

Adeguamento terapia n n Opioid alpinism: fentanyl 75 mcg/72 ore Fentanyl 400 mcg per Btcp Impostato trazodone 60 mg/ml 10 gtt x 3 vv/die Eseguiti esami di laboratorio con insufficienza epatica G 3 PROGRESSIVO MIGLIORAMENTO DEL CONTROLLO DEL DOLORE , MA COMPARSA DI CONFUSIONE E AGITAZIONE E IPERPIRESSIA

RAPIDA PROGRESSIONE n n COMPARSA DI AGITAZIONE E SMANIA SI IMPOSTA TERAPIA AD ORARI CON MORFINA 20 MG 1 FL + MIDAZOLAM 5 MG 1 FL OGNI 8 ORE IPERPIRESSIA (tc>39) NON RESPONSIVA AD ANTIPIRETICI DOPO 24 ORE IMPOSTATA POMPA SINGLE DAY CON MORFINA 40 MG + MIDAZOLAM 15 MG IN 24 ORE EXITUS DOPO 48 ORE