Dolor oncolgico Gerardo Garca 1 Datos del dolor

Dolor oncológico Gerardo García 1

Datos del dolor oncológico l 30% en el momento del diagnóstico l 70 -80% en la fase terminal 2

Datos del dolor oncológico 100. 000 muertes por cáncer l 50% con dolor l ¿ Por qué? Arsenal terapéutico + medidas físicas y psicosociales = Control del dolor oncológico en el 80 -90% de los casos 3

Infratratamiento del dolor oncológico Burocracia l Falta de formación l l Falta de sensibilización l Mitos l Comercio l. Negligencia ? 4

Consumo de morfina en España – 1985 – 1990 – 1991 – 1994 – 1995 – 2000 22 Kg 103 Kg 172 Kg 250 Kg 350 Kg 450 Kg Reino Unido 2. 500 Kg 5

Definición de dolor “El dolor es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos, o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo”. (IASP). 6

Dolor total C. Saunders Multidimensional l necesidades físicas l necesidades psicológicas l necesidades socioculturales 7

Valoración y evaluación del dolor l Historia clínica • Localización, intensidad, duración, repercusión, motivo, tto previo. l l l Exploración física Valoración psicosocial Situación actual de enfermedad VAS Intensidad – Alivio del dolor. 8

Valoración del dolor Identificar la causa del dolor Identificar el tipo de dolor Titular necesidades analgésicas ¡ Siempre con morfina ! 9

Valoración del dolor Identificar la causa l l l Afectación tumoral directa 78% Secundario al tratamiento antitumoral 20% No relacionado 3 -10% PARA MÁS INFORMACIÓN. . . El 80% presentan dos o más síndromes dolorosos, y en un 30% pueden coexistir hasta cuatro tipos diferentes. 10

Valoración del dolor Identificar el tipo de dolor l Nociceptivo – Somático – Visceral l Neuropático o por desaferenciación ¡¡ Ojo !! • Dolor mixto 11

Valoración del dolor Dolor episódico (63 -87%) l Dolor incidental (50 -70%) l Dolor irruptivo (21 -50%) l Dolor final de dosis 12

Estrategia terapéutica l Tratamiento específico l Tratamiento sintomático l Tratamiento complementario 13

Estrategia terapéutica Tratamiento específico – Radioterapia – Quimioterapia – Hormonoterapia – Cirugía paliativa • Metástasis óseas • Infiltración nerviosa • Compresión nerviosa • Obstrucción • Sangrado • Masas ulceradas 14

Tratamiento farmacológico l Analgésicos menores y AINES l Analgésicos opioides l Fármacos adyuvantes 15

Recomendaciones básicas l l l l l Individualizar el régimen terapéutico. Simplificar el tratamiento y la posología. Identificar y tratar la causa. Seguir escalera analgésica de la OMS. Combinar fármacos. Nunca mezclar opioides. Administración fija y regular. No a demanda. Dejar instrucciones para dosis de rescate. Prevenir efectos secundarios. No usar nunca placebos. ¡¡ Revisar, revisar !! 16

Escalera analgésica de la OMS Morfina Oxicodona Fentanilo Metadona Buprenorfina Opioide potente + No opioide + Coadyuvante Vía oral Reloj en mano Tramadol Dihidrocodeina Codeina Opioide débil + No opioide + Coadyuvante AINES Analgésicos menores No opioide + Coadyuvante 17

Morfina oral cada 4 horas 5 - 10 mg/4 horas Si sedación reducir el 50% Si persiste dolor aumentar el 50% Morfina retardada cada 12 horas 18 Titulación analgésica

• Mofina parenteral cada 4 horas • Solución oral cada 4 horas • Comprimidos de liberación normal cada 4 horas • Comprimidos de liberación retardada cada 12 horas (No masticar, ni machacar) 19

a ) Suplemento oral de morfina de acción normal que sea la sexta parte de la dosis total que recibe en 24 horas. b ) Suplemento oral de morfina de acción normal que sea equivalente a la que se administraría cada 4 horas. Ejemplo: 60 mg cada 12 horas = 120 mg cada 24 horas a) 120 / 6 = 20 mg b) 120 / 24 h. = 20 / 4 h. DOSIS DE RESCATE: 20 mg 20

Si más de 2 dosis de rescate al día Aumentar la dosis total diaria de morfina en un 30 - 50% de la que recibía previamente 21

• Morfina retardada / normal 1 : 1 30 mg/12 h. =10 mg/4 h • Morfina oral / rectal 1: 1 30 mg = 30 mg • Morfina oral / subcutánea 2: 1 30 mg = 15 mg • Morfina oral / intravenosa 3 : 1 30 mg = 10 mg • Morfina oral / epidural 30 mg = 3 mg 10 : 1 22

Iniciales • Náuseas y vómitos • Somnolencia • Inestabilidad • Confusión 23

Tardíos • Náuseas y vómitos • Somnolencia • Estreñimiento • Diaforesis • Sequedad de boca 24

Ocasionales • Mioclónias • Intolerancia a la morfina Raros • Hiperalgesia • Convulsiones • Edema pulmonar no cardiogénico 25

1) Pacientes sin tto opioide previo: - Titular las necesidades de analgesia con morfina de liberación normal. - Convertir en fentanilo: 30 - 50% Ej. : 300 mg/24 h de morfina oral equivalen a 100 - 150 µg/h de fentanilo. 26

2) Pacientes con tto opioide previo: - Calcular la dosis total diaria de morfina. - Convertir en fentanilo: 30 - 50% Ej. : 300 mg/24 h de morfina oral equivalen a 100 - 150 µg/h de fentanilo. 27

2) Pacientes con tto opioide previo: a) Morfina de liberación normal / 4 h. : Continuar con morfina durante 12 h. más tras la aplicación del parche. b) Morfina de liberación retardada / 12 h. : Hacer la última toma de morfina coincidiendo con la aplicación del parche de fentanilo. 28

• Cálculo igual que para la morfina, haciendo previamente la conversión analgésica de fentanilo a morfina. • La dosis de rescate para el dolor irruptivo con fentanilo sublingual, transmucoso o intranasal, es independiente de la dosis total. Hay que titularla. 29

Cada 72 horas Excepcionalmente cada 48 horas. 30

• Pegar en zona no pilosa, limpia y seca • No aplicar directamente calor ni frio • Rotar las zonas de aplicación • Nunca cortar el parche • La sudación excesiva limita la absorción • Para desechar, doblar por la mitad y utilizar bolsa original. 31

Equianalgesia entre opioides MORFINA TRAMADOL 10 : 1 CODEINA 10 -12 : 1 OXICODONA 1 : 1, 5 -2 HIDROMORFONA 1: 5 METADONA 1 : 1… 10 … 20 BUPRENORFINA 1 : 60 -70 FENTANILO 1 : 100 -150 32

Tiempos de inicio y duración del efecto de los opioides Opioide – vía Inicio minutos Morfina oral retardada 120 -140 Morfina oral normal 30 -60 Morfina subcutánea 20 -30 Morfina endovenosa 5 -10 Oxicodona retardada 30 Oxicodona normal 30 Fentanilo transmucosa oral 5 -10 Fentanilo transdérmico 720 -1. 080 Buprenorfina transdérmica 720 -1. 080 Metadona oral 30 -45 Metadona subcutánea 20 -30 Metadona endovenosa 3 -5 Efecto máximo minutos Duración horas 180 -240 60 30 -60 10 -15 180 -240 60 15 -30 1. 080 -1. 440 90 30 -90 5 -15 Guía de Atención al Paciente al final de la vida. Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la Sem. FYC. 2008. 8 -12 4 -6 4 -6 12 6 2, 5 -5 48 -72 72 -160 6 -24 33

• Antidepresivos: • Anticonvulsivos: • Corticoides: • Otros: Amitriptilina Carbamacepina Gabapentina Pregabalina Dexametasona Bifosfonatos Ketamina 34

Recomendaciones Creer al enfermo. • Observar, evaluar y valorar correctamente. • Negociar y definir estrategia terapéutica. • Tratar de anticiparse y prevenir el dolor. • Responsabilizar, educar e informar. • Ofrecer accesibilidad y disponibilidad. • Llevar documentación al día. • Actuar en equipo. • Revisar, revisar. • 35

Errores frecuentes Evaluación incorrecta o ausente. • Retraso de analgesia hasta aparición dolor. • Retraso morfina hasta el final. • Ocultar información. • Revisión infrecuente. • Escasos conocimientos del arsenal. • Siempre estamos ausentes o muy ocupados. • 36

Resumiendo 1. VALORACIÓN CORRECTA DEL DOLOR • Causa • Tipo • Características . . . y teniendo en cuenta la situación actual de enfermedad: 2. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA • Tratamiento específico • Tratamiento farmacológico: • Titular con morfina • Pautar dosis de rescate ¡¡¡ Revisar, revisar !!!