Dolor lumbar crnico tras ciruga de raquis Dr
Dolor lumbar crónico tras cirugía de raquis Dr Juan Asensio Samper Drª María Garví López
CASO CLÍNICO Mujer 68 años sin antecedentes médicos Intervenida hace 1 a de hernia discal L 3 -L 4 Vida sedentaria y sobrepeso Comienzo del cuadro insidioso y larga evolución
CASO CLÍNICO - Clínica: 1. Dolores en región lumbar, ingle y raíz miembro inferior izquierdo 2. Reflejo rotuliano alterado 3. Dificultad para extender rodilla 4. Déficit sensitivo en cara anterior rodilla 5. Alodinia ¿CUAL ES EL PROBABLE DIAGNÓSTICO DE NUESTRA PACIENTE?
DEFINICIÓN n Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): Síndrome de la Cirugía Fallida de Espalda n Según la IASP: “dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado en la misma zona”
SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR Raíz RAIZ L 4 RAIZ L 5 RAIZ S 1 Localización problema L 3 -L 4 L 4 -L 5 L 5 -S 1 Salida de la raíz L 4 -L 5 L 5 -S 1 S 1 -S 2 Reflejo alterado ROTULIANO Puede afectar al refl aquíleo Déficit motor EXTENSIÓN RODILLA DORSIFLEXIÓN PIE, EXTENSIÓN 1º DEDO FLEXIÓN PLANTAR PIE Cara ANTLAT PIERNA DORSO PIE 1º DEDO Cara POST MUSLO Y PIERNA 5º DEDO PLANTA PIE Déficit sensitivo Cara ANT RODILLA Cara MEDIAL PIERNA MALEOLO INTERNO AQUILEO
EPIDEMIOLOGÍA: FBSS n n n 1. 2. Elevada incidencia: 20% 40. 000 nuevos casos de “ Failed Back Surgery Syndrome” al año Objetivos Prevenir este síndrome Estrategias terapeúticas de larga duración
PREVENCIÓN: FBSS TRATAMIENTO MÁS ADECUADO DE FBSS - Factores premórbidos: capacidad predictiva del pronóstico de una eventual operación LABORALES PERSONALES TIPO DE DOLOR Factores positivos: - Empleo estable - Empleo tiempo completo - Satisfacción por empleo Factores positivos: - Bajo nivel de estés - Salud (autoconsiderada) Buena - Actividad física regular - IMC normal Factores positivos: - Comienzo brusco - Localización precisa - Evolución < 4 semanas Factores negativos: - Empleo precario - Empleo tiempo parcial - Mover pesos >10 kg - Bipedestación > 2 hrs - Caminar > 2 hrs seguidas Factores negativos: - Vida sedentaria - Sobrepeso Factores negativos: - Comienzo insidioso - Cuadro difuso - Larga evolución - Acaecido en el trabajo
PREVENCIÓN: FBSS FACTORES PRONÓSTICOS PRE E INTRAOPERATORIOS
ETIOLOGÍA: FBSS Mala selección de pacientes n Selección prematura n Selección tardía n Cirugía incompleta o inadecuada n Complicaciones inherentes de la cirugía n
ETIOLOGÍA: VALORACIÓN INICIAL DEL FBSS
ETIOLOGÍA: FBSS Objetivo: conocimiento preciso de la anatomía de la región lumbar
ETIOLOGÍA: FBSS n Fibrosis postquirúrgica: Todos los operados desarrollan en menor o mayor grado imágenes de RMN compatibles con fibrosis en el nivel operado
CLÍNICA: FBSS 1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR 2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR: A) SD COMPARTIMENTO VENTRAL B) SD COMPARTIMENTO DORSAL 3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES
CLÍNICA: FBSS 1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR - Localizado en extremidades inferiores Adecuada exploración neurológica Dolor neuropático con patrón metamérico y alodinia Influencia del SNA: alteraciones vasomotoras y termorreguladoras en extremidades
CLÍNICA: FBSS 2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR - Se manifiesta como lumbalgia mecánica: dolor nociceptivo musculoesquelético Se distinguen dos síndromes: A) Sd del compartimento ventral B) Sd del compartimento dorsal
CLÍNICA: FBSS 2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR A) SD DE COMPARTIMENTO VENTRAL - Alteración del disco intervertebral y el ligamento longitudinal anterior Clínicamente: incremento dolor lumbar con flexión y deflexión del tronco B) SD DE COMPARTIMENTO DORSAL - Alteración de las articulaciones intervertebrales: hipertrofia articulaciones facetarias Clínicamente: dolor después de horas en decúbito supino y dolor a la hiperextensión del tronco
Clasificación y Características de los Síndromes de Dolor Lumbar Crónico ( modificado de Guidelines for Anesthesiological Pain Management, Boersma et al. eds. )
CLÍNICA: FBSS 3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES - Alteraciones emocionales: ansiedad y depresión - Conductas de evitación laborales, familiares y sexuales - Dependencia personal y del médico - Dolor psicosomático añadido De vital importancia la presencia de un psicólogo clínico especializado en dolor
CLÍNICA FBSS VALORACIÓN MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIÓLOGO, PSICÓLOGO, REHABILITADOR, TRAUMATÓLOGO O NEUROCIRUJANO
DIAGNÓSTICO: FBSS - Clínico Rx simples lumbares AP y laterales: - artrosis, espondilolistesis, fracturas - primera prueba a realizar - Analítica elemental EMG/ ENG: - Núcleo de estudios neurofisiológicos del SNP - Indicadas en FBSS CON RADICULOPATÍA - TC y RMN: HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO - Pilar diagnóstico de FBSS - Diagnóstico de patología herniaria y fibrosis peridural
DIAGNÓSTICO: FBSS - Bloqueos nerviosos diagnósticos: - anestésico local y corticoesteroides - diferenciación entre dolor somático y visceral - localización anatómica del dolor nervioso periférico
DIAGNÓSTICO: FBSS
CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO n n n El dolor persiste y empeora tras cirugía NUC contraindica nueva cirugía Radiografías simples: anodinas EMG RMN: deshidratación disco intervertebral L 3 -L 4 con una leve protusión discal En L 3 -L 4 hemilaminectomía derecha, visualizándose ocupación del receso lateral, junto engrosamiento de la estructura radicular, apareciendo un componente que parece captar levemente el contrate y puede corresponder a proceso fibrótico postquirúrgico que envuelve la raíz
CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO n RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO n n Ascenso al 3º escalón analgésico con escasa resolución de síntomas Bloqueos epidurales lumbares con AL+ corticoides que mejoran el dolor transitoriamente de EVA inicial 7 -8 a 2 -3 Inclusión en protocolo de radiofrecuencia de ganglio raíz dorsal Estimulación de cordones posteriores
Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia HISTORIA CLINICA + EXPLORACION TRATAMIENTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+REHABILITACION+PSICOLOGICO TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM RADICULOPATIA DOLOR MIOFASCIAL ARTROSIS FACETAS COMPRESIÓN POR RESTO DISCAL INYECCION HERNIA DISCAL ARACNOIDITIS HERNIA DISCAL RECURRENTE DIAGNOSTICA NO QUIRÚRGICA FIBROSIS EPIDURAL HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL DISCOGRAFIA 3 X EPIDURAL 3 X ADHESOLISIS INYECCION TERAPEUTICA ANTERIOR • CATETER TERAPEUTICA RADIOFRECUENCIA ESTEROIDES • CATETER + FORAMINALBOTOX • EPIDUROSCOPIA NUCLEOPLASTIA RADIOFRECUENCIA/IDET CIRUGIA OTRAS TRATAMIENTO SELECTIVO RAIZ INYECCION RF PULSADA GANGLIO TRANSFORAMINAL RAIZ DORSAL TTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO + BIOFEED-BACK + RHB - ESCUELA DE ESPALDA INFUSION ESPINAL NEUROESTIMULACION MEDULAR
Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia HISTORIA CLINICA + EXPLORACION T CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+ RHB + PSICOLOGICO TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM
Escalera analgésica Administraci ón ón espinal AINES + Coadyuvantes + OPIOIDES MENORES + OPIOIDES MAYORES de opiáceos.
Escalera analgésica Tratamiento: Infusión Tratamiento: Estimulación Tratamiento: eléctrica Bloqueos nerviosos Tratamiento: (plexos y n. Farmacológico periférico) y medular Radiofrecuen cia espinal de fármacos
HISTORIA CLINICA + EXPLORACION TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM COMPRESIÓN POR RESTO DISCAL HERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL ARTROSIS FACETAS DOLOR MIOFASCIAL RADICULOPATIA INYECCION DIAGNOSTICA CIRUGIA HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA INYECCION DIAGNOSTICA ARACNOIDITIS FIBROSIS EPIDURAL LUMBOCIATALGIA CRÓNICA
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