DOLOR EN LOS NIOS ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS
DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS Luis Ricardo González Cruz Médico Pediatra - MSc. Cuidados Paliativos Pediátricos Líder Cuidados Paliativos Pediátricos Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia - HOMI - Bogotá Manizales, 22 de septiembre de 2017
EL DOLOR EN LOS NIÑOS… “Hay que olvidarnos de la arrogancia y aceptar la ignorancia” DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR Y SUFRIMIENTO Experiencia sensorial Componente emocional, cognitivo y comportamental Aspectos ambientales, socioculturales y del desarrollo Universidad Internacional de La Rioja - UNIR. American Academy of Pediatrics and American Pain Society policy statement September, 2001. Principios de los cuidados paliativos pediátricos [2. 1] [Internet]. 2015; 36; 527 Pain and Symptom Management in Pediatric Palliative Care. Kelly Komatz and Brian Carter Pediatrics in Review DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
INQUIETUDES… ¿Siempre es el mismo dolor? ¿Siempre es el mismo niño? • Dolor total • FASE de la condición ¿Siempre es la misma condición? ¿Siempre es el mismo médico? • Dx. Vs. Condiciones • Educación y formación DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
ESQUEMA DOLOR SEGÚN LA FASE • Diagnóstico • Crisis – intercurrencias • Fin de vida DOLOR SEGÚN LA CONDICIÓN • Oncológicas • Neurológicas • Otras 10 ASPECTOS INOLVIDABLES EN EL DOLOR CPP DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
GENERALIDADES DOLOR EN CPP Prescripciones analgésicas MUY PREVENIDAS. ALTERNATIVA Tto No-farmacológico O Sedación Difícil MBE en CPP “Principio de precaución” Poca familiaridad con analgésicos Excesivo riesgo de RAM Siempre se sobrepone a los riesgos. Beneficio calidad de vida Analgesia insuficiente inadecuada. Pequeño riesgo RAM >>> Dolor no tratado Anticipación efectos deseados e indeseados. PRINCIPIO EN CPP Hain RDW, Jassal S. Paediatric Palliative Medicine [Care]. Second edi. Handbooks OS, editor. OXFORD MEDICAL PUBLICATIONS. New York, NY 10016, United States of America: Oxford University Press 2016; 2016. 336 p. DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS Maximizar utilidad analgésicos potentes
GENERALIDADES DOLOR EN CPP DIFERENCIAS EN EL MANEJO DE DOLOR EN CPP Varias fuentes de dolor. Agudo Crónico Dolor físico Contexto social y espiritual Fin de vida Creciente intensidad Titulaciones progresivas. Balance riesgo/beneficio Vía de manejo Información Priorizar VO limitada rango Calidad de vida inmediata. Ambiente de seguridad dosis opioides. > corto plazo cuidado. < largo plazo Hain RDW, Jassal S. Paediatric Palliative Medicine [Care]. Second edi. Handbooks OS, editor. OXFORD MEDICAL PUBLICATIONS. New York, NY 10016, United States of America: Oxford University Press 2016; 2016. 336 p. DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA FASE ve cli De Etapa sano o siv re og pr ESTADO DE SALUD Estabilidad - intercurrencias DIAGNÓSTICO PUNTO DE INFLEXIÓN Inicio de adaptación de medidas terapéuticas TIEMPO (semanas, meses y/o años) DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS Fase de fin de vida
DOLOR SEGÚN LA FASE Dolor total Componente emocional. Incertidumbre (tratamiento y resultados). Posibilidades de prevención y de control. Anticipación de causas de dolor (patología y procedimientos). AL DIAGNÓSTICO Cambio de la cotidianidad. Tratamiento como causa de dolor. DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA FASE Hospitalizaciones para dolor difícil Mejor antes que después Anticipación Tratamiento temprano y agreso HIPERALGESIA Intercurrenci as Evitar hospitalizaciones Estrategias no farmacológicas Barreras de acceso a opioides Empoderamiento a los padres y cuidadores Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2015; 387(10013): 83 -92 DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA FASE Transición CURAR CUIDAR (Cáncer) Tres miedos del niño y su familia Síntomas DOLOR Abandono Modo de muerte Hemorragia, convulsiones, DOLOR Hain RDW, Jassal S. Paediatric Palliative Medicine [Care]. Second edi. Handbooks OS, editor. OXFORD MEDICAL PUBLICATIONS. New York, NY 10016, United States of America: Oxford University Press 2016; 2016. 336 p. DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA FASE Dolor como síntoma frecuente Dolor Vs. Muerte Maximizar control Dolor luego de la muerte Principio del doble efecto Fin de vida Sedación paliativa COMUNICACIÓN Deseo expreso de familia Weise KL, Okun AL, Carter BS, et al. Guidance on Forgoing Life-Sustaining Medical Treatment. Pediatrics. 2017; 140(3): e 20171905 DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA FASE • Medir dolor y estrés • Habilidad de ayuda de padres (ansiedad) EVALUACIÓN INICIAL INICIAR TRATAMIENTO • Farmacológico • Calma y confort por los padres • No farmacológico • Objetivar de nuevo • Continuar, intensificar o cambiar • Tratamiento ansiedad REEVALUACIÓN DIAGNÓSTICO Y TTO DEFINITIVO • Tratamiento específico intercurrencia • Tratamiento según fase de condición TRADUCIDO Y ADAPTADO DE: Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2015; 387(10013): 83 -92 National Institute for Health and Care Excellence - NICE. End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management. NICE guideline [NG 61]. Natl Guidel Alliance. 2016; (July) DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA CONDICIÓN CÁNCER Leucemias Tumores SNC Tumores óseos Tumores sólidos DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA CONDICIÓN – CÁNCER Variación algunas manifestaciones tipicas • Taquicardia • Diaforesis • Expresión facial Atenuación Dolor crónico Mayor miedo y ansiedad Dolores previos subtratados Tratamiento TEMPRANO – ACTIVO – AGRESIVO Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2015; 387(10013): 83 -92 DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA CONDICIÓN – CÁNCER DOLOR Síntoma más común (95%) “Quimioterapia paliativa” • Leucemias 95% (1) • SNC 81% (3) • Otros 98% (1) • Ensayo clínico • “Ganar tiempo” para el niño. • Solicitud de familia (“debería hacerse todo”) • Alivio de síntomas (vincristina, etopósido, mercaptopurina – VO) Hain RDW, Jassal S. Paediatric Palliative Medicine [Care]. Second edi. Handbooks OS, editor. OXFORD MEDICAL PUBLICATIONS. New York, NY 10016, United States of America: Oxford University Press 2016; 2016. 336 p. DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA CONDICIÓN CONDICIONES NEUROLÓGICAS Condiciones progresivas Condiciones no progresivas National Institute for Health and Care Excellence - NICE. End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management. NICE guideline [NG 61]. Natl Guidel Alliance. 2016; (July) DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA CONDICIÓN NEUROLÓGICAS Más frecuentes que en otras condiciones… Reflujo gastroesofágico – esofagitis. Espasticidad – Espasmos musculares – Subluxaciones – Luxaciones Osteopenia – Fracturas patológicas Estreñimiento – impactación Enfermedad dentaria Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2015; 387(10013): 83 -92 National Institute for Health and Care Excellence - NICE. End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management. NICE guideline [NG 61]. Natl Guidel Alliance. 2016; (July). DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA CONDICIÓN NEUROLÓGICAS Manifestaciones peculiares • Verbalizar • Rtas. atípicas • Sonrisa (carcajada) • Fenómeno de congelación Parálisis cerebral Síndrome Down • Expresiones atenuadas. • < Localización • Movimientos cara y piernas • Difícil reconocimiento (escalas) • R-FLACC Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2015; 387(10013): 83 -92 DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR SEGÚN LA CONDICIÓN OTRAS CONDICIONES Malformaciones congénitas Cardiopatías congenitas Nefropatías Neumopatías DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR – TTO NO FARMACOLÓGICO NEONATO LACTANTE PREESCOLAR Estimulación oral: lactancia, chupete, succión Confort físico ADOLESCENTE Térmicas: Frio y Calor Contacto físico: piel a piel, balancear, abrazar, envolver Toque: caricias, frote, palmoteo Sonidos, música, libros Actividades distractoras Marionetas, juegos de imitación Dibujar, colorear, juegos de mesa Juegos interactivos: videojuegos, películas, juegos de ordenador, libros Imaginación guiada, hipnosis TRADUCIDO Y ADAPTADO DE: Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2015; 387(10013): 83 -92 DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR – TTO NO FARMACOLÓGICO Prueba de eficacia Succio n no nutritiva – Contención Sacarosa – Amamantamiento. Sacarosa RN y lactantes Clínica vs Laboratorio Toma de muestras de talón (amamantamiento) disminución moderada de dolor Llanto y vacunación Costo, efectos 2 os, bien aceptadas. Soriano FJ. Analgesia no farmacológica: necesidad de implantar esta práctica en nuestra atención a recién nacidos y lactantes ante procedimientos dolorosos. Evid Pediatr. 2010; 6: 72 DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR – TTO NO FARMACOLÓGICO Manejo verbal Ansiedad y angustia Maduración estructuras neuronales específicas. Niños 2 -5 años Control difícil del miedo Lóbulo frontal ✗✗✗ Cerebro Temor Lenguaje Tranquilidad No cooperación Relación experiencia pasada con el presente PERSPECTIVA. “Sólo dolerá un momento” -- “Casi acabamos” NO UTILES PARA CONTROL DE ANGUSTIA Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2015; 387(10013): 83 -92 DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
DOLOR – TTO NO FARMACOLÓGICO Consenso y experticia de comité NICE “Las medidas que aumenten la relajación pueden alivian el dolor” Fisioterapia Musicoterapia TENS Reducción ruido Acupuntura Sin recomendación específica (carencia de evidencia NICE) Producción música CAMBIOS AMBIENTALES Juego-terapia Contacto (abrazar, masajear). Familiaridad del lugar National Institute for Health and Care Excellence - NICE. End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management. NICE guideline [NG 61]. Natl Guidel Alliance. 2016; (July) DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
LOS 10 INOLVIDABLES DEL DOLOR EN CPP MULTIFACTORIAL Farmacológico – No farmacológico RECONOCERLO – Según la condición 3 Principios (clock, mouth, individual) 2 pasos (leve y moderado-severo) Objetivos del tratamiento AGUDO vs CRÓNICO INDIVIDUALIZARLO TTO MULTIDISCIPLINARIO PREGÚNTELE AL NIÑO Involucrar al cuidador No temerle a la adicción El gran olvidado (EDUCACIÓN UNIV) National Institute for Health and Care Excellence - NICE. End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management. NICE guideline [NG 61]. Natl Guidel Alliance. 2016; (July). DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
Gracias Lgonzalezc@fundacionhomi. org. co Lrgonzalezc@gmail. com DOLOR EN LOS NIÑOS: ABORDAJE DESDE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
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