DOLOR ABDOMINAL CRNICO en pediatra Martin Ferrando Mora

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO en pediatría Martin Ferrando Mora. Servicio Pediatría. Hospital Vega Baja.

1. Concepto. DAR y DAC 2. Epidemiologia 3. Dolor abdominal crónico de origen orgánico. – Causas orgánicas de dolor abdominal crónico. Digestivas. • Extradigestivas de DAC. • – Diagnostico. • Historia clínica: – Síntomas de alarma. orientan a organicidad – Síntomas que orientan a ausencia de organicidad. – Signos que orientan a organicidad • Pruebas complementarias. – Primer nivel: Atención primaria – Segundo nivel: Atención especializada. » » Exploraciones complementarias. Imagen. TAU kit: H pylori y dolor abdominal crónico – Caso clínico (I) 4. Dolor abdominal crónico no orgánico. – Fisiopatología – Dolor abdominal crónico por somatización – Dolor abdominal crónico funcional • Definición Roma III. • Trastornos funcionales que cursan con dolor abdominal – – H 2 a Dispepsia funcional H 2 b Síndrome de intestino irritable H 2 c Migraña abdominal H 2 d Dolor abdominal funcional • Caso clínico (II). 5. Tratamiento. – Dolor abdominal orgánico: – Dolor abdominal por somatización: – Tratamiento dolor abdominal funcional 6. Pronostico 7. Conclusiones. Puntos a recordar

1. CONCEPTO. DAC y DAR Dolor abdominal recurrente: “Dolor abdominal recurrente es aquel que aparece en niños mayores de 4 años con una intensidad que es capaz de interferir la actividad que el niño está realizando y con una frecuencia mayor a tres episodios en un periodo de tiempo superior a tres meses; en los periodos intercriticos el niño está asintomático y se ha descartado que el dolor pueda deberse a una patología orgánica conocida” Appley, John. Naish, Nora. Recurrent abdominal pains : a field survey of 1000 school children. Arch Dis Child 1958; 33: 165 -170

Concepto: Dolor abdominal crónico (DAC) “Dolor abdominal de mas de 1 mes de duración“ Menores de 4 años Mayores de 4 años DAC orgánico DAC por somatización DAC orgánico DAC somatización DAC (diagnostico) DAC funcional (Roma III) a)Dispepsia funcional b)Síndrome de intestino irritable c)Migraña abdominal d)Dolor abdominal funcional

2. Epidemiologia • Prevalencia – – 2 años: 3. 8% 3 años: 7% 6 años: 12 % Edad escolar: • Educación primaria: 13 %. un episodio dolor abdominal /semana • Educación secundaria: 17% un episodio dolor abdominal/semana. • Peso en consultas – A. Primaria: 4 - 10 % consultas – A. Especializada: 30 % • A partir de los 9 años, mas frecuente en niñas (1. 5: 1) • Origen orgánico del dolor es poco frecuente (5 -10% de los casos)

Dolor abdominal crónico de origen orgánico Aunque lo habitual es que el dolor abdominal no se deba a causa orgánica, lo primero es descartar patología orgánica.

1. Concepto. DAR y DAC 2. Epidemiologia 3. Dolor abdominal crónico de origen orgánico. – Causas orgánicas de dolor abdominal crónico. Digestivas. • Extradigestivas de DAC. 4. Dolor abdominal crónico no orgánico. – Fisiopatología – Dolor abdominal crónico por somatización – Dolor abdominal crónico funcional • • • – – – Diagnostico. • Historia clínica: – Síntomas de alarma. orientan a organicidad – Síntomas que orientan a ausencia de organicidad. – Signos que orientan a organicidad • Pruebas complementarias. – Primer nivel: Atención primaria – Segundo nivel: Atención especializada. » Exploraciones complementarias. Imagen. » TAU kit: H pylori y dolor abdominal crónico – Caso clínico (I) • Definición Roma III. Trastornos funcionales que cursan con dolor abdominal H 2 a Dispepsia funcional H 2 b Síndrome de intestino irritable H 2 c Migraña abdominal H 2 d Dolor abdominal funcional Caso clínico 2. 5. Tratamiento. – Dolor abdominal orgánico: – Dolor abdominal por so matización: – Tratamiento dolor abdominal funcional 6. pronostico 7. Conclusiones. Puntos a recordar

Causas orgánicas de dolor abdominal crónico Digestivas. • Intolerancia hidratos de carbono: lactosa, fructosa, sorbitol, deficiencia de sacarasa isomaltasa • Estreñimiento • H pylori: Gastritis. Enfermedad ulcerosa. • Gastritis por AINEs • Enfermedad celiaca • Parásitos (Giardia y Criptosporidium) • Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa • Enfermedad por Reflujo Gastro. Esofagico. Esofagitis • Gastritis, duodenitis, esofagitis, colitis eosinofila • Enfermedad Hepatobiliar y pancreática: Hepatitis. Colecistitis. Quiste de colédoco. Pancreatitis crónica. • Anomalías anatómicas: mal rotación intestinal. Estrecheces. Duplicación intestinal. Invaginación recurrente. Adherencias. Divertículo de Meckel.

Causas orgánicas de DAC Extradigestivas • Anomalías genitourinarias: Hidronefrosis. Estenosis de la unión pieloureteral. Nefrolitiasis. Hipercalciuria idiopática. Quiste ovárico. Endometriosis, hematocolpos, dismenorrea. Embarazo • Infecciosa: Infección urinaria. Parasitosis intestinales. Yersinia enterocolitica. Campylobacter. • Metabólicas: Diabetes mellitus, intoxicación por plomo. Aminoacidopatias. Porfiria aguda intermitente. Otros: purpura de Schonlein Henoch. Linfoma intestinal. Fiebre mediterranea familiar. Anemia drepanocitica.

Diagnostico: Historia clínica Anamnesis detallada • Antecedentes médicos y quirúrgicos del niño. • Características del dolor. – Tiempo de evolución. – Forma de comienzo: brusco/gradual. – Intensidad: repercusión en la vida habitual. Absentismo escolar. – Forma del dolor: constante. Intermitente. Fijo o cambiante – Localización: periumbilical u otras. Si irradia. – Hora de aparición. – Factores que lo alivian/empeora. • • • Defecación/ventoseo/vómitos. Si empeora con alimentos. Qué alimentos lo exacerban. Emociones que lo favorecen.

Diagnostico. Anamnesis detallada(II) • Síntomas asociados – – – – – Palidez, náuseas, sudoración. Vómitos. Pirosis. Características de las heces. Sangrado rectal Anorexia Perdida de peso. Estancamiento ponderal Fiebre de origen no explicado. Síntomas genitourinarios. Cefalea Aftas. Alteraciones cutáneas.

Diagnostico. Anamnesis detallada(II) • Antecedentes familiares y sociales. – Preguntar por trastornos orgánicos/ funcionales digestivo en los padres. – – – – o o Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad péptica Enfermedades hematológicas Enfermedades nefrourologicas. Familias dolorosas. Dinámica familiar. Factores estresantes en la vida del niño. Integración del niño en su medio social y escolar. Carácter del niño. Limitaciones y desventajas derivadas del dolor. Ganancias secundarias atribuida al dolor.

Síntomas que orientan a organicidad. Síntomas de alama (I) • Localización del dolor lejos de la zona periumbilical • Dolor irradiado a miembros y a espalda • Dolor persistente en cuadrante superior o inferior derechos. • Cambios en el ritmo o características de las deposiciones • Presencia de sangre en las deposiciones • Diarrea nocturna • Dolor nocturno que despierta al niño (no el que impide conciliar el sueño)

Síntomas que orientan a organicidad. Síntomas de alarma (II). Estado nauseoso. Vómitos Disfagia Artritis Síndrome miccional Perdida de peso no voluntaria. Estancamiento de talla • Antecedentes familiares: • • • – Enfermedad inflamatoria intestinal – Celiaquía – Ulcera péptica

Síntomas que orientan a ausencia de organicidad. • • • > 4 años y < 12. Comienzo insidioso, no brusco. Sordo, mal definido o cólico, pero NO IRRADIA. Localización media del dolor (epigastrio, periumbilical o infraumbilical). Duración variable (1 -3 h). Cede espontáneamente. No hay predominio horario. No correlación comidas No despierta por la noche. Puede acompañarse de palidez, nauseas, vómitos cefaleas o mareos hasta en el 50%. Asintomático entre las crisis. Patrón de crecimiento normal. Exploración física y laboratorio básico normales.

Exploración física detallada. • Antropometria. Estado nutricional. • Coloración (ictericia/palidez) • Abdomen: – Distensión/timpanismo – Cicatrices de cirugías previas. – Zonas dolorosas – Visceromegalias/masas • Tacto rectal: – Fisuras y ulceras perianales – Sangre/heces en ampolla

Signos que orientan a organicidad. • Evidencia de perdida de peso • Dolor a la palpación en cuadrantes superior o inferior derechos. • Distensión o efecto masa localizados • Hepatomegalia o esplenomegalia • Dolor a presión en ángulo costovertebral o columna vertebral. • Anomalías perianales (ulceras perirectales y/o fisuras anales)

Factores que orientan a organicidad • Globalmente organicidad en el 5%-10% de los dolores abdominales crónicos. • Cuanto mas pequeño es el niño, mas probable es que el dolor sea de origen orgánico. Sobre todo menores de 4 años. • Presencia de síntomas de alarma • Presencia de signos de alarma

Pruebas complementarias. • Solo indicadas si signos/ síntomas de alarma • Primer nivel: Atención primaria – Hemograma y formula – Bioquímica: creatinina, GOT y GPT, colesterol y trigliceridos. Proteínas totales, calcio y fosforo. VSG y PCR. Amilasa y lipasa. – Sistemático y sedimento de orina. Cociente calcio/creatinina – Serología de enfermedad celiaca con Ig. A – Coprocultivo. Sangre oculta en heces. Parásitos en heces. – Calprotectina

Pruebas complementarias. Segundo nivel. Atención especializada. • C 13 urea en aire espirado para determinacion de H pylori • Test de lactosa • Pruebas de imagen: – Ecografía de abdomen – Rx abdomen – Transito intestinal superior. Si vómitos asociados o sugiere ERGE. – TAC • Endoscopia digestiva alta/baja. • • • p. Hmetria 24 horas. Si vómitos asociados. Enema opaco TAC Manometría anorrectal Capsulo endoscopia laparoscopia

Exploraciones complementarias. IMAGEN. • Rx abdomen: – Si sospecha de estreñimiento por anamnesis pero Exploración física no concluyente. – Ocasionalmente pueden verse cuerpos extraños o apendicolitos • Ecografía de abdomen. – Rendimiento diagnostico inferior al 1%. – En niños con ictericia, síndrome miccional, dolor lumbar o distensión/masas a la exploración el rendimiento llega al 10%. – Es capaz de detectar: • • • Colelitiasis Hidronefrosis Urolitiasis Quistes ováricos Masas abdominales. – Efecto tranquilizador. “la ecografía cura”

Exploraciones complementarias. DETERMINACIÓN DE H PYLORI • Prevalencia de infección H pylori en nuestro medio es 22%. • Diagnostico: • Ag en heces H pylori S/E cercanas al 70%. • Ig. G H pylori S/E no llega a 60%. • Test de aliento con urea marcada S y E cercana al 100/ • Dolor abdominal y H pylori: • Infección casi siempre es asintomática (No hay diferencias significativas en cuanto a las características de dolor por DAC e infección por H pylori (*) • Gastritis por H pylori o ulcera H pylori provoca dolor abdominal “con signos de alarma” • De cada 7 niños con DAC + H pylori (+) tratada y erradicada en 1 de ellos desaparece el dolor. (*) Nicolas Kalach, Karine Mention, Dominique Guimber, Laurent Michaud, Claire Spyckerelle and Fréderic Gottrand Helicobacter pylori Infection Is Not Associated With Specific Symptoms in Nonulcer-Dyspeptic Children. Pediatrics 2005; 115; 17 -21

Caso clínico • Varón de 12 años dolor abdominal de 2 meses de evolución. La madre le ha dado omeprazol con sólo mejoría parcial. – Dispepsia o epigastralgia recurrente. Se asocia pirosis y sensación de plenitud gástrica. A veces mejora parcialmente con las comidas. – Ocasionalmente le despierta por las noches. No otros síntomas acompañantes • AP: 2 visitas a urgencias por dolor en epigastrio. • AF: Padre con dispepsia abdominal no estudiado. Consumidor habitual de antiácidos. • Exploración: dolor a la palpación en epigastrio • EC primer nivel. – Hemograma normal. – Bioquímica: iones. GOT/GPT. ATG. VSG. PCR normales. Ferropenia sin anemia – Parásitos negativo. Sangre oculta negativo. Calprotectina negativo.

Caso clínico (II) • Dada la normalidad de pruebas complementarias, mala evolución y signos de alarma se remite a hospital: – Eco abdomen normal. – Rx abdomen normal. – TAU kit (test de ureasa) POSITIVO. • Se trata con triple terapia – Omeprazol – metronidazol – Amoxicilina. Durante 15 días y queda asintomático. • A los 2 meses, Control test ureasa negativo y se mantiene asintomático.

1. Concepto. DAC y DAR 2. Epidemiologia 3. Prevalencia 4. Dolor abdominal crónico de origen orgánico. – Causas orgánicas de dolor abdominal crónico. Digestivas. • Extradigestivas de DAC. • – Diagnostico. • Historia clínica: – Síntomas de alarma. orientan a organicidad – Síntomas que orientan a ausencia de organicidad. – Signos que orientan a organicidad • Pruebas complementarias. – Primer nivel: Atención primaria – Segundo nivel: Atención especializada. » » Exploraciones complementarias. Imagen. TAU kit: H pylori y dolor abdominal crónico – Caso clínico (I) 5. Dolor abdominal crónico no orgánico. – Fisiopatología – Dolor abdominal crónico por somatización – Dolor abdominal crónico funcional • Definición Roma III. • Trastornos funcionales que cursan con dolor abdominal – – H 2 a Dispepsia funcional H 2 b Síndrome de intestino irritable H 2 c Migraña abdominal H 2 d Dolor abdominal funcional • Caso clínico 2. 6. Tratamiento. – Dolor abdominal orgánico: – Dolor abdominal por so matización: – Tratamiento dolor abdominal funcional 7. pronostico 8. Conclusiones. Puntos a recordar

Dolor abdominal crónico no orgánico. Concepto de dolor abdominal crónico: “Dolor abdominal de mas de 1 mes de duración“ Menores de 4 años Mayores de 4 años DAC orgánico DAC por somatización DAC orgánico DAC somatización DAC (diagnostico) DAC funcional (Roma III) a)Dispepsia funcional b)Síndrome de intestino irritable c)Migraña abdominal d)Dolor abdominal funcional

Fisiopatología. • Poco conocida. • Hiperalgesia visceral. – Estímulos fisiológicos • Alimentos • Distensión gástrica/intestinal provocan dolor “Disminución del umbral del dolor” – Inicio desencadenante: • procesos inflamatorios. Alergias. • Procesos infecciosos. Salmonella o campylobacter • Situaciones estresantes: ansiedad, problemas familiares. • Hiperalgesia secundaria. Percepción aumentada – Cambios bioquímicos en la trasmisión del dolor en las vías del dolor de medula espinal-corteza cerebral. – Influido por factores psicosociales.

Dolor abdominal crónico por somatización Concepto “El dolor abdominal por somatización es la expresión física de un malestar emocional o estrés psicosocial. En niños el origen de ese malestar viene de un exceso de protección materna o déficit de atención de la madre, provocando la anulación de la normal agresividad madrehijo y estableciéndose una relación de cuidado” Se identifica: 1. Factores favorecedores 2. Factores precipitantes. Live events 3. Factores mantenedores

Dolor abdominal crónico por so matización 1. Factores favorecedores • individuales – Dificultad para expresar sentimientos (alexitimia). No hay descarga de tensiones • Niños “buenos en todo” • Tímidos. Niegan preocupaciones – Amplificación sensorial: procesos somáticos interpretados como dolor – Ansiedad de separación: miedo a que les ocurra algo a los progenitores. Dolor con la separación de la madre • Al ir al colegio • Al ir a dormir • Familiares afectividad inadecuada: Madre hiperprotectoras. Dominantes. Posesivas o perfeccionistas – Familias con dificultad en la resolucion de conflictos: – • • Sobredimensionan los problemas de los hijos Tendencia a negar los problemas

Dolor abdominal crónico por so matización 2. Factores precipitantes. Live events – Situaciones de perdida o duelo – Nacimiento de un hermano – Fracaso escolar – Frustración amorosa – Acoso o violencia escolar – Maltrato y abusos “Identificación proyectiva”: dolor abdominal en familiar cercano precipita síntomas en el niño

Dolor abdominal crónico por so matización 3. Factores mantenedores – Beneficios por la presencia de enfermedad – Múltiples consultas medicas sin resultados. Diagnostico y tratamiento • Primero descartar organicidad • Sospecha por parte del pediatra • Valoración por paidopsiquiatria

Dolor abdominal crónico funcional “los trastornos funcionales se definen como una combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes, no explicados por alteraciones bioquímicas y estructurales“ Definición Roma III. Gastroenterology april 2006. Volume 130. num 5

Trastornos funcionales. Menores de 4 años Mayores de 4 años G 1 regurgitaciones del lactante H 1 vómitos y aerofagia G 2 síndrome de rumiacion infantil G 3 síndrome de vómitos cíclicos G 4 cólico del lactante G 5 Diarrea funcional G 6 disquecia del lactante G 7 estreñimiento funcional H 1 a. Síndrome de rumiacion en el adolescente H 1 b Síndrome de vómitos cíclicos H 1 c Aerofagia H 2 trastornos gastrointestinales con dolor abdominal H 2 a Dispepsia funcional H 2 b Síndrome de intestino irritable H 2 c Migraña abdominal H 2 d Dolor abdominal funcional H 3 Estreñimiento e incontinencia H 3 a estreñimiento funcional H 3 b incontinencia fecal no retentiva.

Trastornos funcionales que cursan con dolor abdominal • • H 2 a Dispepsia funcional H 2 b Síndrome de intestino irritable H 2 c Migraña abdominal H 2 d Dolor abdominal funcional

Dispepsia funcional. Criterios Roma III Debe cumplir todos los siguientes durante al menos 1 vez a la semana durante al menos 2 meses. 1. Dolor o disconfort recurrente en el abdomen superior (por encima del ombligo) 2. Sin evidencia de que la dispepsia sea aliviada exclusivamente con la defecación o asociada con el comienzo de un cambio en la frecuencia de las heces o en su forma. 3. Sin evidencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica, metabólica o neoclásica) que pudiera explicar los síntomas.

Criterios Roma III Síndrome de intestino irritable. Debe cumplir todos los siguientes durante al menos 1 vez a la semana durante al menos 2 meses. : 1. Dolor abdominal o disconfort asociado a 2 o mas de los siguientes síntomas, al menos el 25% del tiempo. – – – Mejora con la defecación Comienza asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones Comienza asociado a un cambio en la consistencia de las deposiciones 2. Sin evidencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica, metabólica o neoplásica) que pudiera explicar los síntomas.

Síndrome de intestino irritable. Síntomas que apoyan al diagnostico • Frecuencia anormal de deposiciones: – Mas de 4 deposiciones/día – Menos de 2 deposiciones/semana • Consistencia anormal de las heces – Grumosas/duras – Blandas – Liquidas • Anomalías en la defecación: – Esfuerzo excesivo – Urgencia defecatoria – Sensación de evacuación incompleta • Sensación de plenitud o distensión abdominal

Criterios Roma III Migraña abdominal. Dos o más episodios en los 12 meses precedentes y deben incluir TODOS los siguientes criterios. • Intensos episodios paroxísticos de dolor abdominal agudo de una hora o mas de duración • Intervalos libres de semanas a meses • El dolor interfiere con la actividad habitual. • Sin evidencia de enfermedad orgánica • El dolor se asocia con 2 o más de los siguientes síntomas: ü Anorexia ü Cefalea ü Nauseas ü Fotofobia ü Vómitos ü Palidez Apoyan al diagnostico historia familiar de migraña y una historia de cinetosis

Dolor abdominal funcional y síndrome de dolor abdominal funcional. Debe cumplir todos los siguientes durante al menos 1 vez a la semana durante al menos 2 meses Dolor abdominal funcional 1. Dolor abdominal continuo o episodico 2. Criterios insuficientes para encuadrarlo en otros trastornos gastrointestinales que puedan explicar el dolor abdominal 3. Sin evidencia de enfermedad orgánica (inflamatoria, anatómica, metabólica o neoplásica) que pudiera explicar los síntomas. Síndrome de dolor abdominal funcional: Dolor abdominal funcional que cumple al menos un criterio 1. 2. Interfiere con actividad normal diaria Síntomas somáticos adicionales como cefalea , dolor de miembros o dificultad para dormir.

Dispepsia funcional Sind intestino irritable Migraña abdominal. Dolor abd. funcional Duracion 4 -6 semanas 12 meses 4 -6 semanas Caracteristica comun No enfermedad orgánica No enfermeda d No enfermedad orgánica orgnica. No enfermedad orgánica Tipo de dolor Constante Intermitente/ colico Paroxisitico (>1 h) Intermitente o constante Localización Abdomen superior Abodomen inferior Cólico difuso Difusa Heces Normales Diarrea/Estreñi miento Normales Síntomas asociados Plenitud Tenesmo Vasovagales. So matización Palidez, Vómitos (cefalea, insomnio…) Caracteristica diferencial No se alivia con la defecacion Mejora con la defecacion Interrumpe la actividad del niño 1 episodio por semana > 3 meses

Caso clínico 2. Varón 11 años. Dolor abdominal que provoca absentismo escolar e interrupción de actividad habitual durante crisis. Cuatro episodios en los últimos 6 meses. No vómitos, no fiebre ni otros síntomas acompañantes excepto 2 episodios de diarrea autolimitada de máximo 2 semanas de duración los últimos 3 meses. Anamnesis dirigida: localización periumbilical sin irradiaciones, tipo cólico, aliviado con diarrea cuando han coincidido. No cortejo vegetativo. No ha interrumpido descanso nocturno. No predominio horario. No relación con actividad específica. • A. P. : No ingresos ni enfermedades destacadas. No alergias medicamentosas ni alimentarias. No atopia. No problemática conductual ni de aprendizaje referidos. Entorno sociofamiliar referido como normal. No refieren acontecimientosvivencias relevantes destacables en primera estancia • A. F. : El padre toma omeprazol ocasionalmente por pirosis (no estudiado). E. F: Somatometría normal. Normalidad por órganos y aparatos. Psiquismo normal. Actitud colaboradora durante la exploración. Acude con el padre sin evidenciar actitudes negativas padre-hijo

• 11 años; 6 meses evolución; 4 episodios que afectan actividad normal; cambio patrón intestinal en los 2 últimos episodios. No otros signos de alarma. • No sospecha inicial de trastorno somatomorfo. • Baja sospecha de organicidad (signos de alarma y edad). • Patrón clínico de Dolor abdominal crónico funcional. Enmarcable como síndrome de intestino irritable.

Actitud en primera visita. • Se Explica la posible benignidad-funcionalidad del cuadro a padre y paciente. • Se solicita: – Hemograma – GOT, GPT, GGT. VSG. PCR. VSG. ATG. – Heces: parásitos en heces. Calprotectina. SOH. – Ecografía abdominal.

Revisión en 3 semanas. Control de resultados. – Hemograma: normal. – GOT 20, GPT 13 , GGT 10. VSG <20. PCR <0. 29. ATG 0. 2 – Heces: • parásitos en heces negativo. • Calprotectina 50 • SOH negativo. – Ecografía abdominal: informada como normal.

Tras 3 semanas, acuden para revisión de resultados que son normales. Se deriva a gastroenterología pediátrica por: – Persisten los síntomas. Nueva crisis con diarrea de hasta 7 días de evolución con absentismo escolar incluido – Normalidad en las exploraciones complementarias. – Incremento de preocupación paterna – Escaso tiempo en la consulta. .

En consulta: • Se explica – Benignidad del proceso. – Características de los trastornos funcionales. • Se anima a seguir haciendo vida normal. • Se solicita Tau Kit (que es normal) • Revisiones cada 3 meses vigilando signos/síntomas de alarma

Orgánico Funcional Somatización Signos de alarma Presentes Ausentes Evolución Corta Larga Desencadenante Historia psicosocial No No. No Ausente/ Presente Si Muy sugestiva. Edad <4 años >4 años

¿Signos o síntomas de alarma ó menor de 4 años? Si No Sospecha de DAC orgánico Exploraciones complementarias de primer nivel. Tratamiento especifico de la causa y/o consulta Digestivo ¿Desencadenante? NO Sospecha de dolor abdominal funcional. >4 años, englobar dentro de criterios de ROMA III Si Tranquilizar. Tratamiento empírico ¿Buena respuesta? No Si Exploraciones complementarias de primer nivel Si Valorar remitir digestivo ¿Normales? Probable so matización. Valorar remitir a salud mental Seguimiento No Tto especifico o derivar a digestivo

Propuesta de criterios de derivacion Urgente Preferente Ordinaria Dolor abdominal 1. Rectorragia de 1. Persistencia del cronico que repeticion (una vez dolor a pruebas presente en algun descartada fisura de primer nivel momento de la anal. ) normales. evolucion: 2. Sospecha de 2. Alteraciones en 1. Masa celiaquia las pruebas que abdominal 3. Sospecha de EII sugieran 2. Melenas 4. DAC en < 4 años. seguimiento y 3. Hematemesis tratamiento en Digestivo.

1. Concepto. DAC y DAC 2. Epidemiologia 3. Prevalencia 4. Dolor abdominal crónico de origen orgánico. – Causas orgánicas de dolor abdominal crónico. Digestivas. • Extradigestivas de DAC. • – Diagnostico. • Historia clínica: – Síntomas de alarma. orientan a organicidad – Síntomas que orientan a ausencia de organicidad. – Signos que orientan a organicidad • Pruebas complementarias. – Primer nivel: Atención primaria – Segundo nivel: Atención especializada. » » Exploraciones complementarias. Imagen. TAU kit: H pylori y dolor abdominal crónico – Caso clínico (I) 5. Dolor abdominal crónico no orgánico. – Fisiopatología – Dolor abdominal crónico por so matización – Dolor abdominal crónico funcional • Definición Roma III. • Trastornos funcionales que cursan con dolor abdominal – – H 2 a Dispepsia funcional H 2 b Síndrome de intestino irritable H 2 c Migraña abdominal H 2 d Dolor abdominal funcional • Caso clínico 2. 6. Tratamiento. – Dolor abdominal orgánico: – Dolor abdominal por so matización: – Tratamiento dolor abdominal funcional 7. pronostico 8. Conclusiones. Puntos a recordar

Tratamiento. Dolor abdominal orgánico: Según la causa. intolerancia hidratos de carbono Exclusión del H de C de la dieta. Estreñimiento Laxantes. Enfermedad ulcerosa. H pylori Triple terapia Gastritis por AINEs Fin de tto con Aines. IBP Enfermedad celiaca Dieta exenta de gluten Parásitos (Giardia y Criptosporidium) metronidazol H pylori: Gastritis Triple terapia Crohn/ Colitis ulcerosa Nutrición enteral. 5 ASA. Corticoides. Azatioprina Trastornos eosinofilos primarios Fluticasona. Corticoides.

Tratamiento Dolor abdominal por somatización Dolor abdominal por so matización Valoración y tratamiento por PAIDOPSIQUIATRIA

Tratamiento. Trastornos funcionales • En la consulta: Explicar concepto de Dolor abdominal Funcional: – Dejar claro que el objetivo es normalizar la vida del niño. – Dejar claro que el dolor es real aunque no se corresponda con un origen físico. – No se corresponde con enfermedad grave. Compararlo con la migraña. – Es más frecuente de lo que parece. • Fuera de la consulta. – Normalizar la vida del niño: Debe ir al colegio, no debe evitar actividades por miedo al dolor. – Modificar comportamiento familiar que refuerce el dolor. – No preguntar por el dolor si el niño no lo refiere. • Revisiones periódicas. Vigilar la aparición de síntomas/signos de alarma

Tratamiento. Trastornos funcionales. Dispepsia funcional • Retirada AINEs • Evitar alimentos ricos en grasas, picantes, cafeína… • Farmacológico: Respuesta al placebo 30 -90%. – ANTIHISTAMINICOS H 2. Ranitidina 5 -10 mg/k/dia cada 12 h. – INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES. Omeprazol 1 -2 mg/kg/dia – Domperidona: 0, 2 -0, 5 mg/kg/dosis cada 6 -8 h – Amitriptilina. • inicio 0, 2 mg/k/. Incrementos semanales 0, 2 mg/k. máximo 1 mg/kg • Incrementa umbral de dolor.

Tratamiento. Trastornos funcionales. Síndrome intestino irritable • Modificaciones de la dieta: – Limitar alimentos con alto contenido en grasa – Predominio de estreñimiento, incrementar aporte de fibra. Poca evidencia. – No útil dieta exenta de lactosa (salvo prueba de laboratorio que demuestre intolerancia lactosa) • Farmacológico. Si no mejora con medidas generales – Aceite de peppermint: no disponible en España – Si predominio de diarrea: Anticolinergicos • Sulmetin papaverina ® 1 sup/12 h. Spasmoctyl 5 -30 mg/dia – ISRS: pizotifeno. • 4 -6 años: 0. 25 mg/12 h • 6 -14 años: 0, 25 mg/8 h – Antidepresivos triciclicos: • Predominio diarrea: amitriptilina. Inicio 0, 2 mg/k/. Incrementos semanales 0, 2 mg/k. maximo 1 mg/kg • Predominio de estreñimiento: imipramina. – Igual dosis que amitriptilina. – Efecto anticolinergico. Favorece vaciamiento.

Tratamiento. Trastornos funcionales. Migraña abdominal. • Dolor abdominal es un síntoma que acompaña a la migraña. • Tratar como si se tratara de una migraña: – Prevenir episodios: evitar estímulos luminosos, emocionales. – Farmacológico preventivo. • Propranolol – < 35 kg: 10 -20 mg/8 h – >35 kg: 20 -40 mg/8 h • ADTC: Amitriptilina • ISRS: – Pizotifeno – Ciproheptadina: » <7 años 2 mg/8 h » >7 años 4 mg/8 h

Tratamiento. Trastornos funcionales. Dolor abdominal funcional. • Medidas generales. • Opciones farmacológicas: – Ciproheptadina – Antidepresivos triciclicos. • Frecuentemente asocian estreñimiento. Tratar estreñimiento

Pronostico • Dolor orgánico en 5 -10%. • 30 -50% se resuelve en 6 semanas. • A largo plazo: – 30 -50% de dolor abdominal crónico iniciado en edad pediátrica persiste en edad adulta • De ellos, 70% el dolor no interfiere en actividad habitual. • De ellos el 30%, en edad adulta presenta cefaleas, lumbalgias, o dolor menstrual. – Resolución 30 -47 % • Factores mal pronóstico (Apley): – – “Familia dolorosa” Sexo: varón Edad: menor de 6 años Tiempo diagnóstico: más 6 meses

Conclusiones. Puntos a recordar • Debemos abandonar el termino dolor abdominal recurrente • El origen orgánico del dolor abdominal crónico no es frecuente pero hay que sospecharlo y descartarlo • Los signos y los síntomas de alarma nos orientaran hacia el origen orgánico del dolor y por tanto realizar pruebas complementarias de primer nivel. • Se deben utilizar los criterios Roma III para enmarcar el dolor abdominal funcional en mayores de 4 años. • El dolor abdominal de origen no organico existe. “No es cuento” • En el tratamiento, lo mas eficaz es explicar la benignidad del proceso.

Bibliografia • O. RUBINOS CUADRADO, I. MORA GANDARILLAS. Dolor abdominal crónico. BOL PEDIATR 2006; 46: 206 -214 • Cortes, P; Benavente, JJ. Dolor Abdominal. Actualizacion de evidencias. • Appley, John. Naish, Nora. Recurrent abdominal pains : a field survey of 1000 school children. Arch Dis Child 1958; 33: 165 -170 • Pereda Perez, A. Berbel, O. Dolor abdominal cronico en el niño. En tratamiento em gastroenterologia, hepatologia y nutricion pediatrica. 2ª edicion. Ergon 2008. • Childhood functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. April 2006. Volume 130. num 5

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