Doenas urolgicas II Tumores renais Doenas urolgicas obstrutivas

Doenças urológicas II (Tumores renais, Doenças urológicas obstrutivas, bexiga e vias urinárias)

Estas lesões podem surgir em qualquer porção do rim, mas afetam principalmente os pólos. Surgem mais provavelmente do epitélio tubular proximal e geralmente ocorrem como lesões unilaterais solitárias. São massas esféricas, que podem variar de tamanho, de coloração branca, cinza ou predominantemente amarela (acúmulo de lipídios nas células tumorais). Tabaco é o fator de risco mais significativo

MALIGNOS Carcinomas de células renais são adenocarcinomas renais (surgem a partir do epitélio tubular)! Carcinoma de células renais do tipo células claras: mais comum, compostos por cells de citoplasma claro e granular;

Carcinomas de células renais do tipo papilar é caracterizado por um padrão de crescimento papilar e tem origem multifocal;

Carcinoma de células renais do tipo cromofobo: citoplasma eosinofílico, halo perinuclear (muita replicação do núcleo rápida, seguida de condensação da cromatina e acaba deixado esse espaço), células com membranas celulares proeminentes, mitoses atípicas.

Durante USG de rotina, em paciente assintomático, sexo masculino, 40 anos, foi observada uma lesão renal focal hipoecóica: TC ou RM com contraste É necessario prosseguir investigação para um possível estadiamento da lesão e planejamento cirúrgico.

Acometimento difuso do linfoma Metástase pode acometer o rim – lesão sólida renal (pele, TGI, mama, melanoma) Carcinomas de células renais do tipo transicionais (TCC): são tumores que tem origem no urotélio (camada que recobre cálice, ureter, bexiga e uretra), tem origem mais central pq vem da pelve renal (sistema pielocalicial). Linfoma pode ter origem renal, nesse caso, o paciente tem linfonodomegalia, astenia, febre, acomete o rim como lesão nodular no aspecto da imagem, ou difusamente.

Hiporealce em cunha= infarto renal= aterosclerose TC renal: fase corticomedular; fase nefrografica (realça parênquima renal) vê-se o nefrograma estriado (achado da pielonefrite e de distúrbios vasculares) é um defeito de perfusão; Pode confundir com lesão nodular, mas esse paciente vai ter clinica de pielonefrite! Para fazer DD com tumor paciente tem que repetir TC depois do tratamento. Nefrograma é o realce normal do parênquima.

Fase sem contraste, imagem nodular hipodensa na cortical renal. Já realça a lesão Realce difuso da lesão Carcinoma de células renais do tipo células claras (RCC) é hipervascular, achado clássico, pq realçou muito na fase arterial.

Homem de 68 anos realiza RM em anexo (imagens 1 e 2). Qual a principal hipótese para o caso ? RM T 1 com contraste (A. e V. iliacas acessos); Na seta: lesão expansiva na luz da bexiga que realça muito, pense em tumor.

Mesmo com a lesão a parede esta fina.

A e V ilíaca está mais realçado: tem contraste TC com contraste Na seta: lesão na parede anterior da bexiga,

Estadiamento por TNM. Tem que ter amostra da camada muscular.

Epitélio Urotelial A maioria dos tumores epiteliais é composta pelo tipo urotelial (células transicionais) e consequentemente são chamados de modo intercambiável de tumores uroteliais ou de transição, porem podemos encontrar também carcinomas escamosos e glandulares; Polarização: cells crescem em um sentido único, perceba o eixo de crescimento celular (uma fila de uma crescendo em cima da outra). Cell em guarda-chuva: núcleo alongado

Papilomas (pacientes mais jovens). Lesões que surgem de modo isolado, como estruturas de 0, 5 -2 cm, delicadas, núcleo central de tecido fibrovascular frouxo coberto por um epitélio que é histologicamente idêntico ao epitélio normal. Tem membrana basal integra, tem polarização, não tem pleomorfismo nuclear, sem mitose atípica, menores em tamanho. Papiloma exofítico - benigno

Invasão com organização Papilar Membrana basal rompida Contêm células pouco coesas, núcleos grandes, hipercromáticos, desorganizados, sem polaridade, mitoses atípicas, com invasão da camada basal. Invasivo. Carcinoma urotelial papilífero

Ausência de coesão, células citologicamente malígnas, núcleos aumentados e pleomórficos, sem invasão da camada basal. Carcinoma urotelial in situ

Uretrocistografia Miccional - Refluxo vesico-ureteral Cateteriza a uretra, logo, busque a sonda vesical GRAU 5

Uretrocistografia Miccional – Refluxo vesico-ureteral Ureterocele, falha de enchimento na bexiga. Contraste refluindo nos ureteres Bexiga com parede irregular= parede trabeculada, com espessamento de suas camadas, bexiga de esforço.

Uretrocistografia Miccional – Refluxo vesico-ureteral: a distância na qual o ureter percorre pelo interior da parede vesical é menor que o normal.

GRAU 5

Refluxo vesico-ureteral: passagem de urina da bexiga para os ureteres. Causas: má posição do ureter, presença de divertículo, cirurgia prévia, pressão intra-vesical elevada, entre outros – a urina pode refluir da bexiga novamente para o ureter. A urina que reflui para os ureteres pode chegar até ao rim, aumentando a pressão dentro deste dilatações renais. O perigo do refluxo vesico-ureteral não é tanto para os ureteres, mas sim para o rim. A passagem de urina até ao rim, altera a função do mesmo por dois mecanismos: 1) o rim não está fisicamente preparado para aguentar com a pressão da urina 2) a urina pode trazer bactérias que infectam o ambiente asséptico do rim. Quanto maior o grau de refluxo vesico-ureteral, maior a probabilidade de desenvolvimento de insuficiência renal. Grau V: refluxo maciço, dilatação e tortuosidade significativa do ureter, com perda da impressão papilar.

Em adultos (20 -50 anos), hidronefrose é mais prevalente em mulheres por causas ginecológicas e obstétricas. Idosos predomina em homens devido HPB; USG deve ser o primeiro exame a ser solicitado na avaliação de possível hidronefrose, a não ser que o paciente apresente uma história clássica de cálculo, quando então uma TC deve ser indicada; Se hidronefrose persistir por longo período, pode haver perda irreversível do parênquima renal, com consequente insuficiência funcional.

Causa da hidronefrose: fatores obstrutivos mecânicos, distúrbio funcional - neurogênico (danos na medula espinhal ou nefropatia diabética) e outras anormalidades funcionais do ureter ou da bexiga (frequentemente chamada de obstrução disfuncional). Obstrução ↑suscetibilidade à infecção, cálculos e a obstrução não aliviada leva quase sempre a atrofia renal permanente - hidronefrose ou uropatia obstrutiva. Ela pode ser causada por lesões que são intrínsecas ao trato urinário ou lesões extrínsecas que comprimem o ureter. A hidronefrose o termo usado para descrever a dilatação da pelve renal e cálices associados a uma atrofia progressiva do rim devido à obstrução do fluxo de saída da urina. Obstrução tb dispara reação inflamatória intersticial, causando fibrose intersticial.

TC Rim normal Dilatação do sistema pielocalicial Atrofia do parênquima renal

URORESSON NCIA: estenose de JUP EXCLUI TODO O RESTO E DEIXA SÓ O SISTEMA COLETOR Sistema coletor normal: aqui ele pode ter pelve extrarenal (variante anatômica)

RX Litíase renal

USG Litíase renal: sombra acústica, mostra calculo obstrutivo pq esta causando hidronefrose Hidronefrose

TC Litíase renal: sombra acústica, mostra calculo obstrutivo no terço médio do ureter, pq esta causando hidronefrose Pelve bem turgida

A maioria é de oxalato de cálcio e o tipo é o coraliforme; Rim em ferradura é FR para litíase renal;

Litíase renal, cálculos coraliformes associado ao Proteus (produtores de urease: uréia → amônia, torna p. H alcalino); Mais de 70% dos cálculos são radiopacos; Cálculos radiolúcidos, mas na TC aparece: ácido úrico, colesterol na vesícula, cistina; Calculo que ñ aparece na TC: INDINAVIR!!!!

Pielonefrite bacteriana frequentemente é precedida por infecção da bexiga urinária, com disseminação retrógrada de micro-organismos para os rins e de seus sistemas coletores. Os sintomas locais de cistite podem ser pertubadores, mas estas infecções tb são importantes como precursores de uma pielonefrite. Pacientes com infecção por adenovírus ou recebendo medicamentos antitumorais, citotóxicos, como ciclofosfamida, podem desenvolver cistite hemorrágica, mas a presença de hematúria não faz parte da tríade. A persistência da infecção leva à cistite crônica, que difere da forma aguda apenas na característica do infiltrado inflamatório. Tríade de sintomas da Cistite: frequência + dor abdominal baixa + disúria.

Macroscopicamente tem hiperemia Intensa congestão Cistite Hemorrágica

Cistite intersticial: forma crônica persistente, dolorosa, frequente em mulheres. Clinicamente apresenta dor supra púbica intermitente intensa, frequência urinária, urgência, hematúria e disúria sem evidência de infecção bacteriana. Macroscopicamente apresenta fissuras e hemorragia pontilhada na mucosa vesical. Tardiamente pode acontecer fibrose transmural, levando a aparência de bexiga “contraída”, fazendo DD com carcinoma in situ Cistite Intersticial

Infiltrado inflamatório linfocitário Cistite crônica

Paciente, sexo feminino, 2 anos de idade, veio encaminhada com história de dor abdominal há 30 dias, localizada no mesogástrio, em cólica, acompanhada de sudorese, palidez, vômitos, e febre de 40°C que melhorava com antitérmicos. A mãe referia que há 15 dias percebeu massa abdominal endurecida na criança, que rapidamente aumentou de tamanho. Ao exame físico a criança se apresentava em bom estado geral, afebril, descorada ++/4+, eupnéica, com massa palpável no flanco esquerdo, endurecida, indolor, medindo aproximadamente 8 cm. Foram realizadas exames de imagem, que evidenciaram lesão expansiva sólida com áreas heterogêneas no seu interior (necrose), bem delimitada, medindo 8, 3 x 8, 5 cm, localizada no rim à esquerda. Realizou-se intervenção cirúrgica, com ressecção do rim esquerdo. Peça cirúrgica encaminhada para exame anatomopatológico, com imagens em anexo e apresentou como conclusão: Tumor de Wilms (nefroblastoma) DD com NEUROBLASTOMA – 2 anos de idade

Tumor de Wilms (nefroblastoma): 1 -10 anos de idade, neoplasia renal de maior incidência na primeira infância, de caráter embrionário composta por componente (patognomônico da doença): blastematoso (células pequenas com aspecto indiferenciado); epitelial, constituído pela diferenciação das células blastematosas em túbulos e/ou glomérulos abortivos; estromatoso - estroma conjuntivo entre os dois componentes já mencionados. O estroma pode sofrer diferenciação para tecidos cartilaginoso, muscular ou adiposo. Estes tumores podem surgir tanto na pelve quanto no córtex. Os tumores de Wilms são classificados em dois tipos principais, dependendo de sua histologia: Histologia Favorável - não existe anaplasia. Mais de 90% dos tumores de Wilms tem uma histologia favorável. Histologia Desfavorável (Tumor de Wilms Anaplásico): aparência das células cancerígenas amplamente variável e seus núcleos tendem a serem grandes e distorcidos são denominadas células anaplásicas. Quanto mais anaplasia tiver o tumor, mais difícil a sua cura.

Tapete/grupo de cells indiferenciadas, chamado de BLASTEMA, começam a se diferenciar e a formar túbulos que são os componentes epiteliais imersos em estroma Tumor de Wilms (nefroblastoma)

Túbulos que são os componentes epiteliais imersos em estroma Tumor de Wilms (nefroblastoma)

Densidade de massa Intestino que era para ser a moldura do abdome esta sendo empurrado Faz diagnostico com USG Massa heterogênea volumosa, ocupando o rim esquerdo Invadiu o hilo e a V. renal Tumor de Wilms (nefroblastoma)