Documentation crite et stations formative N Junod Perron

Documentation écrite et stations formative N. Junod Perron Programme des compétences cliniques UDREM 17. 1. 2017

2ème et 3ème année bachelor • 4 stations formatives – Min 1 supervision après observation directe – Min 1 supervision sur video à distance – Min 1 supervision au cabinet (3 étudiants) • Déroulement – Interaction avec patient simulé (18 min) • Anamnèse, examen clinique, explication/fin – Feedback du patient et du superviseur – Documentation écrite des éléments notés par l’étudiant

Exemple SF 3

Etat des lieux Points positifs Points négatifs • Structure SOAP • Pas de formation sur comment faire • Pas de feedback • Pas de suivi de l’évolution de la qualité de la documentation – – Subjective Objective Assessment Plan • Temps de réflexion • Premier exercice de documentation

Communication écrite et présentation orale de cas • Marqueur du raisonnement clinique (synthèse et priorisation) • Etape essentielle dans résolution clinique • Erreurs de documentation – impact négatif sur les soins – Nécessité que l’information écrite soit lisible, compréhensible et intelligible • Compétence qui s’apprend (feedback!)

Cadre conceptuel - RIME • RIME – développement/progression de l’étudiant – Reporter – Interpreter – Manager – Educator Pangaro L. Academic Medicine 1999

Cadre conceptuel - RIME • RIME – communication écrite – Reporter – Interpreter – Manager – Educator Pangaro L. Academic Medicine 1999

Documentation écrite post-entretien • Fait partie de l’examen final de médecine aux USA (USMLE step 2 clinical skills) depuis 1998 – Résumé et interprétation des données récoltées durant un entretien avec patient simulé – Support pour évaluer les compétences de l’étudiant en raisonnement clinique • Jusqu’à récemment, peu d’outils développés et validés pour évaluer la qualité de cette documentation et son lien avec la qualité du raisonnement clinique

Assessing the semantic content of clinical cases presentations: studies of reliability and concurrent validity • Structure sémantique: – Capacité d’abstraction: traduction de la terminologie «laïque» en terminologie médicale – Attributs bipolaires: aigu/chronique, poly/mono, uni-bilatéral, … • 4 classes sémantiques (qualificateurs) – – Réduite Dispersée Elaborée (long) Compilée (bref) • En lien avec la précision diagnostique • Indicateur de la qualité de l’organisation des connaissances et du raisonnement clinique Bordage G et al, Academid Medicine 1997

The feasability, reliability and validity of a postencounter form for evaluating clinical reasoning • Étudiants 2ème année USA (n=170) 1) Entretien et examen physique 2) Complétion d’une checklist (anamnnèse et compétences en communication) par patient simulés 3) Formulaire post-entretien 4) Présentation orale Durning et al, Med Teacher 2012

The feasibility, reliability and validity of a postencounter form for evaluating clinical reasoning Formulaire post-entretien • Résumé • Liste des problèmes • Diagnostic différentiel • Diagnostic le plus probable • Eléments soutenant cette probabilité Durning et al, Med Teacher 2012

The feasibility, reliability and validity of a postencounter form for evaluating clinical reasoning Présentation orale • Rythme • Anamnèse de la plainte • Anamnèse complémentaire et examen physique • Organisation générale • Résumé • Compétence sémantique (qualificateurs, encapsulation) • Score global Durning et al, Med Teacher 2012

The feasibility, reliability and validity of a postencounter form for evaluating clinical reasoning • Faisabilité bonne: complétion PEF en 12 minutes • Evaluation du formulaire: 1 -3 minutes après consensus sur comment évaluer • Fiabilité intercodeur Kappa 0. 82 - 0. 92 pour score global et compétences sémantiques et encapsulation • Corrélations petites à modérées entre les différents scores – Formulaire - résumé et checklist SP: extraction des éléments clés sont meilleurs pour poser un diagnostic selon patient – Formulaire - corrélations avec différents éléments de la prés. orale – Formulaire – recher les symptômes associés – Formulaire –liste des problèmes– pas d’association avec liste des problèmes, diagnostic diff. , évaluation présentation orale et checklist PS Durning et al, Med Teacher 2012

Development and preliminary validation of a rubric to assess medical students’ written summary statements in virtual patient cases • Cadre RIME, qualificateurs sémantiques • 50 résumés» issus d’interactions avec cas virtuels (10 mots) – Précision factuelle – Rétrécissement approprié du diagnostic différentiel – Transformation de l’information – Utilisation de qualificateurs sémantiques – Evaluation globale Smith S et al, Academic Medicine 2016

Development and preliminary validation of a rubric to assess medical students’ written summary statements in virtual patient cases • Consistence interne acceptable: cronbach alpha 0. 77 • Fiabilité inter examinateur: ICC 0. 891 • Spearman corrélations: modéré à bonnes entre les composantes • Rétrécissement approprié et transformation de l’information avant la corrélation la meilleure avec l’évaluation globale • Nécessité d’une formation pour rendre les examinateurs attentifs aux mêmes éléments Smith S et al, Academic Medicine 2016

The IDEA assessment tool: assessing the reporting, diagnostic reasoning and decision making skills BUT: encourager une meilleure articulation avec le raisonnement clinique) Notes d’admission en milieu hospitalier (section évaluation) • Résumé interprétatif • Diagnostic différentiel avec engagement vers le diagnostic le plus probable • Explication du raisonnement à l’origine du diagnostic le plus probable • Diagnostic alternatif avec explication du raisonnement 216 notes de 128 étudiants, stage méd. interne Baker EA et al. Teach and Learning 2015

IDEA tool 12 items • Anamnèse documentée – Plainte, description, chronologie, contexte, complétude • Examen physique documenté – Complétude, éléments clés • Evaluation documentée – Interprétatif, diagnostic différentiel, explication, alternative • Plan documenté – Plan bien raisonné

The IDEA assessment tool: assessing the reporting, diagnostic reasoning and decision making skills • structure interne de l’instrument: cronbach alpha 0. 88, 0. 79, 0. 85 • Coefficients de Pearson: anamnèse patient corrélait avec les compétences de «rapporteur, r 0. 86 • DEA corrélait avec compétences de raisonnement clinique et de décision 0. 75 et 0. 88 • Fiabilité intercodeur: 0. 02 - 0. 56 pour 7/15 items pour 2 codeurs • Fiabilité intercodeur pour 22 codeurs: ICC 0. 29 à 0. 67 • Association entre score IDEA et les notes finales

Validity of case summaries in written examinations of clinical reasoning • 700 étudiants de médecine à Louvain • Années 4 et 5 d’un curriculum de 7 ans • Examen écrit pour deux cours de médecine générale avant stage (8 cas) – Rappel factuel – Représentation du problème – Génération d’hypothèses – Test des hypothèses – Synthèses Dory V et al, Teaching and Learning 2016

Validity of case summaries in written examinations of clinical reasoning • Résumés de cas: – Vignette écrite de 1 -2 paragraphes (plainte, atcds, examen physique en terminologie laïque) • Etudiants doivent résumé le cas en qqs phrases comme s’ils le présentaient à un superviseur Dory V et al, Teaching and Learning 2016

Validity of case summaries in written examinations of clinical reasoning • Rubrique générique pour le score: – Extraction des éléments pertinents – Qualité sémantique (transformation) – Critère global (qualificateurs réduit/dispersé/élaboré/compilé • Tests d’inférences de score et de généralisation • Résumés de cas corrélaient de manière significative avec d’autres sous-scores en lien avec le raisonnement clinique et de connaissance mais corrélations basses à modérée 0. 15 à 0. 36 • Permet la distinction entre étudiants de niveaux d’habilité différents Dory V et al, Teaching and Learning 2016

Characteristics and implications of diagnostic justification scores based on the new patient note format of the USMLE step 2 CS exa • Développement d’un rubrique pour évaluer le nouveau formulaire de documentation écrite USLME 1) Documenter les éléments pertinents de l’anamnèse et de l’examen physique 2) Lister 3 diagnostics par ordre de probabilité 3) Justifier le diagnostic différentiel en listant les éléments négatifs et positifs de l’anamnèse et l’examen physique 4) Lister 5 éléments pour la prise en charge immédiate du patient Yudkowsky R et al Academic Medicine 2015

Characteristics and implications of diagnostic justification scores based on the new patient note format of the USMLE step 2 CS exa • Performance sur la «justification» était l’unique facteur (et le plus prédictif) contribuant à la note globale de la performance (faisant le lien entre les données récoltées et le diagnostic) • In addition to clinical training and clinical supervision (opportunistic) – Simulation-based training with Sps (virtual) – Teaching hypothesis-driven history and PE’ in the preclinical years – Focusing on clinical reasoning tasks during clinical supervision and tasks (write ups and oral presentation) Yudkowsky R et al Academic Medicine 2015

Projets en cours et dans le futur en fac de médecine à Genève • Davantage former les étudiants au raisonnement clinique dès les années bachelor – PPS: cours processus décisionnel (M. Nendaz) – Cours MIGA (UIGP) – Stations formatives: stimuler/modéliser le raisonnement clinique lors du feedback donné –…

Enquête suisse en 2015 sur l’enseignement et l’évaluation de la communication • Souhaits: + de formation sur – Annoncer une mauvaise nouvelle – Gérer une consultation difficile – Collaborer avec d’autres professionnels de la santé – Présenter un cas au superviseur

But • Changer le formulaire de documentation écrite – Anamnèse – Examen physique – Résumé (2 -3 phrases max) – Liste des diagnostics différentiels – Le diagnostic le plus probable – Eléments soutenant ce choix – Plan de prise en charge • Changer le support (papier vers informatique)

Etude de corrélation? • Evaluer les corrélations entre – Qualité de la documentation écrite – Qualité de la communication médecin-patient – Qualité de la récolte d’information/examen physique

Etude comparative? • Tester l’efficacité de différents types de formation – T 1: Modèle structuré lors des stations formatives (SF) – T 2: Formation pré-SF – T 3 Formation pré-SF et feedback post SF – T 3: Formation pré-SF+ feedback post SF et entraînement avec PS virtuels

Continuité bachelor-master • Que cibler en 2 -3ème année? • Comment poursuivre formation et évaluation durant années cliniques – VIPS pour le côté formatif – Station ds les examens AMC • Outil pour identifier les étudiants en difficultés par rapport au raisonnement clinique?