Docteur estce que mon animal a vraiment besoin

Docteur, est-ce que mon animal a vraiment besoin de tous ces médicaments? Lisa Carioto, DVM, DVSc, Diplomate ACVIM 1

Pourquoi est-ce que j’ai choisi ce titre pour la conférence? 2

Cody • Traitements à Mitotane (Lysodren®) à Vitamine E 200 IU par jour à Vitamine B 50 complexe 50 mg PO q 12 h à Silymarine (Milk thistle) 175 mg PO q 24 h à SAMe (Denosyl®) 90 mg PO q 12 h à Acides gras oméga-3 à 1 capsule PO q 24 h 3

Objectifs • Maladies hépatiques et la multitude de traitements qui existent chez le chien et le chat • Cas cliniques 4

Taz • Bichon Havanais de 3 ans, MC • Référé pour une évaluation à ↑ persistance de l’ALT à ↑ des acides biliaires (AB) 5

Taz - Anamnèse • À l’âge de 1 an à Bilan sanguin pré-anesthésique à ALT : augmentée (valeur non disponible) • À l’âge de 2 ans, 2 mois à Écoulement oculaires et se léchait les pattes à ALT : 240 (10 – 100 U/L) 6

Taz - Anamnèse • À l’âge de 2 ans, 6 mois à Vomissements et diarrhée/hématochézie à ALT : 147 (10 - 100 U/L) à Metronidazole x 4 jours • 1 mois post-épisode de vomissements et diarrhée à AB » Pré : » Post : 7 2. 0 74. 0 (0 - 6 umol/L) (0 - 15 umol/L)

Taz - Anamnèse • Diagnostic provisoire d’atopie et/ou allergie alimentaire à Prurit sévère, pire pendant l’été à Diète d’exclusion débutée 1 semaine avant d’être référé » Canard et patates douces » Vitamine multiple • Habite seul • Vaccins à jour • Aucun médicament 8

Interprétation laboratoire • Diagnostic provisoire d’atopie et/ou allergie alimentaire à ALT (alanine aminotransférase) à ALT (aspartate aminotransférase) • Choléstase à Bilirubine à ALP (phosphatase alcaline) à GGT (gamma glutamyl transférase) • Induction de l’ALP par des médicaments à Glucocorticoïdes, phénobarbital 9

Taz – Examen Physique • 8, 3 kg; indice de masse corporelle 3/5 • Alerte, enjoué • Aucune anomalie notée autre que ptyalisme à Nausée due au transport 10

Taz – Procédures diagnostiques • Hématologie • Biochimie • Urologie • Échographie abdominale 11

Taz – Procédures diagnostiques • Hématologie : Aucune anomalie • Biochimie à ALT 64 U/L (4, 0 – 62 U/L) • Urologie (cystocenthèse) à p. H 8 à DU 1, 047 12

Taz – Échographie abdominale • Microhépathie modérée • Bifurcation atypique de la veine porte? • Taz haletait beaucoup • Air dans tractus digestif • CT ou splénoportogramme recommandé 13

Taz – Recommandations • Dommage hépatique actif suspecté • +/- Shunt porto-systémique (SPS) • Propriétaire hésitait à poursuivre d’autres investigations. . . • Re-contrôler profil hépatique et AB dans 2 -3 mois • 6 mois plus tard (r. DVM) à AB toujours élevés » Pré: » Post: 14 3, 0 69, 0 (0 - 6 umol/L) (0 - 15 umol/L)

Taz – 6 mois plus tard (FMV) • Aucune anomalie notée à l’examen physique • Biochimie à ALT 41 U/L (4, 0 – 62 U/L) • Échographie abdominale partielle du foie à Microhépathie modérée toujours présente à Pas d’évidence d’un SPS • Comment est-ce qu’on peut expliquer le microhépathie? 15

Taz - Diagnostics différentiels • Shunt Porto-Systémique (SPS) à Congénital (prédisposition de races) à Acquis • Hypoplasie de la veine porte à Précédemment dysplasie microvasculaire à Cause des shunts microscopiques (prédisposition de race) 16

Taz - Diagnostics différentiels • Historique d’une insulte à Toxique? à Virale? / Bactérienne? à Immunitaire (hépatite) avec fibrose secondaire? » Hépatite chronique idiopathique / active à Hépatite familiale » Accumulation de cuivre 17

Taz - Diagnostics différentiels • Hépatopathie réactive à Maladies extrahépatiques responsables de l’augmentation des enzymes » Maladies inflammatoires du petit intestin, pyélonéphrite, pancréatite, etc. • Autres à Maladies osseuses, croissance (chien), médicaments, etc. 18

Taz - Autres tests diagnostiques? • CT scan avec angiogramme à Aucune évidence de SPS • Culture aérobique et anaérobique : Aucune croissance • Dosage du cuivre hépatique : 98 ppm (30 -100) • Biopsie hépatique à Fibrose lobulaire dissécante dans un stade précoce de cause inconnue 19

Insérez question sondage 1 Quelles seraient vos recommandations pour le traitement de Taz? 1) Aucun traitement requis 2) Zinc, vitamine E, ursodiol, lactulose, antibiotique, diète restreinte en protéines 3) SAMe, ursodiol, silymarine 4) prednisone, SAMe, silymarine, antibiotique, ursodiol, diète restreinte en protéines 20

Taz - Traitement • SAMe 200 mg PO une fois par jour et • Silymarine/silybine 20 – 50 mg/kg PO par jour ou • Zentonil® Advanced (Vetoquinol) 200 mg PO/jour • (Denamarin® (Nutramax) des É. -U. ) 21

Traitements des maladies hépatiques 22 22

Traitements immunosuppresseurs prednisone / prednisolone • Anti-inflammatoire • Immunosuppresseur • Anti-fibrotique • Choléretique • Indication à Hépatite chronique avec une inflammation mononucléaire, sans évidence d’infection 23

Traitements immunosuppresseurs prednisone / prednisolone • Les chats ont besoin de métaboliser la prednisone en prednisolone • Biodisponibilité orale de prednisone limitée chez les chats (Center, ACVIM 2010) • Prednisolone à 1 -2 mg/kg PO par jour (poids idéal) • Sevrer graduellement q 2 semaines • Dose minimale efficace (ex. q 48 h) x 2 -3 mois … 24

Traitements immunosuppresseurs prednisone / prednisolone • Certains animaux auront besoin de stéroïdes pendant 6 mois à 1 an ou même à vie, selon la cause de l’inflammation • Les stéroïdes augmenteront les enzymes hépatiques chez le chien à Efficacité du traitement difficile à déterminer 25

Autres médicaments immunosuppresseurs • Deuxième médicament ajouté à la prednisone si nécessaire • But à ↓ la dose des stéroïdes pour ↓ effets secondaires 26

Autres médicaments immunosuppresseurs • Azathioprine (Imuran®) - chiens seulement à 2 mg/kg ou 50 mg/m 2 PO q 24 h x 7 jours, puis q 48 h à Gastroentérite, hépatotoxicité idiosyncratique, pancréatite, myélosuppression • Chlorambucil (Leukeran®) à 1. 5 mg/m 2 PO q 48 h (chats) • Cyclosporine à 3 -5 mg/kg PO q 12 h • Méthotrexate à faible dose (chats) à Efficacité? 27

Traitements - Anti-fibrotiques • Prednisone/prednisolone • Silymarine/silybine (Silybum marianum) à Milk thistle = Chardon-Marie • S-adénosylméthionine (SAMe) • Zinc • Colchicine 28

Hépatoprotecteurs • SAMe • Silymarine (milk thistle/chardon-Marie) • Vitamine E • Taurine • L-carnitine 29

Hépatoprotecteurs S-adénosylméthionine (SAMe) • Métabolite naturel des hépatocytes • Diminution de l’enzyme SAMe-synthétase lors d’une maladie hépatique contribue à une diminution de SAMe et de glutathion • Précurseur de la glutathion à L’antioxydant le plus important 30

Hépatoprotecteurs - SAMe • Donneur le plus important de groupement méthyl du métabolisme cellulaire • Transméthylation à Régule la plasticité des membranes cellulaires et renforce leur intégrité • Transsulfuration à Production de glutathion 31

Hépatoprotecteurs - SAMe • Anti-oxydant à Contribue à prévenir l’accumulation des radicaux libres en augmentant les niveaux de glutathion hépatique chez les chiens et les chats • Stabilisation de la fonction membranaire des hépatocytes à Amélioration de la conjugaison des AB à ↑ du flot biliaire 32

Hépatoprotecteurs - SAMe • Modulation de l’expression des cytokines • Favorise la régénération cellulaire • Anti-apoptose chez les cellules normales • Anti-fibrotique? • Anti-néoplasique (carcinome hépatocellulaire) à Souris, in vitro cellules hépatiques humaine 33

Hépatoprotecteurs - SAMe • Croise le barrière hémato-encéphalique sensation de « bien-être » à Traitement anti-dépresseur chez les humains à Traitement dysfonction cognitive » Rème CA et al. Veterinary Therapeutics, été 2008 - Étude randomisée à double insu - La SAMe (Novifit® de Virbac) s’est avérée plus efficace qu’un placebo pour augmenter le niveau d’activité, d’intérêt et d’attention chez les chiens âgés, et ainsi améliorer leur qualité de vie 34

Hépatoprotecteurs - SAMe • Denosyl® SD 4 (Nutramax, É. -U. ) • Zentonil™ (Vetoquinol) • Ne pas écraser, croquer, ni diviser les comprimés pour ne pas affecter la biodisponibilité du produit • Pas toujours évident pour un client, ce qui peut affecter l’observance 35

Hépatoprotecteurs - SAMe • Zentonil™ remplacé par : • Zentonil® Plus et Zentonil® Advanced à Grâce à une technologie de microencapsulation, les comprimés peuvent être divisés, écrasés ou croqués sans réduire la biodisponibilité de la SAMe à Appétant – goût de viande, arôme d’origine végétale à Effets secondaires rares » Vomissements, crampes, diarrhée 36

Hépatoprotecteurs - SAMe Zentonil® Plus • SAMe • 200 mg, 400 mg Zentonil® Advanced • SAMe + Silymarine/silybine complexée avec phosphatidylcholine • 100 mg + 25 mg • 200 mg + 50 mg • 400 mg + 100 mg 37

Hépatoprotecteurs – Silymarine/Silybine • Silybum marianum (milk thistle/chardon-Marie) • Silymarine à Nom collectif des 3 flavonoïdes qui constituent les principes actifs du chardon-Marie • Silybine à Le plus biologiquement actif des trois flavonoïdes 38

Hépatoprotecteurs – Silymarine/Silybine • Les propriétés hépatoprotectrices de la silybine sont bien documentées à Anti-oxydant » Inhibiteur de radicaux libres » Régulateur des concentrations intracellulaires de glutathion » Anti-inflammatoire à Immuno-modulateur 39

Hépatoprotecteurs – Silymarine/Silybine • Modification et renforcement des membranes externes des hépatocytes afin d’empêcher l’entrée des toxines dans les hépatocytes à Études sur la toxicité avec le champignon Amanita phalloide et l’acétaminophène 40

Hépatoprotecteurs – Silymarine/Silybine • Augmentation de la solubilité biliaire • Anti-fibrotique à Inhibiteur de la transformation des cellules Kupffer en myofibroblastes • Effet sur la régénération hépatocytaire à En amplifiant l’action de l’ARN polymérase A 41

Hépatoprotecteurs – Silymarine/Silybine • L’absorption et la biodisponibilité de la silybine administrée par la voie orale sont améliorées de façon significative lorsque celle-ci est complexée avec de la phosphatidylcholine • Aucun effet secondaire documenté 42

Hépatoprotecteurs – Silymarine/Silybine • Utilisation des suppléments humains à Inquiétudes concernant » Contrôle de la qualité » Dose chez les chiens et les chats? • Zentonil® Advanced (Vetoquinol) conçu spécifiquement pour le marché vétérinaire à Dose thérapeutique de silybine 5 -10 mg/kg 43

Hépatoprotecteur - Vitamine E • Alpha-tocophérol • Effet antioxydant • Protège contre les différents types de peroxydation membranaire • Effet anti-inflammatoire • Anti-fibrotique? • Chien et chat à 10 - 15 UI/kg PO par jour 44

Hépatoprotecteurs • Vitamines B 1, B 2, B 5, B 6, B 12 à Plusieurs rôles dans le métabolisme hépatique » ex. : Cofacteurs, coenzymes, etc. • Oméga-3 à Anti-inflammatoire » AEP : 40 mg/kg/jour » ADH : 25 mg/kg/jour 45

Hépatoprotecteur Acide ursodéoxycholique (Ursodiol®) • AB naturel • Cholérétique à Stimule le flot biliaire à Traitement médical de boue biliaire, mucocoèle • Change le pool d’AB vers des formes moins hépatotoxiques • Anti-apoptose, anti-oxydant, stabilise les mitochondries, anti-inflammatoire, immunomodulateur 46

Hépatoprotecteur Acide ursodéoxycholique (Ursodiol®) • 10 -15 mg/kg PO q 24 h, divisé en deux doses (chiens et chats) • Donner avec de la nourriture • Contre-indication à Présence d’une obstruction biliaire • Effet thérapeutique d’AU est augmenté par l’administration concomitante de SAMe à Synergétique vs additif? 47

Traitements – Chélateurs de cuivre (chiens) • 2, 2, 2 -tetramine = Trientine HCl (Syprine®) • D-pénicillamine • Acétate de Zinc 48

Traitements - Antibiotiques Indications • Infection biliaire ou du parenchyme hépatique à Leucocytose neutrophilique, changements toxiques, virage à gauche • Fièvre • Inflammation suppurative à l’histopathologie • Encéphalopathie hépatique à ↓ la population bactérienne du côlon, donc ↓ production d’ammoniac 49

Traitements - Antibiotiques • E. coli, Enterococcus, Clostridium, Staphylococcus, Streptococcus, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides • Ampicilline ou amoxicilline • Amoxicilline/acide clavulanique à Clavaseptin®, Clavamox® • Métronidazole à Diminue les bactéries anaérobiques à Métabolisé par le foie, donc utilisé 25 -50% de la dose standard à 7, 5 mg/kg PO q 12 h 50

Traitements - Antibiotiques • Néomycine à Empêche la conversion de glutamine à ammoniac par l’entérocyte à Pas absorbé systémiquement à 22 mg/kg PO q 12 h • Céphalosporines (céphalexin (PO), céfazolin (IV)) • +/- Fluoroquinolone 51

Traitements - Diète Il faut différencier entre maladie hépatique vs insuffisance hépatique 52

Traitements - Diète • Maladie hépatique à Augmentation des enzymes hépatiques, mais fonction hépatique est adéquate » Urée, albumine, glucose dans les limites de la normale à Pas nécessaire d’utiliser une diète restreinte en protéines mais, il faut utiliser une diète avec des protéines de haute qualité » >14% des calories requises/jour, idéalement >20% • Restriction de l’apport protéique seulement SI l’animal démontre signes d’hépatoencéphalopathie 53

Traitements - Diète • Riche en fibres solubles à Pour ↓ la disponibilité et la production de déchets riches en azote au niveau de l’intestin à Pour lier aux AB nocifs, endotoxines, etc. • Riches en vitamines B complexes 54

Traitements - Diète • Supplémentée avec à K+, Zn 2+, Ca 2+, arginine, taurine, carnitine • Éviter à Fer, cuivre, sodium à Si présence d’ascite (<0, 5 g Na/1000 kcal) • Petits repas fréquents pour éviter surcharge de protéines et d’ammoniac au foie 55

Monitoring • Signes cliniques • Poids et état de chair (indice de masse corporelle) • Tests sanguins à Albumine à Bilirubine à Urée à Glucose - ALT - ALP - GGT - Électrolytes • Idéalement : répéter la biopsie 56

Toby • Chat Balinais de 8 ans, mâle castré • Épisodes intermittents d’anorexie, de léthargie et de fièvre (40, 7°C) depuis 5 mois • Perte de poids • Vomissements et diarrhée depuis quelques jours • Déprimé et anorexique 57

Toby • Aime manger les corps étrangers à Épisode de vomissements - rubans adhésifs (août) • Habite avec un autre chat (Persan) • Chats d’intérieur • Vaccins et vermifuges à jour 58

Toby • r. DVM au mois d’octobre à Température : 40, 4°C à Douleur abdominale à Perte de poids (0, 3 kg) depuis le mois d’août 59

Toby • r. DVM au mois d’octobre à Traitements » Cefovecin (Convenia®) » Méloxicam (Metacam®) x 4 jours » Fluides SQ » Cyproheptadine (Périactin®) » Métronidazole x 14 jours à Amélioration notée, mais récidive 5 jours après avoir arrêt métronidazole 60

Toby - Examen physique • T : 39, 7°C P : 220 bpm R : 28 • Ictérique • Pli cutané prolongé • Muqueuses collantes • Palpation abdominale à Douleur et organomégalie 61

Toby - Liste de problèmes • Anorexie • Vomissements • Diarrhée • Ictère • Pyrexie • Douleur abdominale/organomégalie • Déshydratation estimée à ~ 8% 62

Toby – Diagnostic différentiel? • Cholangite/cholangiohépatite • Pancréatite • Maladies inflammatoires du petit intestin • Triadite • Lipidose hépatique primaire • Néoplasie • PIF 63

Toby - Plan diagnostic • Hématologie, biochimie, urologie • Culture d’urine • Fe. LV/FIV – déjà fait chez r. DVM (négatif) • PT/PTT • f PLI • Radiographies abdominales • Échographie abdominale 64

Toby - Résultats • Hématologie à Anémie légère non-régénérative : Hct 0, 25 L/L à Neutrophilie modérée : 20, 74 x 109/L (2, 1 -8, 3) • Biochimie à ALT à GGT à ALP à Bilirubine à Urée à Créatinine 65 435 U/L 18 U/L 200 U/L 45 U/L 20 mmol/L 300 mmol/L (normal : 31 -105) (normal : 0 -6) (normal : 16 -113) (normal : 0 -3) (normal : 6 -12) (normal : 50 -190)

Toby - Résultats • Urologie à Densité urinaire 1, 058 à Bilirubinurie (3+) » Toute bilirubinurie chez le chat est significative car seuil rénal pour la bilirubine est élevé • Culture urinaire à Aucune croissance 66

Interprétation laboratoire • ALP à Chien : demi-vie 66 -72 h à Chat : demi-vie 6 h » Pas d’induction par les corticostéroïdes » ↑, même marginale, est significative » Certaines ↑ peuvent passer inaperçues, étant donné la très courte demi-vie • ALT à Chien : demi-vie 2½ jours à Chat : demi-vie pas documentée, ~ 6 h? 67

Interprétation laboratoire • AST à Chien : demi-vie 22 h à Chat : demi-vie 77 minutes 68

Toby - Résultats • f PLI : dans les limites de la normale • PT/PTT : légèrement prolongés • Type sanguin : A • Radiographies abdominales à Hépatomégalie à Légère perte de contraste quadrant gauche crânialement 69

Toby - Résultats • Échographie abdominale à Hépatomégalie à Hyperéchogénicité diffuse du foie à Veines portes proéminentes à Cholédoque 3 mm (0 -4 mm) 70

Insérez question sondage 2 Quelles seraient vos recommandations pour le traitement de Toby? Il peut y avoir plus qu’une bonne réponse. 1. 2. 3. 4. 71 amoxicilline-acide clavulanique prednisone ursodiol SAMe et/ou silymarine

Toby - Traitements • Fluides intraveineux (IV) • Plasma congelé frais (facteurs de coagulation) • Vitamine K 1 sous-cutanée à 0, 5 -1 mg/kg q 8 -12 h à 1 à 3 doses avant de faire des biopsies • Aspiration à l’aiguille fine du foie et de la VB • Biopsie hépatique • Culture de la bile et du tissu hépatique 72

Toby - Traitements • Cytologie du foie à Hépatocytes vacuolés à Choléstase • Biopsie Tru-cut® à Cholangite suppurative • Culture de la bile à +ve pour E. coli à Sensible contre amoxicilline – acide clavulanique (Clavaseptin® 50 mg PO q 12 h) 73

Toby - Traitements • Alimentation par tube naso-oesophagien • Ampicilline IV • Analgésies • Anti-émétiques Dès que l’animal recommence à s’alimenter • Clavaseptin® q 12 h ~ 8 -12 semaines • Ursodiol® q 24 h • SAMe/silybin (Zentonil® Advanced) q 24 h 74

Toby - Traitements • Monitoring des enzymes hépatiques q 4 -6 semaines • 1ère réévaluation (à 4 semaines) • Bonne amélioration clinique à Amélioration modérée de l’ALT, ALP et GGT • Clavaseptin® q 12 h • Ursodiol® q 24 h • SAMe/silybin (Zentonil® Advanced) q 24 h 75

Toby - Traitements • 2 ième réévaluation (à 8 semaines) à Enjoué, actif, mange très bien à ALT très légèrement augmentée à ALP et GGT dans les limites de la normale à Clavaseptin® q 12 h à Ursodiol® PO q 48 heures x 1 mois à Zentonil® Advanced q 24 h 76

Toby - Traitements • 3 ième réévaluation (à 12 semaines) à ALT, ALP et GGT dans les limites de la normale à Clavaseptin® : continuer 2 semaines à Ursodiol® : arrêt à Zentonil® Advanced q 24 h • 4 ième réévaluation (à 16 semaines) à ALT, ALP et GGT dans les normales à Clavaseptin® : arrêt à Zentonil® Advanced q 48 h x 2 semaines additionnelles 77

Toby - Traitements • 5 ième réévaluation (à 20 semaines) à ALT, ALP et GGT dans les limites de la normale à Zentonil® Advanced : Arrêt • Réévaluation finale (à 24 semaines) à 4 semaines après avoir arrêté Zentonil® Advanced à ALT, ALP et GGT dans les limites de la normale 78

Maladies hépatiques inflammatoires chez le chat • Trois formes de cholangite chez le chat 1. Neutrophilique » Aiguë (suppurative) » Chronique (non-suppurative ou mixte) 2. Lymphocytaire 3. Cholangite associée avec des « liver flukes » (rare) • Il y a un chevauchement considérable des syndromes cliniques du complexe cholangiohépatite 79

Comparaison de cholangite neutrophilique et lymphocytaire Cholangite neutrophilique aigüe (suppurative) - Infection ascendante du canal cholédoque par des bactéries GI - E. coli souvent cultivé du foie et/ou de la bile - Autres pathogènes : Enterobacter Streptococcus Klebsiella Clostridium Bacteroides 80 Cholangite neutrophilique chronique (non-suppurative) - « cholangite lymphoplasmocytaire » - Résulte d’un prolongement de la forme aiguë? - Possiblement secondaire à une bactérie présente au niveau des canaux biliaires Cholangite lymphocytaire - Maladie immunitaire

Maladies hépatiques inflammatoires chez le chat Traitements Cholangite neutrophilique aiguë (suppurative) • Fluides IV • Traitements de support à Anti-émetiques à Stimulants d’appétit 81

Maladies hépatiques inflammatoires chez le chat Traitements Cholangite neutrophilique aiguë (suppurative) • **Antibiotiques** à Culture (aérobique et anaérobique) et antibiogramme à Efficace contre bactéries entériques à Excrétés dans la bile » Amoxicilline, amoxicilline – acide clavulanique, céphalosporines, enrofloxacine » Métronidazole (anaérobes) : 7. 5 mg/kg PO q 12 h à Minimum 1 mois, souvent 2 mois et plus 82

Maladies hépatiques inflammatoires chez le chat Traitements Cholangite neutrophilique aiguë (suppurative) • SAMe/silymarine (Zentonil® Advanced) • +/- Ursodiol® à **Cholélithiase possible, +/- obstruction, +/- cx à Échographie idéale • +/- Oméga-3, vitamine E 83

Maladies hépatiques inflammatoires chez le chat Traitements Cholangite neutrophilique chronique (non-suppurative) • Ursodiol® • Prednisolone pendant plusieurs mois • SAMe/silybin (Zentonil® Advanced) • Culture de la bile souvent négative (+/- antibiotiques) • +/- Omégas-3, vitamine E 84

Maladies hépatiques inflammatoires chez le chat Traitements Cholangite lymphocytaire • Prednisolone (à vie? ) • Ursodiol® • Antibiotiques, si culture +ve • SAMe/silybin (Zentonil® Advanced) • +/- Oméga-3, vitamine E • Méthotrexate? , chlorambucil? , cyclosporine? 85

Si les clients n’ont pas les moyens pour investiguer? 86 86

Insérez question sondage 3 Quels traitements recommanderiez-vous si votre client n’avait pas les moyens financiers de faire une investigation de Toby? 1. fluides intraveineux, prednisone, ursodiol, antibiotique, stimulant d’appétit 2. fluides sous-cutanés, stimulant d’appétit, antibiotique, prednisone 3. euthanasie 4. fluides intraveineux, ursodiol, SAMe, silymarine, antibiotique 87

Plan B • Hématologie, biochimie, urologie • Ne pas faire f PLI, ni vitamine B 12 • Antibiotiques à Minimum 1 mois à Si incapable de recontrôler les enzymes hépatiques, traiter x 2 mois 88

Plan B • SAMe/silybin (Zentonil® Advanced) • +/- Injection de vitamine B 12 • +/- Antiémétiques • +/- Stimulant d’appétit • Si aucune ou peu d’amélioration notée après 2 -4 jours… à Ajouter de la prednisolone à une dose anti-inflammatoire (1 mg/kg/jour) 89

Conclusions • Il y a plusieurs traitements disponibles pour le traitement des maladies hépatiques • Adapter les traitements pour chaque individu • Introduire les traitements graduellement afin de ne pas accabler le patient et le client 90