Doc dr sc Ivo Ivi PNEUMONIJE 1 Patogeneza

Doc. dr. sc. Ivo Ivić PNEUMONIJE 1

Patogeneza i patologija n Str. pneumoniae: n n minimalna nekroza, malo ožiljčenja bez trajne destrukcije ■ Staph. aureus ■ Gram negativne bakt. ■ Anaerobne bakterije proteaze trajna destrukcija plućnog parenhima 2

Predsipozicije n Virusne resp. infekcije n Pušenje n Alkohol i lijekovi (sedativi i sl. ) q n AIDS, imunosupresija n Kronične bolesti (mukoviscidoza, plućne, srčane i dr. ) refleks kašlja i epiglotisa Stare osobe q n refleks gutanja, ICV, n imunitet Hladno vrijeme q q Suši sluznice Zatvoreni prostori- lakši prijenos 3

Prikaz slučaja n Bolesnica od 55 g. prvi put se javlja liječniku u prosincu: q q n Epidemiološki: q n nedavni posjet unucima koji su imali vrućicu i bolove u mišićima Fizikalni nalaz: q n vrućica, suhi kašalj, začepljen nos bolovi u zglobovima i mišićima 390 C, crvenilo ždrijela, bistri iscjedak iz nosa, difuzno bolni mišići, RTG pluća- u granicama normalnog Klinički tijek: q q q nakon 3 dana bolesti osjećala se bolje, kašalj je bio manji 4. dan ima zimicu i tresavicu, temp. 39, 20 C, otežano diše produktivno iskašljavanje: boje hrđe, mutno 4

n Fizikalni nalaz: q q q n Tax 39, 40 C, RF 36/min Opći izgled: izgled vrlo bolesna, dahće Pluća: Pluća perkutorno blago skraćen pl. zvuk, krepitacije i brohalni hropčići iznad srednjeg plućnog polja desno Laboratorijski nalazi: q q KS: L KS 16. 000, 68% PMN + 20% nezrelih L (štapi i metamijelociti) Preparat sputuma (Gram): brojni gram pozitivni diplokoki u obliku lancete, >10 PMN u svakom vidnom polju, nema stanica epitela 5

n RTG pluća: q gusta lobarana infiltracije desno u srednjem pl. polju 6

n Zaključak: q Prva bolest = respir. katar ili sindrom gripe n n n q Influezna, parainfluenza, adenovirusi RSV – češće djeca Rinovirusi- obično blaža bolest Druga bolest = pneumonija s akutnim početkom n evolucija simptoma unutar 24 -48 sati (subakutni: duže od 3 dana) 7

Klasifikacija pneumonija prema: n Tempu bolesti q q Akutne: razvoj za 24 -48 sati Kronične: razvoj 3 tjedna i duže Konstelaciji simptoma n q Tipične: nagli početak teži simptomi, produktivni kašalj, RTG- homogeni uzorak (bakterije) bakterije q Atipične: malo sporiji, manje teški simptomi, neprodutivani kašalj RTG- mrljasti uzorak (klamdije, mikoplazme, koksiela) koksiela n Okolini u kojoj je pneumonija stečena q Vanbolničke (domicilne): prije 14 i više dana nije bio u bolnici (ili drugoj ustanovi za trajni boravak) q Bolničke (nozokomijalne): boravak u bolnici u vrijeme sticanja infekcije 8

Procjena etiologije vanbolničkih pneumonija Znatno preklapanje simptoma između različitih tipova pneumonija. Analizirati 1. Tresavicu 2. Kašalj 3. Bol u prsima 4. Dispneju 5. Epidemiološki podaci karaktertisitčni, ali ne i patognomonični 9

Tresavica Blaga zimica i drhtavica- brojne febrilne bolesti Prava tresavica: n Cvokotanje zubima n Poskakivanje u krevetu q q upućuju na bakterijemiju Jedna u početku- u pravilu Str. pneumoniae Više u toku bolesti- Staph. aureus, anaerobi, Klebsiella sp. Bez tresavice- H. influenzae, atipčne pnemonije 10

Kašalj Analizirati: učestalost, produktivnost, boja i gustoću n Prisutan od početka bolesti- tipične pn. pn q n brzo postaje produktivan Pojavljuje se nakon 3 -4 dana bolesti- atipične pn. q neproduktivni ili oskudan iskašljaj 11

Boje hrđe: Str. pneumoniae Zelen: Zelen H. influenzae Pseudomonas aerug. Crveni žele (ribizle): Klebiselalla pn. Hemoptiza: tbc, apsces, karcinom (cis. fibroza) 12

Bol u prsima bol pri dubokom udahu = pleuritis n Oštra i probadajuća- tipična za Str. pneumoniae q n Pleurodinija q n i drugi patogeni ako prodiru u pleuru (sa/bez izljeva) Coxackie i Echovirusi Zahvaćen ošit q Bol u trbuhu (apendicitis? , kolecistitis? ) 13

Dispneja n Zbog loše oksigenacije (prava) q n Opsežna pneumonija, mala respiratorna površina Zbog pleuralne boli q q Pošteda od bolnog dubokog udisanja Tahipneja s plitikim udisajima 14

Epidemiologija n Kontakt sa životinjama q n Kontakt s bolesnim osobama q n Chl. psittaci i Coxiella burnetii Chl. pneumoniae i Mycoplasma pnemomiae Kontakt s vanjskim jedinicima klimatizacijkih uređaja q n Legionella pneumophila Putovanja q npr. jugozapad SAD- kocidiomikoza 15

Fizikalni nalaz- što treba paziti 1. Loši prognostički znaci q q RF >30/min. RR 90 mm. Hg, cp >120/min Tax 350 C ili > 400 C 3. Auskultacijski nalaz - manji od stvarnog opsega upale q q 2. Poremećena svijest i zakočen vrat q Meningnitis ? (kompliakcija !) q Bronhalno disanje i egofonija konsolidacija parenhima Perkusijska muklina konsolidacija parenhima ili pleurani izljev Pleuralni izljev oslabljen šum disanja pleuralno trenje ponekad 16

Rendgenogram pluća (RTG) n Sumnja na pneumoniju n RTG uzorak je grubi pokazatelj etiologije q q n neophodan RTG imunosuprimirani i HIV atipični RTG nalazi preklapanje RTG uzorka između patogena 5 osnovnih uzoraka RTG: 1. 2. 3. 4. 5. Lobarna penumonija Bronhopneumonija Intersticijska pn. Plućni apsces Nodularne lezije 17

Lobarna pneumonija n Homogena sjena q q n počinje u alveoli prati segmentu građu pluća Glavni patogeni q q q Str. penumoniae, H. influenaze Legionella 18

Bronhopneumonija n Mrljaste sjene q q q n počinje u malim diš. putovima intersticij i alveole ne prati segmentu građu Glavni patogeni q q Mycoplasma , Chlamydia , Coxiella Respiratorni virusi Staph. auresu Gram negativni bacili 19

Intersticijska penumonija n Nježni mrežasti uzorak sa čvorićima q n smješteni u intersticiju Glavni patogeni q q q CMV, VZV Pneumocystis carinii (HIV) Mijarna tuberkuloza 20

Plućni apscesi n Jaka tkivna nekroza n Glavni patogeni q q Anaerobi (aspiracijska pn. ) Staph. aureus 21

Nodularne lezije n Glavni patogeni q Staph. aureus- hematogene metastaze n n q q “izrešetana” pluća iv. ovisnici (desnostrani endokarditis) Aspergiloza Kriptokokoza Histoplazmoza Kokcidiomikoza 22

PROCJENA BOLESNIKA S PNEUMONIJOM 23

Niskorizični bolesnici s pneumonijom n Dob ≤ 50 godina n Bez komorbiditeta: 1. Neplazma 2. Bolest jetre 3. Kongestivna srčana bolest 4. Cerebrovaskulana bolest n Svijest uredna n Vitalni pokazatelji dobri 5. Bubrežna bolest Mogu se liječiti ambulatno q q Pregled sputuma i kultura Ostali laboratorijski nalazi neobavezni 24

Bolesnici s povećanim rizikom (teški bolesnici, moguća hospitalizacija) Pokazatelji lošije prognoze n Lekociti 6000/mm 3. . . . . ( ako je St. pneumoniae) n n Hematokrit 0, 30. . . . (upćuje na kroničnu bolest) Sat. O 2 90% (art. p. O 2 60 mm. Hg) Urea > 9 mmol/L. . . (hipoperfuzija bubrega i/ili dehidracija) Na 130 mmol/L. . . . (povećano lučenje ADH- teške pneumonija ili snižen intravaskularni volumen) n GUK > 14 mmol/L Uzeti 2 hemokulture prije terapije q pozitivno 1 -16% vanbolničnih pneumonija 25

Pregled sputuma (iskašljaja) n Primjerenost uzroka (veliko povećenje mikroskopa) q q n Bojanje razmaza po. Gramu n n >10 stanica pl. epitela= oralna kontaminacija > 25 PMN L* i/ili bronhalni epitel = dobar uzorak Monomorfni mikrobi, fagocitirani- vjerojanti uzročnik Pretežu PMN L- bakterijska upala Pretežu mononuklearni L– virus, Mycoplasma , Coxiella Kultura n n Nije jedini temelj za izbor antibiotika Slabe je osjetljivosti (često prerastanje oralne flore) *PMN L- polimorfonuklearni neutrofilni leukociti 26

LIJEČENJE VANBOLNIČKIH PNEUMONIJA 27

o prvom izboru antibiotika n U pravilu empirijski ■ pregled sputuma i kultura ne rade se rutinski n Početi terapiju unutar 6 sati ■ odgađanje jako povećava mortalitet n Uvijek mora obuhvatiti: q q q Str. pneumoniae My. pneumoniae Chl. pneumoniae Teška bolest ili komorbiditet : q + q q q H. influenzae Klebisella sp. Legionella sp. Staph. aureus Gram negativne bakterije Anaerobi iz usta ( aspiracijska pn. ) 28

Liječenje osoba bez komorbiditeta kućno n Bez nedavne antibiotske terapije q Makrolid (azitromicin, klaritromicin, eritromicin), q Doksiciklin ili n Liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca q ili q makrolid (azitromicin, klaritromicin) + amkosicilin u visokoj dozi (3 x 1 gr) makrolid + amoksicilin-klavulonat u visokoj dozi (2 x 2 gr) ili q moksifloksacin sam 29

o makrolidima n U RH do 30% Str. pneumoniae rezistentno q n primjena unazad 3 mj- veći rizik za rezistenciju azitromicin - niske serumske koncentracije q nepogodan za bakterijemične bolesnike (groznica, tresavica) 30

o kinolonima: levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin n 1. 2. vrlo širok spektar rizik od povećanja rezistencije S. pneumoniae treba ih rezervirati za: neuspjeha antibiotika prve linije stare osoba s značajnim komorbiditetom 31

A što je s penicilinom ? n n Osoba mlađa od 50 g. Nema komorbiditeta RTG lobarna pneumonija KS tipčna (leukocitoza, SE) Dati penicilin Mijenjati antibiotik u slučaju neuspjeha n n Atipična ? Druge bakterije? 32

Kućno liječenje osoba s komorbiditetom n ili Bez nedavne antibiotske terapije q q makrolid moksifloksacin Liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca q q moksiflokascin sam beta-laktam + makrolid • amoksicilin- visoke doze • amoksiclin-klavulonat – visoke doze • cefuroksim-aksetil 33

Praćenje bolesnika 34

Klinička kontrola n nakon 48 -72 h - svi ambulatni bolesnici n Stare osobe- češće kontrole q više mjeseci do potpunog oporavka 35

Kontrolni RTG pluća n Uspješno liječenje= nema rezidua na plućima n 2% bolesnika s pneumonijom ima karcinom pluća q posterapijski RTG otkrije ih 50% ZATO: n n Barem 1 kontrolni RTG (4 -6 tjedana nakon th). Po potrebi više puta 36

Prevencija vanbolničkih pneumonija n Prekid pušenja n Sprječavanje prijenosa virusnih infekcija n Godišnje cijepljenje protiv gripe n Pneumokokno polisaharidno cjepivo 37

SPECIFIČNI UZROČNICI AKUTNE VANBOLNIČKE PNEUMONIJE 1. Str. pneumoniae 2. H. influenzae 3. Staph. aureus 4. Aspiracijaka (anaerobna) 5. Leginella pneumophila 6. Atipične 7. SARS 38

Streptococcus pneumoniae n 2/3 etološki dokazanih vanbolničkih pneumonija n Predipozcija q q q n Hipogamaglobulinemije i multipli mijelom Deficit komplementa Disfunkcija slezene= pneumokona sepsa Tri klasična simptoma 1. 2. 3. Abruptni početak s jedinom tresavicom Iskašljaj boje hrđe Pleuralna bol 39

n Gram preparat sputuma- često dijagnostičan q n Gram-pozitivni diplokoki u obliku lancete Kultura sputuma- često ne uspjeva q preraste ga Str. viridnas iz usta n Hemokultura- oko 25% pozitivno n RTG pluća n n lobarni obrazac česti manji pleuralni izljevi rijetko empijemi potpuna normalizacija RTG: 4 -6 tjedna nakon terapije 40

Liječenje * n Sve veća rezistencija na penicilin q q 30% umjereno 3% visoko rezistentni q Sve češća rezistencija na makrolide Prevencija* q Rizični bolesnicicijepljenjem (Pneumovax 23) q Dojenčad- rutinska prevencija pneumokone infekcije * Preporuke u predavanju o streptokokima (Str. pneumoniae) 41

Haemophilus influenzae (Hi) n Hi tip b q n prije- važan u djece, danas- prevencija cijepljenjem Netipizirani sojevi Hi(slabije patogeni) q staci, pušači, KOPB Klinička slika q q n teško razlikovanje od penumokone pn. postupniji početak (nema tresavice) RTG q lobarni ili mrljasti uzorak 42

n Terapija q peroralna : amoksicillin-klavulonat azitromicin, klaritromicin moksifloksacin cefalosporini q parenteralno (hospitalizirani): ceftriakson cefotaksim 43

Staphylococcus aureus n Vrlo rijetka pneumonija q q porast u vrijeme gripe iv. narkomani (hematogeno-inokulacija) n Teška bolest, visoke temperature n Destrukcija parenhima: q n apsces, empijem, piopnemotoraks Spori terapijski odgovor 44

n Hemokultura često pozitivna n RTG uzorak q q n mrljasti (bronhopnemonija) multifoklni (izrešetana pluća) Liječenje q q MSSA- kloksacilin, meticili MRSA- vankomicin 45

Aspiracijska pneumonija Kandidati: n CVI, alkoholizam, trauma glave (poremećaj svijesti, refleksa gutanja i kašlja) n Sputum q q q Jako zaudara Gram negativni i Gram pozitivni mikrobi Kultura: fiziološka flora usta (vanbolnička aspiracija) 46

n RTG n n sklonost apscendiranju Liječenje n n Vanbolničke: klindamicin ili penicilin Bolničke : q cefalosporini 3. gen. (G. neg. flora) + metronidazol (anaerobi) q ili cefalosporini 3. gen + vankomicin (SA i anaerobi) 47

Legionella pneumophila n Izvor: Izvor ustajala voda i zemlja q q Sistemi za grijanje vode, vanjske jedinice klimatizatora Iskopi zemlje n Put prijenosa: prijenosa inhlacija aerosola vode(tuširanje) ili prašine n Klinička slika: slika slična drugim akutnim pneumonijama Posebnosti: q q Minimalna produkcija sputuma Smetenost Gastrointestinalni simptomi: proljev Hiponatremija, povišeni kreatinin i kreatin kinaza 48

RTG: RTG n n lobarna pneumonija, često pleuralni izljev Dijagnoza n Sputum: bez vidljivih bakterija, 1. Dokaz Leginella antigena u urinu q 2. Direktna florecenca (DIF) u sputumu q 3. najkorisniji, viska osjetljvost, rano pozitivan Slaba osjetljivost (30 -50%) PCR u sputumu (samo posebni laboratoriji) 49

n Terapija- najčešće u bolnici, masimalne doze Azitromicin /5 -10 dana, ili q Flurokinoloni /10 -14 dana q n Mortalitet visok: 15 -30% 50

Atipične pneumonije (“walking pneumonia”) n Interhumani prijenos q q q n Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virusi : influenza A i B, Parainfluenza , Adeno, RSV Zoonoze q q Coxiella burnetiii (Q-groznica) Chlamydia psittaci (pistakoza) Klinika: Klinika q q Inkubacija većine 1 -2 tjedna Subakutni početak Neproduktivni kašalj RTG nalaz znatno veći od fizikalnog (mrljasti uzorak) 51

Mycoplasma pneumoniae n Prvenstveno mlađi od 40 g. n Kasno ljeto i rana jesen- manje epidemije Klinika: benigna, kroz 1 -2 tjedna n Glavobolja i suhi kašalj q n Kašalj može potrajati 3 -4 tjedna Bulozni miringitis u 5% q patognomoničan Etiloška dijagnoza- serološki (IF, RVK) 52

Chlamydia pneumoniae n 10 -15% atipičnih pnemonija n U pravilu sporadična n Klinički se ne razlikuje od Mycoplasme pn. n Serološka dijagnostika q spora dinamika protutijela- više tjedana 53

Chlamydia psittaci n Kontakt s pticama q q n Kupovina u zoohobiju, golubovi na balkonu (uginuća) Peradarinici ( profesinalno) Klinički se ne razlikuje od Mycoplasme pn. Posebnosti q q n Jako ubrzana sedimenetacija E Češći obostrani infiltrati Serološka dijagnostika q spora dinamika protuijela- više tjedana 54

Coxella burnetii (Q-groznica) n Kontakt s preživačima n Duža inkubacija: 2 -3 tjedna n Akutna pneumonia slična ostalim atipičnim n n Mogući makulopapuklozni osip, pleuritis, blagi hepatitis, perikarditis, meningitis Serološka dijagnoza (IF) n n Protutijela faze II- akutna infekcija Protutijela faze I-kronična infekcija § Endokarditis, hepatitis, perikarditis, kosti i zglobovi 55

Liječenje atipičnih pnemonija Mikoplazme, klamidije i koksiela q Tetraciklini- prvi izbor Makrolidi -djeca Kinoloni q Trajanje terapije: 2 tjedna q q q sprječavanje relpsa i kroniciteta (Q-groznica) Influenza A n Ihibitori neuraminidaze unutra 48 sati od početka bolesti q osleltamivir (Tamiflu) i zanamivir (Relanza) 56

SARS (severe acute respiratory syndrome) n Atipična pneumonija n n prvi bolesnici u studenom 2002. zadnji zabilježeni u svibanju 2004. (SZO) nikada u Hrvatskoj Uzročnik: SARS Co. V (SARS corona virus) n Interhumani prijenos aerosolom 57

Klinika: Klinika q q 1. tjedan: simptomi atipične penumonije 2. tjedan: povlačenje bolesti ili pogoršanje (“imunološka faza”) n n dispneja, pogoršanje RTG nalaza, smtrnost oko 7% Dijagnoza: q q dokaz protutijela PCR, izolacija virusa n Treapija : samo potporne mjere n Prevencija: q q Stroga izolacija, negativni tlak u prostoriji Zaštita za osoblje (skafanderi ili drugo) 58