Dnutrition iatrogne Squelles chirurgicales dseguyunivlille 2 fr Introduction

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Dénutrition iatrogène Séquelles chirurgicales dseguy@univ-lille 2. fr

Dénutrition iatrogène Séquelles chirurgicales dseguy@univ-lille 2. fr

Introduction l Le pronostic de la chirurgie digestive s’est amélioré Révélant l’importance des conséquences

Introduction l Le pronostic de la chirurgie digestive s’est amélioré Révélant l’importance des conséquences nutritionnelles de cette chirurgie sur la qualité de vie à long terme des patients l l Ces conséquences nutritionnelles longtemps négligées sont encore trop souvent considérées comme une fatalité l Objectifs Décrir les conséquences nutritionnelles de la chirurgie “radicale” Mettre en évidence l’intérêt de la chirurgie “conservatrice” L’exposé se limitera aux interventions comprenant une résection du tube digestif

Difficulté majeure Distinguer les conséquences nutritionnelles consécutives à l’acte chirurgical, des autres facteurs qui

Difficulté majeure Distinguer les conséquences nutritionnelles consécutives à l’acte chirurgical, des autres facteurs qui vont les potentialiser Pathologie causale Acte chirurgical Dénutrition Complications postopératoires précoces Dénutrition péri -opératoire Cours évolutif de la pathologie Traitements adjuvants

Diagnostic de la dénutrition sévère Perte de poids Importance et rapidité d’installation ≥ 5

Diagnostic de la dénutrition sévère Perte de poids Importance et rapidité d’installation ≥ 5 % en 1 mois ≥ 10 % en 6 mois IMC Taille et poids mesurés < 18, 5 si âge < 75 ans < 21 si âge ≥ 75 ans Une perte de 5 kg doit attirer l’attention Biologie Albumine (Transthyrétine) Albu < 30 g/l Ou (TTR < 0, 15 g/l) ! Aucun de ces critères n’est infaillible! ! Un IMC normal n’exclut pas une dénutrition ! ! Un sujet obèse peut-être dénutri ! ESPEN Guidelines. Clin Nutr 2006; 25

Oesophagectomie l Evolution de PEC et du pronostique du cancer de l’oesophage opéré entre

Oesophagectomie l Evolution de PEC et du pronostique du cancer de l’oesophage opéré entre 1970 -83 et 1984 -93 (n = 316) Détection plus précoce des tumeurs Swisher et al. Am J Surg 1995; 169: 609 -14

Oesophagectomie l Cancer : tubulisation de l’estomac + vagotomie ± pyloroplastie Lewis et Santy

Oesophagectomie l Cancer : tubulisation de l’estomac + vagotomie ± pyloroplastie Lewis et Santy (thoracotomie, laparotomie) (cervicotomie, thoracotomie, laparotomie) Caustique : coloplastie (préservation de l’estomac, des vagues) l Akiyama

Oesophagectomie l 359 oesophagectomies pour cancer (1972 -90) * 30% (n = 107) survivants

Oesophagectomie l 359 oesophagectomies pour cancer (1972 -90) * 30% (n = 107) survivants après 5 ans (5 – 23 ans) A long terme 84% de troubles fonctionnels favorisant la dénutrition Mc. Larty et al. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1568– 72

Oesophagectomie l 161 oesophagectomies pour cancer (1973 -84) * 27% (n = 43) survivants

Oesophagectomie l 161 oesophagectomies pour cancer (1973 -84) * 27% (n = 43) survivants après 10 ans * 65% (28/43) des patients jugaient leurs ingesta oraux satisfaisants Influence significative du reflux et du pyrosis sur les ingesta Baba et al. World J Surg 1997; 21: 282– 6

Oesophagectomie l Mortalité et dénutrition (n = 130) * Au total, 8% (10/130) des

Oesophagectomie l Mortalité et dénutrition (n = 130) * Au total, 8% (10/130) des patients sont DCD de dénutrition * Après 10 ans 31% (4/13) des patients sont DCD de dénutrition Le pronostic médiocre de chirurgie oesophagienne a occulté ses conséquences nutritionnelles Baba et al. World J Surg 1997; 21: 282– 6

Gastrectomie Le cancer gastrique se situe toujours au 2ème rang des cancers digestifs (5000

Gastrectomie Le cancer gastrique se situe toujours au 2ème rang des cancers digestifs (5000 DC par an) l Menegoz et al. Eur. J. Cancer Prev 1997; 6: 442 -66 l Amélioration * de la résecabilité de 40% à 85% en 30 ans (cancer infiltrant) * de la mortalité postopératoire * de la survie globale à 5 ans > 30% Jahne et al. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1222 -8

Gastrectomie totale + vagotomie + Roux en Y oeso-jéjunale l (protége du reflux alcalin)

Gastrectomie totale + vagotomie + Roux en Y oeso-jéjunale l (protége du reflux alcalin) Gastrectomie subtotale ou partielle l Après une gastrectomie, les symptômes dépendent du type d’anastomose et de la Gastro-duodénaleréalisation ou non d’une vagotomie Gastro-jéjunale Gastro- jéjunale (Billroth I) (Billroth II) (Roux en Y)

Effets du type d’intervention sur la vidange gastrique

Effets du type d’intervention sur la vidange gastrique

Gastrectomie l Troubles fonctionnels liés à la gastrectomie Syndrome du petit estomac La gastrectomie

Gastrectomie l Troubles fonctionnels liés à la gastrectomie Syndrome du petit estomac La gastrectomie et la vagotomie retentissent Syndrome de l’anse afférente doublement sur la sécrétion gastrique et la motricité gastro-duodénale Dumping syndrome (prévalence de 15 à 50% dont 5% de sévère) l Troubles fonctionnels liés L’inconfort digestif à la vagotomie de la vidange des solides induit favorise l’anorexie Diarrhée

Gastrectomie et anorexie l Rôle de la ghréline produite par l’estomac * lors des

Gastrectomie et anorexie l Rôle de la ghréline produite par l’estomac * lors des repas * après bypass gastrique Après une gastrectomie la ghréline pourrait favoriser la des ingesta Cummings et al. NEJM 2002; 346: 1623 -9

Gastrectomie et stéatorrhée l Stéatorrhée après GT < 5 ans pour cancer (n =

Gastrectomie et stéatorrhée l Stéatorrhée après GT < 5 ans pour cancer (n = 16) 28, 6 3, 4 g/j * P < 0, 01 * Défaut de stimulation vagale * du transit jéjunal * Bypass duodénal, stase vésiculaire (Roux en Y, Billroth II) * ou de la lipase gastrique * Rôle de la pullulation ? 7, 0 0, 2 g/j La stéatorrhée documentée est a priori une indication de supplémentation en enzymes Et en vitamines pancréatiques liposolubles Bea et al. World J Surg 1998; 22: 254 -61

Gastrectomie totale l 4 ans ½ après une GT 15% de perte de poids

Gastrectomie totale l 4 ans ½ après une GT 15% de perte de poids (n = 20) < 30 kcal/kg/j La perte de poids est quasi-obligatoire après une gastrectomie totale > 30 kcal/kg/j Bea et al. World J Surg 1998; 22: 254 -61

Gastrectomie partielle l Evaluation 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5 -20

Gastrectomie partielle l Evaluation 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5 -20 ans) Zittel et al. Am J Surg 1997; 174: 431 -8

Gastrectomie subtotale l 26 GT vs. 21 G subtotale qui préserve 25% de l’estomac

Gastrectomie subtotale l 26 GT vs. 21 G subtotale qui préserve 25% de l’estomac (cancer), QOL, mortalité opératoire (? ) et survie à distance Tout en préservant la survie à 5 ans 65% pour la STG vs. 62% pour la GT (n = 618) Bozzetti et al. Ann Surg 1999; 230: 170 -8 En cas de cancer distal, la gastrectomie subtotale limite la dénutrition # p< 0, 001, vs. pré-op * p< 0, 05, TG vs. GST Davies et al. World J Surg 1998; 22: 1048– 55

Gastrectomie et carence martiale l Carence d’apport l Maldigestion de la viande l Malabsorption

Gastrectomie et carence martiale l Carence d’apport l Maldigestion de la viande l Malabsorption par défaut de réduction par l’acidité gastrique du Fe 3+ (ferrique) alimentaire en Fe 2+ (ferreux) (100 fois plus soluble à p. H intestinal: 5, 5 à 6, 5) l Saignement chronique - Oesophagite - Gastrite sur moignon - Ulcération du versant jéjunale d’une anastomose Billroth II (en particulier si la vagotomie n’a pas était réalisée)

Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) l 40% de survie à 5 ans en cas de tumeur

Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) l 40% de survie à 5 ans en cas de tumeur résécable ( des exérèses pour tumeurs de faible malignité) l Mais seulement 10% des tumeurs sont extirpables ! ( des exérèses dans les cancers évolués) l des indications chirurgicales en pancréatite chronique (progrès de l’endoscopie et de la radiologie)

DPC Intervention la plus commune : la DPC selon Whipple * Résection en bloc

DPC Intervention la plus commune : la DPC selon Whipple * Résection en bloc l Partie distale de l’estomac et du duodénum Tête du pancréas Partie basse de la VBP * Souvent complétée. Après une DPC, 70 à 80% des patients ont par un amaigrissement persistant > à 10%, dans Cholécystectomie (risque de lithiase par stase) un contexte de dumping syndrome et de Vagotomie (risque d’ulcère peptique sur le versant jéjunal) diarrhée avec stéatorrhée Cette intervention expose à l’ensemble des complications décrites pour la gastrectomie partielle

Pancréas exocrine l Mécanismes de l’insuffisance pancréatique exocrine post-DPC * Fonctionnel (cf ci-dessus) Gastrectomie

Pancréas exocrine l Mécanismes de l’insuffisance pancréatique exocrine post-DPC * Fonctionnel (cf ci-dessus) Gastrectomie Vagotomie Duodénectomie L’IPE en postopératoire si elle préexistait en préopératoire (pancréatite chronique) * Organique Résection pancréatique Sténose de l’anastomose pancréatico-digestive La supplémentation en enzyme post-DPC ne normalise pas la stéatorrhée mais permet une stabilisation pondérale l Evolution de la fonction pancréatique exocrine post-DPC * constante dans les 3 mois qui suivent une DPC par oedème obstructif Tanaka et al. Surg Gynecol Obst 1988; 166: 200 -5 * A 3 ans, la stéatorrhée (> 6 g/24 h) est quasi constante et symptomatique dans 60% des cas Lemaire et al. Br J Surg 2000; 87: 434 -8

Pancréas endocrine l Recours à l’insuline fréquent en période post-DPC immédiate l Survenue de

Pancréas endocrine l Recours à l’insuline fréquent en période post-DPC immédiate l Survenue de 3% de diabète après une DPC pour cancer chez les patients vivant au delà d’un 1 an Andersen et al. J Am Coll Surg 1994; 179: 545 -52 l Dans la pancréatite chronique * 35% de chance d’observer un diabète 5 ans après une DPC * Comparable à d’évolution naturelle de la maladie (sans chirurgie) Malka et al. Gastroenterology 2000; 119: 1324 -32

DPC avec conservation pylorique l Cancer céphalique ou peri-ampullaire * Survie à 3 ans

DPC avec conservation pylorique l Cancer céphalique ou peri-ampullaire * Survie à 3 ans comparable * de l’amaigrissement à long terme 44 DPC 47 DPC-CP p < 0, 02 27 DPC 23 DPC-CP NS Klinkenbijl et al. Ann Surg 1992; 216: 142 -5 Yamaguchi et al. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1479 -85

PCPD l Pancréatomie céphalique avec préservation duodénale selon Beger (n > 500) Intérêt dans

PCPD l Pancréatomie céphalique avec préservation duodénale selon Beger (n > 500) Intérêt dans la pancréatite chronique Beger et al. Ann Surg 1999; 230: 512 -23

PCPD l Pancréatite chronique : 38 PCPD vs. 32 DPC * de la qualité

PCPD l Pancréatite chronique : 38 PCPD vs. 32 DPC * de la qualité de vie * du BMI postopératoire : PCPD > DPC (p < 0, 001) Witzigmann et al. Surgery 2003; 134: 53 -62

Entérectomie l 3 grands types d’anastomose post-entérectomie Entérostomie terminale Jéjuno-colique Jéjuno-iléo-colique ( valvule iléocaecale)

Entérectomie l 3 grands types d’anastomose post-entérectomie Entérostomie terminale Jéjuno-colique Jéjuno-iléo-colique ( valvule iléocaecale) Intérêt de la longueur d’intestin restant plutôt que de la longueur réséquée Nightingale. Proc Nutr Soc 1994; 53: 373 -91

Physiologie des fluides intra-luminaux Entrées /j = 9 l Débits /j Ingesta 2 l

Physiologie des fluides intra-luminaux Entrées /j = 9 l Débits /j Ingesta 2 l Salivaire 0, 7 à 1 l Gastrique 1, 5 à 3 l Biliaire 0, 5 à 1 l Pancréatiques 1, 5 à 3 l A l ’état physiologique la capacité absorptive max : du grêle = 12 l/j du côlon = 6 l/j Jéjunum prox 4 à 6 l (4 à 6 g de Na. Cl/l) Grêle moyen 3 l (4 à 6 g de Na. Cl/l) Iléon distal 1 l (6 à 7 g/l de Na. Cl/l) Effluent fécal < 0, 3 l (1 à 2 g de Na. Cl/l)

Facteurs influençant la malabsorption l de la surface absorbante Longueur du grêle (en cm

Facteurs influençant la malabsorption l de la surface absorbante Longueur du grêle (en cm restant ) et de côlon (en % de côlon restant) l Siège de la résection sur le grêle Réabsorption H 2 O et Na. Cl: jéjunum < iléon l Ancienneté de la résection (adaptation intestinale) l Lésions sur le grêle restant (maladie causale) l Altération de motricité et de la sécrétion gastrique l Résection de l’iléon prévalvulaire Entérectomie étendue Perturbations du cycle entéro-hépatique des acides biliaires

Entérectomie l Adaptation intestinale durant les 2 ans suivant l’intervention * Favorisée par la

Entérectomie l Adaptation intestinale durant les 2 ans suivant l’intervention * Favorisée par la nutrition intraluminale (hyperphagie compensatrice) * Favorisée par le maintien d’un état nutritionnel satisfaisant Messing et al. Gastroenterology 99 l Insuffisance intestinale (syndrome de grêle court < 150 cm) * Masse intestinale fonctionnelle insuffisante pour assurer l’absorption des nutriments (et/ou de l’eau et des électrolytes) et donc pour maintenir un état nutritionnel (et/ou d’hydratation) satisfaisants Le bilan énergétique se négative beaucoup plus lentement que le bilan hydroelectrolytique

Diététique de l’entérostomie (si débit > 600 ml/j) l Repas - Fractionnés + +

Diététique de l’entérostomie (si débit > 600 ml/j) l Repas - Fractionnés + + - Encourager l’hyperphagie compensatrice (ne pas le % absorbé) - TCM recommandés et intérêt des lipides (faible charge osmotique) - Laitages solides conseillés (! Lait et intolérance au lactose !) Encourager une alimentation hypercalorique et hyperprotidique l Boissons - Sucrés-salées type OMS + + + - Salée seulement (Vichy) + + - Sucrées seulement (ou lait) 500 ml/j - Eviter les boissons abondantes durant les repas Proscrir l’eau plate qui le débit et les pertes hydro-sodés

Intérêt des solutions de réhydratation Mise à profit du co-transport sodium / glucose Osmolarité

Intérêt des solutions de réhydratation Mise à profit du co-transport sodium / glucose Osmolarité des solutions comparable à celle du plasma

Supplémentation des autres pertes en électrolytes l Hypokalièmies réfractaires * du pool intracellulaire de

Supplémentation des autres pertes en électrolytes l Hypokalièmies réfractaires * du pool intracellulaire de K de 25%, par hypomagnésémie * des fuite urinaire en K si entérostomie à moins de 50 cm du Treitz par hyperaldostéronisme consécutif à la déplétion hydro-sodée l Hypocalcémie réfractaire * A la vitamine D par hypomagnésémie * Sensible à la supplémentation en magnésium + 1 - -OH-D 2 l Hypomagnésémie post-entérostomie Intérêt de la supplémentation en magnésium !! Effet laxatif des sels de magnésium per os !!

Contrôler la sécrétion gastrique acide l Hypergastrinémie au décours de l’entérectomie * Maximale en

Contrôler la sécrétion gastrique acide l Hypergastrinémie au décours de l’entérectomie * Maximale en période post-opératoire puis régressive ensuite * Débits et pertes hydro-électrolytiques * Intérêt du dosage de gastrinémie à l’entrée (avant IPP) Les IPP la sécrétion gastrique acide et le débit intestinal Nightingale et al. Aliment Pharmacol Therap 91 Posologie d’IPP 3 ou 4 en cas d’entérectomie étendue

Place de l’octréotide l Effet anti-sécrétoire de l’octréotide (200 à 300 µg/j) * la

Place de l’octréotide l Effet anti-sécrétoire de l’octréotide (200 à 300 µg/j) * la sécrétion peptidergiques gastriques (gastrine …) * les sécrétion exocrines (estomac, pancréas, intestin, bile) * la motricité gastro-intestinale et biliaire L’octréotide de 30% le débit d’entérostomie Léman et al. Europ J Gastroenterol Hepatol 93 Mais échappement thérapeutique avec le temps Et action anti-trophique intestinale ( l’adaptation) O ’Keefe et al. Gastroenterology 94

Utilisation des « ralentisseurs » du transit Lopéramide Phosphate de codéine Diminution de 25

Utilisation des « ralentisseurs » du transit Lopéramide Phosphate de codéine Diminution de 25 - 30 % du débit iléal des malades iléostomisés Tytgat al. Br Med J 75 Action variable en cas de grêle court Distribution distale Pas d’action sur la sécrétion basale

Place des autres traitements médicamenteux l Chélateurs des sels biliaires (colestyramine, Questran®) - Intérêt

Place des autres traitements médicamenteux l Chélateurs des sels biliaires (colestyramine, Questran®) - Intérêt +++ au décours des résections iléales < 100 cm (capture des acides biliaires en excès) Poley et al. Gastroenterology 76 - Pas d’indication en cas d’entérectomie étendue (stéatorrhée 30 g/j), car favorisent l’ de la concentration endoluminale en AG l Antibiotiques - Pas d’indication sauf en cas pullulation microbienne sur sténose d’amont (test respiratoire à l’H) Nightingale et al. Dig Dis Sci 93 l Extraits pancréatiques - Pas d’insuffisance pancréatique secondaire à l’entérectomie - Pas d’indication sauf en cas d’antécédents d’insuffisance pancréatique exocrine ou de sujet âgé ( 70 ans)

Dépendance à la nutrition parentérale l En fonction du type d’anastomose et de la

Dépendance à la nutrition parentérale l En fonction du type d’anastomose et de la longeur de grêle restant (n = 124) Messing et al. Gastroenterology 1999; 117: 1043 -50

Dépendance à la nutrition parentérale l En fonction du taux plasmatique de citrulline *

Dépendance à la nutrition parentérale l En fonction du taux plasmatique de citrulline * 57 patients un suivi minimum de 2 ans « Intestin dépassé » nécessitant une NPAD définitive Cosne et al. Gastroenterol Clin Biol 1988; 12: 339 -46 Une citrullinémie < 20 µmol/l à 2 ans signe une insuffisance intestinale définitive (Se 92%, Sp 90%) Crenn et al. Gastroenterology 2000; 119: 1496 -505

Carence en B 12 Conséquences Anémie macrocytaire - Schilling non fiable après gastrectomie -

Carence en B 12 Conséquences Anémie macrocytaire - Schilling non fiable après gastrectomie - Carence martiale peut masquer la macrocytose - Ni anémie, ni de macrocytose dans 30% des cas d’atteinte neuropsychiatrique Healton et al. Medicine 1991; 70: 229 -45 Sclérose combinée de la moëlle Erreurs diagnostiques (Alzheimer, tr psy, compression médullaire, SLA, neuropathies diabétique ou OH …) Lindenbaum et al. NEJM 1988; 318: 1720 -8

Carence en B 12: facteurs prédisposants d’apport (végétalisme) >15% de carence en B 12

Carence en B 12: facteurs prédisposants d’apport (végétalisme) >15% de carence en B 12 chez les sujets âgées or de senescence de la fonction gastrique utilisation cellulaire (protoxyde d’azote) de la sécrétion du FI A Biermer Atrophie gastrique Achlorhydrie utilisation luminale (pullulation bactérienne) ? lyse B 12 -R via trypsine et bicarbonates Carmel, Am J Clin Nutr 1997; 66: 750 -9

Carence en B 12 et gastrectomie total l Gastrectomie totale < 5 ans pour

Carence en B 12 et gastrectomie total l Gastrectomie totale < 5 ans pour cancer (n = 20) - absorption digestive - taux dans 75% des cas La carence en B 12 survient dans les 20 mois suivant une gastrectomie, en l’absence de supplémentation Bea et al. World J Surg 1998; 22: 254 -61

Carence en B 12 et gastrectomie partielle l 61 gastrectomies partielles * 56 ulcères,

Carence en B 12 et gastrectomie partielle l 61 gastrectomies partielles * 56 ulcères, 3 cancers * Délai chirurgie : 20 ans (1 mois-50 ans) Summer et al. Ann Intern Med 1996; 124: 469 -76

Carence en B 12 et résection iléale l Néo-vessie utilisant un segment iléal La

Carence en B 12 et résection iléale l Néo-vessie utilisant un segment iléal La préservation de l’iléon terminal ne protége pas de la carence en B 12 Fujisawa et al. Urology 2000; 56: 236 -40

Carence en B 12 et résection iléale l 75 patients avec anastomose iléo-réctale (délai

Carence en B 12 et résection iléale l 75 patients avec anastomose iléo-réctale (délai 8 ans) * Fluctuation intra-individuelle du Schilling (N – a. N) * Pas d’amélioration de l’absorption au cours du temps 100% des patients dont la résection est > 60 cm sont carencés Malabsorption (%) * Aucune corrélation entre la malabsorption et la taille de la résection 100 80 100 60 40 20 53 38 0 La supplémentation en B 12 est à > 60 cm < 10 cm poursuivre à vie Résection iléale (cm) Behrend et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 397 -400

Retentissement osseux l des ingesta oraux: Ca, P, Mg, vit D, vit K (gastrectomie)

Retentissement osseux l des ingesta oraux: Ca, P, Mg, vit D, vit K (gastrectomie) l Stéatorrhée : malabsorption des vit D et K, précipitation AG / Ca et Mg (gastrectomie, DPC, grêle court) - vit K (cofacteur de la carboxylation de l’ostéocalcine) favorise l’ostéoporose Schoon et al. Gut 2001; 48: 473– 7 l Pullulation microbienne dans le grêle (anse borgne) - densité minérale osseuse Stotzer et al. Hepatogastroenterology 2003; 50: 1415 -8 l Pertes digestives : Ca, P, Mg, vit D, vit K (grêle court) - Mg favorise l’hypocalcémie réfractaire à la vitamine D Ducreux et al. Gastroenterol Clin Biol 1991; 15: 802 -11 - Préservation de 50% du colon l’absorption du Ca / iléostomie Hylander et al. Scand J Gastroenterol 1990; 25: 705 -10

Retentissement osseux l 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5 -20 ans)

Retentissement osseux l 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5 -20 ans) Zittel et al. Am J Surg 1997; 174: 431 -8

Retentissement osseux l Etude ostéodensimétrique TDM + radiologique (n = 40) 10 ans après

Retentissement osseux l Etude ostéodensimétrique TDM + radiologique (n = 40) 10 ans après leur gastrectomie, 55% des patients avaient une fracture de vertèbre et/ou une ostéopénie Les douleurs osseuses en rapport avec l’ostéoporose et l’ostéomalacie surviennent au delà de la 10ème année post- gastrectomie, et plus précocèment chez la femme âgée Ducrotté et al. Gastroenterol Clin Biol. 2000; 24: B 24 -30 Après une gastrectomie l’indication: - d’une surveillance ostéodensitométrique - d’une supplémentation en Ca et/ou en vit D est à évaluer systématiquement Zittel et al. Am J Surg 1997; 174: 431 -8

Privilégier les interventions les moins mutilantes qui * complications postopératoires et nutritionnelles * qualité

Privilégier les interventions les moins mutilantes qui * complications postopératoires et nutritionnelles * qualité de vie à long terme * Préservent la survie Interêt de l’immunonutrition préopératoire de la nutrition périopératoire A distance, l’existence d’une dénutrition ne saurait être ignorée ou être considérée comme une fatalité