DNRorders Do not resuscitate Codes omtrent beperking van

DNR-orders Do not resuscitate = Codes omtrent beperking van therapie = Formulieren voor therapiebeperking

Wat verstaat men onder DNR orders? • Klassiek = geen CPR (cardiopulmonale reanimatie) = geen hartmassage of defibrillatie of kunstmatige beademing = geen handelingen bij een acuut falende bloedsomloop of ademhaling • Implicaties van geen CPR = alle andere zorgen gaan door of worden zo nodig opgestart

Historiek van DNR orders • 1960: introductie externe hartmassage • 1960: introductie langdurige kunstmatige beademing • 1974: AMA richtlijnen over reanimeer beleid • 1976: “Orders not to resuscitate” (NEJM 1976; 295: 365) • 1983: outcome van in hospitaal CPR (NEJM 1983; 309: 569) • 1980’s: withhold or withdraw life support in ICU • 1988: formele DNR “codes” in US ziekenhuizen • 1999: AMA richtlijnen over “medical futility”

Epidemiologie DNR-orders op IZ (1) VS: 42 IZ afdelingen, 17440 opnames Patiënten met DNR orders: 1979 -1982: 5. 4% 1988 -1990: 9% Voorafgaande DNR orders voor overleden patiënten op IZ: 1979 -1982: 39% 1988 -1990: 60% Jayes RL et al: JAMA 1993

Wat verstaat men onder DNR orders? Klassieke DNR = DNR I in UZ GHB DNR I therapeutisch nihilisme of DNT (do not treat)

Wat verstaat men onder DNR orders? • Withhold therapy = therapieberperking DNR II in UZ GHB DNR II therapeutisch nihilisme of DNT (do not treat) Alle tot nu toegepaste zorgen gaan door! • Withdraw therapy = therapieafbouw DNR III therapeutisch nihilisme of DNT (do not treat) DNC (do not care) DNR III in UZ GHB Optimale palliatieve zorg gaat door!

Epidemiologie DNR-orders op IZ (2) EU: 37 IZ afdelingen, 31417 opnames Patiënten met DNR orders: 10% Sprung CL et al: JAMA 2003

DNR orders • Nodig? Vraag is door de feiten achterhaald • Waarover gaat het? Over therapiebeperking Ethisch Juridisch Deontologisch Psychologisch

DNR orders: wetenschappelijke basis • CPR kansloos indien CPR niet zal leiden tot een verlenging van het leven (bvb: massief hersenoedeem, dying heart, resistente shock)

Herstel van bloedsomloop in functie van duur van CPR Ref <15 min Bedell et al. Rozenbaum et al. Van Hoeyweghen et al. 56% 35% 12% >15 min 5% 9% 3% >30 min 0% 2% 3% >60 min 0% 1%

Hospitaal CPR uitkomst Globaal: 40 % overleeft CPR (26 -63 %) 15 % verlaat ziekenhuis (3 -32 %) 25% zo witnessed, nonwitnessed 7% 1/3 heeft neurologische sequellen • Longterm uitkomst is niet veel gewijzigd de laatse 30 j • Niet gemonitorde patiënten hebben een slechtere uitkomst • Leeftijd op zich is geen predictor qua uitkomst (ADL niveau wel)

Ethische overwegingen Definities • DNR code of beperkingsformulier • Terminale faze • Therapeutische verbetenheid • Therapeutische winst • Voorafgaande wilsverklaring Principes • Primum non nocere • Medische evidentie • Autonomie (versus paternalisme) • Visie van de naastbestaanden

Ethische aspecten: futiliteit Autonomie van de patiënt staat centraal maar dit vereist een correct geinformeerde patiënt die de beslissing begrijpt (mentale toestand en niet onder druk staat (van familie of arts of…. . ) Deze autonomie geldt niet zo er een conflict is met de professionele wetenschappelijke standaard of care (J Palliative Med 2002; 5: 107) 1999 AMA guidelines on medical futility (JAMA: 1999; 281: 937) ®overlegprocedure met familie / patiënt ®zo transfer naar andere zorgverstrekker niet realiseerbaar is is het ethisch aanvaardbaar zinloze zorg te stoppen Ann int med 2003; 138: 743 Arch Int med 2003; 163: 2689

To withhold or to withdraw life-support Ethisch geen verschil Psychologisch wel voor zorgverstrekkers voor familie voor patiënt Praktisch ook mortaliteit en vervroegde mortaliteit Soms wazige grens tussen comforttherapie en versneld overlijden

Probability of Death Over Time for Withholding, Withdrawing, or Active Shortening of the Dying Process (SDP)

Juridische overwegingen (2002) • Inbreng van de patiënt in het DNR beleid: de patiënt oefent zijn rechten zelf uit • Inbreng van de wilsonbekwame patiënt in het DNR beleid: door de patiënt aangeduide vertegenwoordiger samenwondende echtgenoot of partner meerderjarig kind ouder broer of zus Indien meerdere: arts kiest één vertegewoordiger Indien geen: de zorgverstrekker behartigt de belangen • De vertegenwoordiger kan alle rechten van de patiënt uitoefenen

Rechten van de patiënt of zijn vertegenwoordiger • Recht op informatie alle informatie die nodig is om inzicht te krigen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan “doel, aard, graad van urgentie, duur, frequentie, tegenaanwijzigingen, nevenwerkingen, nazorg, mogelijke alternatieven, financiële gevolgen, etc” “kan erom verzoeken dat de informatie hem schriftelijk wordt bevestigd” in urgentie = beoeropsoefenaar handelt het belang van patiënt • Recht op inzage • Recht op toestemming

Praktische overwegingen

Vereisten voor en adequaat besluitvormingsproces ivm. DNRcodes • Medische kennis • Visie van patiënt of naastbestanden • Visie van hulpverlenend team • Medisch-ethische normen

Medische evidentie • Kennis Kansen van een therapie Belasting van een therapie Prognose

Visie van de patient en naastbestaanden • Waardepatroon van patiënt • Wensen van de patiënt • Waardepatroon van de familie • Wensen van de familie

Visie van het hulpverlenend team • Communicatie • Respect

Besluitvormingsproces DNR Behandelende arts beslist in overleg met hulpverlenend team

2 de grens: futiliteit • Draagt een behandeling nog bij tot menselijke zingeving? • Is het ethisch verantwoord levensverlengende maatregelen achter te laten? • Eerbied voor het stervensproces

3 de grens: capaciteit • Steeds toenemende druk op Personeelgebruik Middelengebruik Beddengebruik Onevenwicht tussen vragen om opname en capaciteit: keuzes