Dmarches diagnostiques thrapeutiques et prventives Confrence de Consensus

Démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives * Conférence de Consensus de la Spilf 13 Décembre 2006 - Institut Pasteur P. Clavelou. Une conférence de consensus pour mettre fin aux dérives. Presse Med 2008; 37: 1707 -1708

REPARTITION GEOGRAPHIQUE La Maladie de Lyme Maladie nord-américaine B. burgdorferi sensu stricto La Borréliose européenne B. afzelii B. garinii B. burgdorferi sensu stricto

MODALITES EVOLUTIVES Phase primaire Phase précoce localisée Phase secondaire Phase précoce disséminée Phase tertiaire Phase tardive disséminée Syndrome post-Lyme Maladie chronique de Lyme post-traitement

CONFERENCE DE CONSENSUS Stade primaire (early localised Lyme borreliosis) infection focale, cutanée avec un stade primosecondaire de diffusion systémique Stade secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) Infection tissulaire focalisée unique ou multiple Stade tertiaire (late Lyme borelliosis) manifestation(s) focalisée(s) Syndrome « post-Lyme »

CONFERENCE DE CONSENSUS Stade primaire ECM Stade secondaire Neuroborréliose précoce: méningite-radiculite-myélite- encéph. Arthrite de Lyme: mono ou oligoarthrite (genou) Lymphocytome, atteintes cardiaques et oculaires Stade tertiaire Neuroborréliose tardive: encéphalomyélite, polyneuropathie sensitive axonale Acrodermatite chronique atrophiante Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques

CONFERENCE DE CONSENSUS Syndrome « post-Lyme » asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives après une borréliose de Lyme correctement traitée responsabilité d’une infection active non démontrée reprise du traitement antibiotique inefficace

VECTEURS Ixodes ricinus scapularis pacificus persulcatus Europe USA Côte Est USA Côte Ouest Asie larves, nymphes, adultes

RESERVOIRS Petits mammifères : campagnols, mulots, musaraignes… Grand mammifères : renards, lièvres, écureuils, cervidés… Oiseaux

BIOTOPE Végétation bois, taillis, bocage Climat tempéré et humide début du printemps à la fin de l’automne

PREVALENCE Tout âge et tous sexes Europe centrale 000 Scandinavie France ○ Sud-Est ○ Centre et Nord-Est >100 / 100 69 / 100 000 9, 5 / 100 000 ~ 0 / 100 000 >40 / 100 000

L’ERYTHEME CHRONIQUE MIGRANT Classique Signe le plus fréquent et le plus spécifique (60 - 80% Aspect assez polymorphe, centré sur le site de piqûre, partie inf. chez l’adulte et sup. chez l’enfant Evolution en quelques jours à quelques mois (début et fin), sinon qq jours sous traitement AB Multiple (ou secondaire) Rare en Europe, à distance, plus petit, multiple, signes généraux plus marqués car dissémination hématogène

LE LYMPOCYTOME BORRELIEN Anciennement lymphocytome cutané bénin Rare aux USA Borrelia afzelii ou garinii Plus fréquent chez l’enfant (7%) que chez l’adulte (2%) Plus souvent à la partie supérieure du corps Quelques semaines ou mois après la piqûre Involution spontanée possible dans les mêmes délais Involution beaucoup plus rapide avec l’AB

L’ACRODERMATITE CHRONIQUE ATROPHIANTE Maladie de Pick-Herxheimer Phase tardive de la maladie Plusieurs mois ou années après le début Quasi exclusivement européenne Surtout l’adulte, plutôt la femme Dos de la main et du pied, les membres inférieurs

MANIFESTATIONS RARES DE LIEN DISCUTE Manifestations d’hypersensibilité Éruptions maculo-papuleuses Urticaires Erythème noueux Mécanismes Borrelia Antibiothérapie Événement fortuit

MANIFESTATIONS RARES DE LIEN DISCUTE Rôle pathogénique de Borrelia Granulome annuaire Fasciite de Shulman Atrophie hémifaciale de Parry et Romberg Maladie de Jessner-Kanof Dermatomyosite Syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter Morphées et lichens scléreux Dermatites granulomateuses interstitielles Lymphome cutané

MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES Manifestations précoces (stade 2) 91% Périphériques 82% ○ Méningo-radiculite 37% 29% 9% 4% 3% ○ Neuropathie crânienne ○ Meningo-radiculite crânienne ○ Méningite isolée ○ ECM associé Centrales 9% ○ Méningo-myélo (radiculite) 3% 6% ○ Méningo-encéphalo (radiculite) Manifestations tardives (stade 3) 9% Mono ou polyneuropathies Encéphalites chroniques 2% 6%

MANIFESTATIONS PSYCHIATRIQUES Dépression Irritabilité Attaque de panique Délire paranoïaque Hallucinations diverses Anorexie mentale Comportements obsessionnels et compulsifs Troubles de la personnalité….

MANIFESTATIONS ARTICULAIRES Arthralgies migratrices et fluctuantes Mono ou oligo-arthrites asymétriques (genou) Ténosynovites Bursites Dactylites Talalgies Ostéo-arthrites Associées à l’ACA dans la phase tardive Luxation des petites articulations, périostites, érosions

MANIFESTATIONS MUSCULAIRES Myalgies Jusqu’à 25% des cas, tous les stades, souvent associées, migratrices Myosites rares, tous les stades, souvent associées, orbitaires parfois Poly- et dermatomyosites lien discuté Myocardite

SURFACE OCULAIRE Conjonctivite atteinte la plus fréquente, précoce Episclérite plutôt à la phase tardive, infectieuse ou immuno-allergique Kératite en général précoce, superficielle ou profonde, interstitielle, parfois ulcère, mécanisme immuno-allergique possible

ATTEINTES NEUROOPHTALMIQUES Atteintes plutôt précoces Nevrite optique ± méningite Neurorétinite ± méningite Oédème papillaire et HTIC Neuropathie optique ischémique antérieure Atteintes plutôt tardives III, IV, VII paires craniennes

UVEITES A tous les stades, plus volontiers stade tardif Tous types d’uvéites Associées parfois à une méningite une vasculite rétinienne

FREQUENCE ET STADE Fréquence faible, en diminution de 0 à 10% selon les séries Stade 2 surtout 4 à 83 jours après l’ECM

TOUBLES DU RYTHME ET DE CONDUCTION Les plus fréquents des manifestations cardiaques Conduction BAV Sino-auriculaire Intraventriculaire Rythme FA Tachycardie atriale Tachycardie ventriculaire

MYOCARDITE ET PERICARDITE Souvent associées L’une ou l’autre au premier plan Leur fréquence est sous estimée (ECG, Echo) Myocardite plus souvent latente cliniquement

AUTRES ATTEINTES Lien de causalité difficile à établir Sont discutées Cardiopathie dilatée Atteinte valvulaire Atteinte coronarienne

DES DIFFERENCES SINGULIERES Altération de la qualité de vie plus importante Ne concerne que l’adulte Limite nosologique flou avec Le syndrome de fatigue chronique Le syndrome fibromyalgique La somatisation des états anxio-dépressifs L’examen clinique est constamment normal Le traitement AB n’est pas efficace

UN SEUL ELEMENT OBJECTIF LA SEROLOGIE Positive avec un histoire cohérente Pas de traitement : très plausible Traitement non conforme : plausible Positive mais sans histoire cohérente Problème des sérologies limites et des faux positifs Lien très difficile à établir Négative ± histoire cohérente Lien improbable ? Nombreuses études contradictoires et biais

CONCLUSION L’imputabilité des signes fonctionnels peristants et aspécifiques après un traitement conforme n’est clairement démontrée à aucun niveau qu’il soit épidémiologique, clinique, biologique ou évolutif.

PRINCIPES GENERAUX Les techniques de détection indirecte Méthodes de choix ELISA, Western Blot Les techniques de détection directe Examen direct, culture, amplification génique Laboratoires spécialisés Situations particulières : clinique et sérologie ambiguës ou contradictoires Recommandations EUCALB Histopathologie

LES PRELEVEMENTS La peau examen direct, culture, PCR Le LCR examen direct, culture, PCR, sérologie, cytologie, protéine Liquide et tissu synovial examen direct, culture, PCR, sérologie peu informative Le sang sérologie, examen direct, culture, PCR Tissu cardiaque, iris, chambre antérieure … examen direct, culture, PCR : anecdotique

TECHNIQUES DIRECTES Examen direct et culture : défaut de sensibilité et délai de 2 semaines pour la culture Raisons : faible présence de Borellia dans les Exemples : coloration et croissance difficiles 40 à 50% ECM 17% LCR tissus Techniques moléculaires : amplification génique La même sensibilité que la culture Mais réponse rapide

TECHNIQUES INDIRECTES Détection des anticorps Antigénes utilisés antigènes de B. b. sl. Ag cellulaire bactérien complet ou Ag particuliers bien caractérisés (sensibilité) Flagelline, Osp. A, Osp. B, Osp. C, Osp 17, Bmp. A, Dbp. A, Vls. E, BBK 32…

TECHNIQUES INDIRECTES Le dépistage L’ELISA supplante les autres techniques (IFI, Chr) Dosage Ig. G et Ig. M Sang et LCR = Synthèse intrathécale La confirmation Immuno-empreinte (immuno ou western blot) Sensibilité équivalente à l’ELISA Mais améliore la spécificité

SYNTHESE CHRONOLOGIE JOURS SEMAINES MOIS ANNEES ECM ELISA: 20 -50% CLT-PCR: 50% NRBO - FCARD LCB ELISA: 70 -90% CLT-PCR: 10 -30% ARTHRITES ACA ELISA: 100% CLT-PCR: 20 -90% Synoviale>liquide PCR>CLT

SYNTHESE SPECIFICITE Sérologie positive asymptomatique Séroprévalence ○ 3 à 5% en population générale ○ 25 à 30 % en population exposée Exposition ou maladie infraclinique ? ○ Inoculations répétées ○ Maladie guérie spontanément Réactions croisées Syphilis Herpesviridae (EBV) Pathologie dysimmunitaire

ECM En bordure Infiltrat inflammatoire périvasculaire Lymphocytes, macrophages, plasmocytes Donc pas de spécificité positive Utilité diagnostique négative surtout Granulome annulaire, erythème pigmenté fixe Dermatophytie, érysipèle Morphée inflammatoire,

LCB Utile au diagnostic différentiel Lymphome B centrofolliculaire primitivement cut. Lymphome B de la zone marginale Pseudolymphome B ○ Toxiques ○ Traumatiques ○ Infectieux

ACA Les lésions cliniques inflammatoires aspects non spécifiques mais évocateurs si Infiltrat inflammatoire lymphocytaire Riche en plasmocyte Présence de télangectasies Les lésions cliniques atrophiques diagnostic différentiel difficile avec Morphée Lichen scléro-atrophique

ARTHRITES Liquide articulaire Inflammatoire et riche en protéines Synoviale Synovite hypertrophique non spécifique Proche de celle observée dans la PR

AUTRES Lésions musculaires Lésions du système nerveux Lésions cardio-vasculaires Lésions des tissus hématopoïétique Peu spécifiques et anecdotiques

SYNTHESE BIOLOGIQUE SEROLOGIE CUL/PCR SG LCR SIT NBP + + + LCB + CAR + ART ++ HISTO LIQUIDES LCR SPE SYN ECM NBC (+) ++ OPH + Ly/Pr + + (+) + ACA (+) Inf (+) Ly + +

L’antibiothérapie

PHASE PRIMAIRE ADULTE Choix préférentiel Amoxicilline 1 g x 3/j Doxycycline 100 mg x 2/j Alternative 1 Cefuroxime 14 -21 j 500 mg x 2/j 14 -21 j Alternative 2 Azithromycine 500 mg x 1/j 10 j

PHASE PRIMAIRE ENFANT Choix préférentiel < 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises > 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises Doxycycline 4 mg/kg/j en 2 prises 14 -21 j Alternative 1 Cefuroxime 14 -21 j 30 mg/kg/j en 2 prises 14 -21 j Alternative 2 Azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise 10 j

PHASE PRIMAIRE FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE Idem adulte sauf cyclines contre-indiquées

PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE Paralysie faciale isolée Doxycycline PO Amoxicilline PO Ceftriaxone IV 200 mg/j 1 g x 3/j 2 g/j 14 -21 j 2 g/j 14 -21 j 18 -24 MUI/j 200 mg/j 21 -28 j Neuroborréliose Ceftriaxone IV Alternatives ○ Pénicilline G IV ○ Doxycycline PO

PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE Arthrites aiguës 1 - Doxycycline PO 2 - Amoxicilline PO 200 mg/j 1 g x 3/j 30 -90 j 21 -28 j Arthrites récidivantes ou chroniques Doxycycline PO Ceftriaxone IM/IV 200 mg/j 2 g/j 30 -90 j 14 -21 j

PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE Lymphocytome borrélien Doxycycline PO 200 mg/j 14 -21 j Atteintes cardiaques Ceftriaxone IV 2 g/j 21 -28 j Acrodermatite chronique atrophiante 1 - Doxycycline 2 - Ceftriaxone IV 200 mg/j 28 j 14 j

Autres

LES ARTHRITES Les arthrites réfractaires à l’antibiothérapie Limites avec : Les arthrites post-infectieuses Les arthrites inflammatoires « pures » Discussions des thérapeutiques suivantes Corticothérapie générale (CI) et locale (possible) AINS (possible) Sulfasalazine, methotrexate (non évalué) Synoviorthèses puis synovectomie (possibles)

AUTRES ATTEINTES Neurologiques antalgiques douleurs neuropathiques Cardiaques Isoprénaline (ponctuellement) Entraînement electrosystolique (rarement) Implantation (exceptionnellement) Syndromes post-Lyme antalgiques, thymo-analeptiques

PREVENTION PRIMAIRE Information du public Risque et modalités de transmission Différentes phases de développement des tiques Modalités d’extraction Principales manifestations et signes révélateurs Différentes possibilités de prévention et de traitement Précautions vestimentaires Couverture vestimentaire Répulsifs vestimentaires : perméthrine 4% Insect Ecran®, Repel Insect®, Moustifluid®

PREVENTION PRIMAIRE Répulsifs cutanés (AFSSAPS: BEH 2324/2006) 30 mois-12 ans: citrodiol 30 -50 IR 3535 20 -35% DEET 20 -35% > 12 ans: Mosiguard Akipic, Duopic, Mouskito, Prébutix, Cinq sur Cinq Mouskito idem + DEET 20 -50% Insect Ecran, Mouskito, Repel Insect Femmes enceintes IR 3535 20 -35%

PREVENTION SECONDAIRE Examen minutieux Extraction précoce de la tique Avant fixation (le jour même) Après fixation (une nuit) : pince fine, tire-tique Substances chimiques déconseillées Désinfection et surveillance

PREVENTION SECONDAIRE Chimio-prophylaxie post-exposition Non recommandée systématiquement mais au cas par cas en situations à haut risque pour : ○ La femme enceinte amoxicilline PO 3 g/j pendant 10 j ○ L’enfant de moins de 8 ans amoxicilline PO 50 mg/kg/j pendant 10 j ○ L’immunodéprimé doxycycline PO monodose (200 mg) amoxicilline PO 3 g/j pendant 10 à 20 j

LEGISLATION Maladie professionnelle tableau 19 B du régime général tableau 5 B du régime agricole Délais de prise en charge Signes primaires 1 mois Signes secondaires 6 mois Signes tertiaires 10 ans Travaux exposant aux risques travaux effectués en forêt de manière habituelle, soins d’animaux vertébrés, laboratoires techniques et parasitologiques

EPILOGUE Internet + Hypochondrie = mélange diabolique La maladie n’est pas immunisante Il n’y a pas de vaccin disponible Se promener en forêt est infiniment moins dangereux que de se promener sur la route