Dmarches cindyniques en mdecine gnrale Proposition dune mthode

Démarches cindyniques en médecine générale Proposition d'une méthode pour élaborer une conduite à tenir pour chaque Résultat de Consultation du Dictionnaire de la Société Française de Médecine Générale Test de faisabilité sur : ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE, DEPRESSION, REACTION A SITUATION EPROUVANTE, RHINITE et TOUX Thèse pour le Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine Présentée et soutenue par Edouard FIRMIN le 2 Juin 2016

INTRODUCTION (1) 70% des consultations Incertitude diagnostique : 2 écueils • Réduire au motif de consultation • Poser un diagnostic par excès

INTRODUCTION (2) • 1ère étape : Nommer la situation clinique Dictionnaire des Résultats de Consultation® (DRC) • 2ème étape : Prendre en compte le 1 er risque Liste des Voir Aussi • 3ème étape : Prendre en compte le 2ème risque Liste des Diagnostics Critiques (Di. C)

INTRODUCTION (3) Nécessité de proposer une démarche de gestion du risque - Aide décisionnelle pour le praticien - Adaptée au premier recours Est-il possible de rédiger des conduites à tenir, adaptées aux situations cliniques les plus fréquentes en médecine générale ?

INTRODUCTION (4) Pourquoi une gestion du risque adaptée ? • Fonction • Prévalence des maladies • Temps • Gestion de plusieurs problèmes de santé • L’histoire partagée • Le plateau technique

MATÉRIELS ET MÉTHODES (1) Projet de recherche commun encadré par la Société Française de Médecine générale – 1 groupe de travail (création de la méthode) – puis 4 binômes (test de faisabilité)

MATÉRIELS ET MÉTHODES (2) Généralités • Création de la méthode - Revue de la littérature - Echanges théoriques - Essais sur plusieurs RC Présentation clinique évocatrice d'un Di. C Durée d’évolution anormale évocatrice d’un Di. C Vulnérabilité Impact • Grille de démarche cindynique - Caractéristiques du patient - Caractéristiques du RC - Caractéristiques contextuelles RC associés Contexte épidémiologique Taux de révision Complications du RC Conduite à tenir en 1ère intention

MATÉRIELS ET MÉTHODES (3) • Test de faisabilité - Rédaction des démarches cindyniques pour 20 RC - Evaluation par questionnaire auprès d’un échantillon de médecins généralistes au moyen d’une échelle de Likert • Evaluation du concept de démarche cindynique • Pertinence du contenu • Utilité et applicabilité au quotidien

RÉSULTATS (1) Démarche cindynique du RC DEPRESSION sous forme de tableau Généralités sur les causes principales et la démarche générale Présentation clinique évocatrice d'un Di. C (dans les critères du RC) La dépression peut être un mode d’entrée s’intégrant dans un trouble bipolaire, qui ne pourra être confirmé qu’après un premier épisode maniaque. Les critères d’inhibition physique et la somnolence ou l’hypersomnie marquée peuvent faire évoquer une hypothyroïdie. Durée d’évolution anormale évocatrice d’un Di. C Vulnérabilité Facteurs intrinsèques et extrinsèques au patient augmentant la probabilité de survenue du Di. C En cas de traitement par Amiodarone, il conviendra de recher une hypothyroïdie. Impact a Facteurs augmentant les complications d'un Di. C sur le patient RC associés au RC en cause amenant à évoquer un Di. C Les RC GOITRE, AMENORRHEE ou CONSTIPATION, ANOMALIE DES ONGLES OU DES CHEVEUX doivent faire évoquer une hypothyroïdie et entrainer un dosage de la TSH. Contexte épidémiologique évocateur d’un Di. C Taux de révision Complications du RC étudié Suicide Conduites addictives Conduite à tenir en 1 ère intention Il conviendra d’entamer une thérapie de soutien et de décider avec le patient de consultations régulières. L’orientation vers un psychiatre pourra être proposée au patient. Un arrêt de travail s’avère nécessaire, sera négocié avec le patient. Le traitement médicamenteux peut être discuté à la première consultation ou évoqué dans un deuxième temps, en fonction de l’intensité du tableau. Si le traitement médicamenteux est décidé, il reste symptomatique et pourra se poursuivre plusieurs mois. Sa durée sera discutée avec le patient.

RÉSULTATS (2) Démarche cindynique du RC DEPRESSION sous forme de texte La dépression peut être un mode d’entrée dans un trouble bipolaire qui ne pourra être confirmé qu’après un premier épisode maniaque. Les critères d’inhibition physique et la somnolence ou l’hypersomnie marqués, un traitement par Amiodarone, l’association aux RC GOITRE, AMENORRHEE, CONSTIPATION, CHEVEUX (CHUTE) peuvent faire évoquer une hypothyroïdie. La tentative de suicide et les conduites addictives sont les complications de ce RC. Il conviendra d’entamer une thérapie de soutien et de décider avec le patient de consultations régulières. L’orientation vers un psychiatre pourra être proposée. Un arrêt de travail s’avère nécessaire, sera négocié avec le patient. Le traitement médicamenteux, qui ne reste que symptomatique, peut être discuté à la première consultation ou évoqué dans un deuxième temps, en fonction de l’intensité du tableau. Il devrait être prescrit pendant plusieurs mois mais sa durée sera discutée avec le patient.

RÉSULTATS (3) Réponses à l’enquête • 93 répondants (taux de réponse de 12%) – 72% de plus de 50 ans – ¾ utilisant le DRC – La forme tableau préférée dans 77% des cas

RESULTATS (4) Réponse à l’enquête Evaluation du concept des démarches cindyniques Intérêt de la démarche Applicabilité de la démarche

RÉSULTATS (5) Réponses à l’enquête Répartition du regroupement des réponses aux questionnaires à 9 échelons en 3 niveaux d’adhésion

RÉSULTATS (6) Réponses à l’enquête Evaluation des démarches cindyniques appliquées à chaque RC

RÉSULTATS (7) Réponses à l’enquête Remarques qualitatives 42 commentaires sur 93 réponses : - Commentaires positifs : 38% - Commentaires négatifs : 14% - Commentaires techniques : 21% - Commentaires non contributifs : 27%

DISCUSSION (1) • Un concept novateur • Conception théorique - Le groupe de travail - Le choix du DRC - Le 1 er risque

DISCUSSION (2) • Résultats des évaluations – Adhésion satisfaisante des répondants – Certains résultats plus mitigés • Elargissements aux résultats des autres thèses • Limites et biais - Echantillon - Méthode

CONCLUSION • Création d’une méthode de gestion du risque lié à l’incertitude diagnostique • Test de faisabilité sur 20 RC du DRC • Perspectives « Je ne sais pas ce que vous avez mais je sais ce que je dois faire » Pr B. Grenier

Démarches cindyniques en médecine générale Proposition d'une méthode pour élaborer une conduite à tenir pour chaque Résultat de Consultation du Dictionnaire de la Société Française de Médecine Générale Test de faisabilité sur : ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE, DEPRESSION, REACTION A SITUATION EPROUVANTE, RHINITE et TOUX Merci de votre écoute Thèse pour le Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine Présentée et soutenue par Edouard FIRMIN le 2 Juin 2016