DM DIABETES Y EMBARAZO Dr Arturo Esquivel Grillo

DM DIABETES Y EMBARAZO Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM - Diabetes y Embarazo Características de la Insulina en el Embarazo. Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo Clasificación de la Diabetes y Embarazo. Diagnóstico. Manejo. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Diabetes Mellitus CARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA EN EL EMBARAZO. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO • HORMONAS – Estrógeno aumenta. – Progesterona aumenta. – Hiperplasia de cel. Beta – Insulina aumenta • EFECTOS – Se almacena glicógeno. – Disminuye glucosa hepática. – Aumenta utilización glucosa periférica. – Disminuye glicemia en ayunas EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALES MAS HIPERINSULINEMIA Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM METABOLISMO DE LAS GRASAS EN EL EMBARAZO TEMPRANO EFECTOS HORMONAS l Estrógeno aumentado. l Síntesis grasa aumentada l Progesterona aumentada. l Lipólisis inhíbida. l Insulina aumentada. l Hipertrofia de cél. grasas. EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

METABOLISMO EN EMBARAZO TEMPRANO DM PLACENTA MADRE FETO Músculo ANABOLISMO Trigliceridos Glucosa Acidos Grasos LEVE Dr. Arturo Esquivel Grillo. ANABOLISMO Tejido graso - H. C. G.

DM METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HORMONAS l l Aumenta lactógeno placentario. Aumenta prolactina. EFECTOS l l l Aumenta cortisol. l Diabetogénico. Aumenta resistencia a insulina. Intolerancia a glucosa. Disminuye glicógeno hepático. Aumenta glicemia. CATABOLISMO DURANTE AYUNO. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM METABOLISMO DE LAS GRASAS EN SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HORMONA l Lactógeno placentario aumentado. EFECTOS l Lipólisis. CATABOLISMO GRASO Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

METABOLISMO EN EMBARAZO AVANZADO DM PLACENTA MADRE FETO Músculo ANABOLISMO Trigliceridos Glucosa Acidos Grasos cetonas Dr. Arturo Esquivel Grillo. CATABOLISMO INTENSO Tejido graso H. C. G.

DM 0 INSULINA EN EMBARAZO NORMAL (MG/DL) 10 20 27 30 33 36 38 40 Semanas de Embarazo. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM RESISTENCIA A LA INSULINA EN EMBARAZO FACTORES CAUSALES Aumento de estriol, progesterona, cortisol. Ô Producción de lactógeno placentario. Ô Producción de insulinasas placentarias. Ô Insulinosis aumentada por riñón. Ô Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Diabetes. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo. - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

EFECTOS DEL EMBARAZO DM SOBRE LA DIABETES 1. MÁS DIFÍCIL CONTROL. 2. TENDENCIA A HIPOGLICEMIA. Requerimientos de insulina disminuidos: - Inicio de 1 er trimestre. - Finales de 3 er trimestre. - Labor de parto. - Primeros tres días post-parto. 3. TENDENCIA A CETOACIDOSIS. Requerimientos de insulina aumentados en la segunda mitad del embarazo. 4. PUEDE ACENTUAR PATOLOGÍA DIABÉTICA. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Efectos de la Diabetes en el Embarazo (Por deficiencia de Insulina o resistencia a la misma) • Efectos maternos. • Efectos fetales. • Efectos neonatales. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

EFECTOS DE LA DIABETES DM SOBRE LA MADRE • • • Abortos. Infección. Pre-eclampsia. Aumento de cesárea. Sangrado uterino. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

EFECTOS DE LA DIABETES DM SOBRE EL FETO • • • Anomalías congénitas. Sufrimiento fetal. Polihidramnios. Macrosomía. Parto traumático. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

EFECTOS DE LA DIABETES DM SOBRE EL NEONATO • • • Anomalías congénitas. Hiperbilirrubinemia. Hipoglicemia. Hipocalcemia. Membrana hialina. Síndrome de hiperviscosidad. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Insulina. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. . - Diagnóstico. - Manejo. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Clasificación de la Diabetes en el Embarazo Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM CLASIFICACION DE DIABETES Y EMBARAZO DE DRA. PRISCILA WHITE CLASES: INICIO (años) A-1 A-2 B C D R F H T variable > 20 10 -19 < 10 variable DURACION (años) VASCULOPATIA variable O < 10 O 10 - 19 O > 20 Retinopatía variable Retinopatía Prolif. variable Nefropatía variable Arteriosclerosis Cardiaca variable Trasp. Renal Previo Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G. NECESIDAD INSULINA O + + + +

DM DIABETES Y EMBARAZO CLASIFICACION MODERNA 1. Intolerancia gestacional a los carbohidratos. a. - Bajo riesgo b. - Alto riesgo 2. Diabetes NO insulino dependiente a. - Sin obesidad b. - Con obesidad c. - Diabetes juvenil de inicio en la madurez 3. Diabetes insulino-dependiente sin daño a órgano terminal. a. - Estable b. - Inestable 4. Diabetes insulino-dependiente con daño a órgano terminal. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Clasificación de Diabetes y Embarazo 1. Intolerancia Gestacional a los Carbohidratos. a) De bajo riesgo. b) De alto riesgo. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM DIABETES FACTORES DE RIESGO NO OBSTETRICO • Edad materna avanzada. • Historia familiar de diabetes. • Obesidad. • Glucosurias. • Glicemia anormal. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM DIABETES FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO • Muerte perinatal previa. • Anomalía fetal congénita. • Polihidramnios. • Pre-eclampsia. • Previo feto macrosómico. • Previo feto de pretérmino. • Previo retardo de crecimiento. • Abortos recurrentes. • Infecciones frecuentes. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Clasificación de Diabetes y Embarazo 2. Diabetes No Insulino-dependiente (Tipo II). a) Sin obesidad. b) Con obesidad. c) Diabetes juvenil de inicio en la madurez. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

Clasificación de Diabetes y DM Embarazo 3. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I). Sin daño a órgano terminal. a) Estable. b) Inestable. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO SUBGRUPO ESTABLE DM CARACTERISTICAS: Ô Ô Ô No cetoacidosis. No hipoglicemia. Glicemia estable. Requerimiento insulínico predecible. Disciplina terapéutica. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO SUBGRUPO INESTABLE CARACTERISTICAS: Ô Episodios de cetoacidosis en 2 años pre-gestación. Ô Hipoglicemias frecuentes. Ô Glicemias muy variables. Ô Más de dosis diarias de insulina. Ô Incumplimiento terapéutico. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

Clasificación de Diabetes y DM Embarazo 4. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I). Con daño a órgano terminal - Retinopatía. Nefropatía. Aterosclerosis cardiaca. Trasplante renal previo. Lesiones placentarias. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Insulina. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Diagnóstico Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

Diabetes y Embarazo DM Diagnóstico • Diabetes Pre-gestacional. • Intolerancia gestacional a los carbohidratos. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO Ô ¿A quiénes diagnosticar ? Ô ¿Cuándo Ô ¿Cómo Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G. diagnosticar ? diagnosticar?

DM DIAGNOSTICO DIABETES PRE-GESTACIONAL ¿ A quiénes ? A portadoras de factores de riesgo. ¿ Cuando ? - En consulta anticonceptiva. - En consulta prematrimonial. - En consulta pre-concepcional. - En primera consulta prenatal. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DIAGNOSTICO DM INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS ¿ A quiénes ? A toda paciente embarazada. ¿ Cuando ? - Entre semanas 24 -30, a pacientes sin factores de riesgo. - Entre semanas 18 -22, a pacientes con factores de riesgo. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DIAGNOSITCO DM INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS ¿ Cómo ? A- METODOS DE DETECCION: - Glicemia post-prandial Sobrecarga de glucosa B- METODO DE CONFIRMACION: - Curva de tolerancia a la glucosa. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM METODOS DE DIAGNOSTICO GLICEMIA POST-PRANDIAL TECNICA: Desayuno o almuerzo con 100 Gm de CHO. Glicemia 2 horas después inicio de alimento. INTERPRETACION: Valores superiores a 120 mg/dl en plasma venoso son anormales. SENSIBILIDAD: Cercana a 75% ESPECIFICIDAD: Cercana a 94%. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM METODOS DE DIAGNOSTICO SOBRECARGA DE GLUCOSA TECNICA: 50 Gm de glucosa oral. Mínimo dos horas después última comida Glicemia una hora después. INTERPRETACION: Valores superiores a 130 mg/dl en plasma venoso son anormales. SENSIBILIDAD: Cercana a 100% ESPECIFICIDAD: Cercana a 80%. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM CLASIFICACION DE DIABETES Curva de la Tolerancia a la Glucosa (mg/dl de plasma venoso) Embarazo Normal Intolerancia Gestacional Diabetes En ayunas Menos de 105 a 139 Más de 140 A la hora Menos de 190 a 199 200 o más A las 2 horas Menos de 165 a 199 200 o más Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM METODOS DE DIAGNOSTICO CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 Gm - oral). Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA REPERCUSIONES MATERNAS Y FETALES DE UN SOLO VALOR ALTERADO Sin alteración en C. T. G. Con una sola alt. en C. T. G. MACROSOMIA 6. 6% 18% PRE-ECLAMPSIA 3. 3% 7. 9% Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Diabetes. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo. - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM MANEJO Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Diabetes y Embarazo MANEJO Materno- Control Metabólico 1. - PRE-PARTO Bienestar Fetal Madurez Pulmonar Momento del Parto 2. - TRANS-PARTO Vía del Parto Control Metabólico 3. - POST-PARTO Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G. Control Metabólico

DM Diabetes y Embarazo MANEJO ANTE-PARTO MATERNO OBJETIVO: Control Metabólico. MEDIOS: 1. - Dieta. 2. - Insulino terapia. 3. - Hospitalización selectiva Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO REGIMEN DIETETICO – Primer trimestre: dieta usual – Segundo y tercer trimestre: Proteínas 100 g. (20 -25% Kcal. ) Carbohidratos 200 -250 g. (45 -50% Kcal. ) Grasas 60 g. ( 30% Kcal. ) – Limites calóricos diarios 1800 -2400 Kcal. – En 2 -3 comidas principales y 1 -2 accesorias. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Talla (cms. ) REGIMEN DIETETICO APORTE CALORICO Y EMBARAZO Peso ideal preembarazo (kgs. ) 150 152 155 158 160 163 165 168 170 Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G. 50 51 52. 7 54 55. 9 58. 2 60 61. 8 63. 6 Calorías recomendadas (35 Kcal/Kgr. ) 1701 1799 1845 1894 1957 2037 2100 2163 2226

DM DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO INSULINOTERAPIA Métodos • Por valoración clínica individual • Por peso ideal Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM INSULINOTERAPIA VALORACION CLINICA INDIVIDUAL • PERFIL GLICEMICO • FARMACOCINETICA DE LA INSULINA • REPERCUSION DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA • DOSIFICACION DE LA INSULINA Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO PERFIL GLICEMICO · En ayunas · Dos horas post-desayuno · Dos horas post-almuerzo · Dos horas post-cena Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM FARMACOCINETICA DE LA INSULINA Tipos Inicio de Acción (horas) Pico de Acción (horas) Duración (horas) Regular 1/4 4 -6 6 -8 NPH 3 8 - 12 18 - 24 Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM REPERCUSIÓN DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA Tipo de Insulina Aplicación Repercusión en glicemia Regular NPH Antes desayuno Antes cena Matutina Nocturna Dos horas pos-desayuno Dos horas pos-cena Dos horas post-almuerzo En ayunas Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM DOSIS INICIAL DE INSULINA Tipo Dosis Inicial Regular 5 - 10 U NPH 5 - 15 U Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM ADMINISTRACION DE INSULINA DOSIFICACION Hiperglicemia Tipo En ayunas Dosis Inicial Momento NPH 5 -10 U Al acostarse Post-prandial (Una sola vez) Regular 10 U Antes de la respectiva comida Post-prandial (varias veces) NPH 10 -15 U En ayunas ó Regular Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G. 5 U Antes de las respectivas comidas

DM INSULINO TERAPIA METODO POR PESO IDEAL DOSIS: 0. 6 – 0. 9 Uds. Insulina/Kg/DÍa. NPH: Pico 12 horas Simple: Pico 4 – 6 horas 2 3 NPH 3 SIMPLE 2 NPH 2 SIMPLE 2 3 a. m. DOSIS p. m. 1 1 3 Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G. 1 1

DM DIABETES Y EMBARAZO HOSPITALIZACIÓN VS. CUIDADO AMBULATORIO. Depende de: – Condición metabólica y obstétrica. – Nivel educacional. – Posibilidad de autocontrol de glucosa. – Facilidad de comunicación. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Diabetes y Embarazo MANEJO Materno- Control Metabólico 1. - PRE-PARTO Bienestar Fetal Madurez Pulmonar Momento del Parto 2. - TRANS-PARTO Vía del Parto Control Metabólico 3. - POST-PARTO Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G. Control Metabólico

Diabetes y embarazo DM Manejo preparto - fetal Detección de embriopatía ä Detección de macrosomía ä Detección de sufrimiento ä Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Embriopatía diabética El período de mayor riesgo para anomalías congénitas es antes de la semana sétima posconcepción. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM EMBRIOPATIAS DIABETICAS INCIDENCIA EMB. NORMALES DIABETICAS 1% 7. 5% - 13% Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM PRINCIPALES ANOMALIAS CONGENITAS ENTRE INFANTES DE MADRES DIABETICAS Neurales: - Anencefalia; encefalocele; espina bífida, holoprosencefalia. Cardíacas: - Transposición de grandes vasos; defectos tabique ventrícular; coartación aortica. Esqueléticas: - Regresión caudal. Renales: - Agenesia renal; duplicación ureteral. Gastrointestinales: - Atresia anal y rectal. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM DETECCION DE EMBRIOPATIA DIABETICA EXAMEN: MOMENTO: HALLAZGO: Ultrasonido. 8 - 10 sem. Anencefalia. Emb. Anembrionico. AFP sérica materna 16 sem. Si está baja: Amniocentesis génetica Ultrasonido 18 - 20 sem. Malformaciones ahora detectables. E. K. G. fetal 24 - 26 sem. Cardiopatías. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM MACROSOMIA FETAL Y DIABETES DIAGNOSTICO: - Clínico. - Ultrasonográfico. - Peso fetal. - Circunferencia abdominal. MANEJO: - Peso estimado de 4000 - 4500 gm. - Peso estimado mayor de 4500 gm. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM DIABETES Y EMBARAZO Detección de sufrimiento fetal Detección de madurez pulmonar – Más importante en pacientes de difícil control. – Valoración materna de movimientos fetales a partir de semana 28. – NST: prueba sin estrés: 2 veces por semana desde la semana 28. – Si NST es anormal, OCT y/o PBF. – Amniocentesis a partir de la semana 34. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM Diabetes y Embarazo MANEJO Materno- Control Metabólico 1. - PRE-PARTO Bienestar Fetal Madurez Pulmonar Momento del Parto 2. - TRANS-PARTO Vía del Parto Control Metabólico 3. - POST-PARTO Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G. Control Metabólico

DM DIABETES Y EMBARAZO MOMENTO DEL PARTO A) A TERMINO 1 - Diabética controlada. 2 - Bienestar fetal conservado. B) Semana 36 123456 - Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G. Dificil control metabólico. Sufrimiento Fetal. Macrosomía fetal o R. C. I. U. Hidramnios. Obito fetal previo. Gestosis E. P. H.

DM DIABETES Y EMBARAZO VIA DEL PARTO A) VIA VAGINAL 1 - Diabética controlada. 2 - Bienestar fetal conservado. 3 - Condición obstétrica adecuada B) VIA ABDOMINAL 123456 - Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G. Diabetes de difícil control. Sufrimiento Fetal. Macrosomía fetal. Obito fetal previo. Gestosis E. P. H. Indicación Obstétrica

DM DIABETES Y EMBARAZO MANEJO INTRAPARTO CONTROL METABOLICO. – Objetivo: Mantener niveles normales de glicemia materna y fetal para evitar hiperinsulinismo fetal y consecuente hipoglicemia fetal. – Técnica: Infusión IV continua de insulina y glucosa por 48 horas antes del parto en la relación insulina/calorías previa. – Agregar KCl. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM DIABETES Y EMBARAZO MANEJO POSTPARTO • Evitar uso de insulina de acción prolongada o intermedia al principio. • La insulinoterapia se reinicia con la alimentación, con insulina simple, y a niveles inferiores a los pre-parto. • La dosis ideal se establece después de varios días y con frecuentes determinaciones de glicemia. • Determinar hemoglobina glicosilada en pacientes con Óbito fetal y sin control prenatal. Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.

DM GRACIAS. . Dr. Arturo Esquivel Grillo. - H. C. G.