DM COMPLICACIONES Autor Fernando Garca Lpez Tutor Nacho

DM COMPLICACIONES Autor: Fernando García López Tutor: Nacho Mosquera

HIPERGLUCEMIAS CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) • Más frec. DM 1. * • Glucemia < 800 mg/dl. • Incidencia 4 -9% ingresos en DM • Mortalidad < 5% SDR. HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO (SHH) • Más frec. DM 2. • Glucemia > 1000 mg/dl • Incidencia < 1% ingresos en DM • Mortalidad 15% • Mayor alteración neurológica Kitabchi et al, Diab Care; 24 (1), 2001

CAD: Predisponentes Déficit TOTAL insulina Sin diagnóstico Con diagnóstico Fallo de secreción endógena Situación de sobrecarga • Infección intercurrente. • Trastorno vascular. • Trastorno endocrino • Traumatismo. • Embarazo. • Estrés emocional

CAD: Fisiopatología Déficit insulina Captación glucosa Hormonas contrarreguladoras Hiperglucemia Proteolisis A. A Pérdida Nitrógeno Gluconeogénesis + Glucogenólisis Lipolisis Glicerol AGL Cetogénesis Cetonemia Diuresis osmótica Pérdida electrolítica Pérdidas hipotónicas Deshidratación Cetonuria Acidosis Manual of Endocrinology and Metabolism, 3ª ed. Norman Lavin

SHH: Predisponentes y fisiopatología Lipolisis y cetogénesis Deficit PARCIAL insulina Hiperglucemia IRC HIPERGLUCEMIA +++++ PREDISPONENTES • INFECCIÓN (>Frec) • Fármacos (esteroides, tiacidas, furosemida, fenitoina, propanolol, azatioprina, diazóxido) • Otros: ACV, HSA, pancreatitis, quemaduras, hipertiroidismo, … Manual of Endocrinology and Metabolism, 3ª ed. Norman Lavin

CLINICA CAD < 24 H Poliuria, nicturia, polidipsia, polifagia, perdida peso, deshidratación, dolor abdominal difuso, astenia y vómitos. SHH 2 -3 DÍAS 1º Hiperglucemia: poliuria, polidipsia, astenia y vision borrosa. 2º Deshidratación e hiper. Osm: alteración nivel de consciencia. NO dolor abdominal ni nauseas ni vómitos

Exploración física CAD 1. Signos deshidratación: disminución turgencia piel, sequedad mucosas, PVC baja, hipo. TA, taquicardia… 2. Signos acidosis: fetor cetósico, dolor torácico*, respiración de Kussmaul**. 3. Tª: normal o baja. Siendo la hipotermia dato de mal pronóstico SHH Similar CAD (-): fetor cetósico y respiración Kussmaul (+): Mayor deshidratación y afectación neurológica.

Pruebas analíticas Hemograma: Elevación Ht y leucocitosis con desv izq Glucosa: CAD > 250 SHH > 600 Osm: > 295 m. Osm/L Na+: <135 mg/dl* K+ y Fosforo: Elevados CAD: Glucosuria +, Cetonuria + SHH: Glucosuria +, Cetonuria - CAD: Acidosis metabólica con anion GAP aumentado p. O 2 aumentado p. CO 2 disminuido HCO 3 disminuido SHH: p. H disminuido y anion GAP aumentado levemente**.

Criterios diagnósticos CAD: Leve Moderada Severa SHH > 250 > 600 7’ 25 – 7’ 30 7’ 00 – 7’ 24 < 7’ 00 > 7’ 3 15 -18 10 -15 < 10 > 15 Cuerpos cetónicos (P) Positivos Insignificantes Cetonuria Positiva Insignificante Osm (P) Variable > 320 > 12 < 12 Alerta u obnubilado Estupor o coma Glucosa (P) p. H HCO 3 (P) Anion GAP Estado Mental Manual de diagnóstico y terapéutica medica. H. 12 de octubre. 6ª Ed.

TRATAMIENTO 1º Canalizar vía venosa: Periférica o Central 2º Sonda nasogástrica: disminuir contenido gástrico y evitar aspiración 3º Monitorización clínica: Parámetros 4º Monitorización analítica: Frec. Determinación Parámetros Frec. Determinación Diuresis Cada hora Glucemia 1 -2 h Peso Ingreso/6 -12 h K+ (p) 2 -4 h TA, FC, FR y estado mental 1 -2 h Gasometría arterial Ingreso y hasta p. H > 7’ 1 y dp 4 -6 h Temperatura 4 -8 h Na, Cl y cetonas (p) Cada 4 h Fosforo, Mg y Ca 4 -8 h Cetonuria Cada micción

Algoritmo terapéutico I Fluídos IV Shock Hipovolémico N o Hipo. TA leve Insulina Shock cardiogénico SSF 0’ 9% y/o Expansores plasma UCI Bolo IV I. regular (10 U) Perfusión IV (50 U/500 ml SSF) 0’ 1 U/Kg/h Objetivo: Descenso 50 -100 mg/dl/h SSF 0’ 9% (1 L/hora durante 2 h) 1ªh < 50 mg/dl Duplicar infusión c/h hasta objetivo Na+ Elevado/N SS 0’ 45% 1 L/h: 2 h 0’ 5 L/h: 3 h 0’ 25 L/h: 6 h Bajo SS 0’ 9% SS 150 -250 ml/h: 50% SS 0’ 45%/50% SG 5% + Insulina IV (0’ 05 Ukg/h). Objetivo glucemia: 150 -200 CAD/200 -250 SHH Glucemia < 250 CAD/<300 SHH Manual de diagnóstico y terapéutica medica. H. 12 de octubre. 6ª Ed.

Algoritmo terapéutico II K+ HCO 3 1ºL SSF 0’ 9% “limpio” p. H> 7 K< 3’ 3 STOP PERFUSIÓN INSULINA 40 m. Eq/h CLK en SS 0’ 45 hasta K>3’ 3 m. Eq/l K 3’ 3 -5’ 5 20 -30 m. Eq/l CLK en SS 0’ 45% K > 5’ 5 NADA p. H< 7 1 -2 amp HCO 3 1 M en 250 -1000 ml SS 0’ 45% a pasar en 30 -60 min. NO DAR CLK Repetir en 2 h +10 m. Eq CLK NO DAR SI K<3’ 5 Objetivo: p. H> 7

Complicaciones >FREC: hipoglucemia e hipo. K Asociadas al tratamiento Fenómenos trombóticos y embólicos (SHH) Edema cerebral (menores 20 años) Dilatación gastrica aguda (CAD) Sobrecarga de volumen Distress respiratorio Acidosis láctica

Prevención Evitar cetoacidosis ¿Cómo? Infección y/o estrés determinación glucemia capilar y cetonuria varias veces al día para ajustar insulina NUNCA SUSPENDER INSULINA Disminución ingesta tomar líquidos azucarados para garantizar aporte hidratos de carbono y agua Deterioro estado general+vómitos+cetonuria HOSPITAL

HIPOGLUCEMIA DEFINICIÓN: Glucemia<50 mg/dl, acompañado de clínica que revierte al normalizar cifras de glucosa. Causas >frec: Sobredosificación insulina. Investigar: -Disminución ingesta. -Aumento ejercicio -Medicaciones recientes CLÍNICA: depende severidad, tiempo evolución y velocidad intauración. Estimulación SNA* Sudoración Temblor Nerviosismo Debilidad Palpitaciones Hambre Neuroglucopenia Cefalea Confusión Irritabilidad Somnolencia Deficits neurológicos focales Convulsiones Coma

Diagnóstico diferencial Causas endógenas Causas exógenas FA: efecto directo • Insulina • Sulfonilureas • Quinidina • Disopiramida • Agonistas B 2 • Pentamidina Mediada por insulina • Insulinoma • Nesidoblastosis • Ac contra insulina • Reactiva Interacciones insulina/sulfonilureas • Biguanidas • Betabloqueantes • IECA Tóxicos • Alcohol Indep. insulina • Hepatopatías • ICC • IRenal • Sepsis • Hipopituitarismo • Ac antireceptor insulina • Tumores no cel. islotes Simulada • Munchausen • Delictiva Diabetes Mellitus. Joslin´s. 14ª Ed

Tratamiento Nivel de conciencia Sin alteración nivel conciencia Tolera VO Alimentos ricos en HC como fruta, zumos, agua azucarada o galleta durante 24 h Alteración nivel conciencia 20 -40 ml IV glucosa al 50% 10 - 15 min Mejoría Sospecha hipoglicemia resistente SG 10 -20 % 24 -72 h Hipoglicemia de dificil recuperación Actocortina IV c/6 -8 h Sin mejoría Repetir infusión c/10 -15 min Manual de diagnóstico y terapéutica medica. H. 12 de octubre. 6ª Ed.

2ª Parte Complicaciones Macro/Micro

Macrovasculares 1. Cardiopatía isquémica • 1ª causa de morbi-mortalidad en pacientes diabéticos • Afectación más precoz y multivaso. Clínica: Mayor frecuencia de angina o infarto sin dolor (sobre todo si neuropatía autonómica severa) FR específicos: • Microalbuminuria • Macroalbuminuria • Alteración función plaquetaria • **Resistencia insulina

Recomendaciones Screening • En pacientes asintomáticos, evaluar factores de riesgo para estratificar riesgo a 10 años y tratar FR de manera acorde. (B) Prueba diagnóstica • Síntomas típicos o atípicos de origen cardiaco • ECG de reposo anormal Tratamiento • En paciente con ECV, IECA’s, Aspirina y Estatinas deben ser administradas para reducir eventos CV. • En paciente con IAM previo, BB se deben continuar durante al menos 2 años. • Terapia continuada con BB en ausencia de HTA es razonable si es bien tolerado. • Evitar tratamiento con thiazolidinediona* en pacientes con IC sintomática. • Metformina debe ser usada en pacientes con ECV estable si función renal es normal. Se debe retirar si inestabilización u hospitalización. Standars of medical care in Diabetes – 2010. ADA

Factores de riesgo CV en DM: Objetivos Hb 1 Ac < 7% HTA < 130/80 Aspirina (P 1ª) DM con RCV > 10% a los 10 años (C) Sin ECV: LDL < 100. Con ECV: LDL < 70 Otros: • Trigliceridos < 150 • HDL > 40 H y > 50 M STOP SMOKING Standars of medical care in Diabetes – 2010. ADA

2. Enfermedad vascular periférica • DM es la 1ª causa de amputación no traumática en EEII en USA. • Localización > frec: ARTERIA FEMORAL Clínica: Claudicación intermitente Dolor en reposo Úlcera vasculopática Gangrena Amputación FR ulceras pie: • Neuropatía periférica. • Defecto visual • Nefropatía (sobre todo dialisis) • Estructura anormal pie. • Enfermedad vascular periférica • Tabaquismo • Mal control DM • Ulceras o amputación previa

3. Enfermedad cerebrovascular • Clínica predominante en gente anciana • Estrechamente relacionada con la HTA CONTROL DE LA HTA 1. Si macro/microalbuminuria IECA 2. Eliminación albúmina normal • IECA (beneficio menos claro) • BB + Diuréticos (clara eficacia en población no DM) Objetivo TA < 130/80

Microvasculares 1. Nefropatía diabética • 20 - 40% de los pacientes DM • Causa principal de nefropatía terminal • 3ª causa de muerte Microalbuminuria (30 -299 mg/24 h) 1. DM 1 1ª etapa nefropatía. 2. DM 2 Marcador de riesgo nefropatía Micro Macroalbuminuria (>300 mg/24 h) NORMOGLUCEMIA FRCV Alta probabilidad progresión nefropatía terminal CONTROL TA

Recomendaciones generales Screnning Tratamiento • Para reducir riesgo o ralentizar progresión de nefropatía, optimizar control glucémico • Para reducir riesgo o ralentizar progresión de nefropatía, optimizar control tensión arterial • Detección de albuminuria cada año en DM 1 a partir de los 5 años y en todos los DM 2 en el diagnóstico. • Detección anual de creatinina plasmática. • Paciente con macro o microalbuminuria debe tratarse con IECA`s o ARA II • Mientras no existan estudios comparativos adecuados entre IECA´s y ARA II, estas son las evidencias clínicas para cada una de las siguientes sentencias: • DM 1+HTA+cualquier grado de albuminuria IECAS han demostrado retrasar progresión nefropatía • DM 2+HTA+Microalbuminuria IECA´s y ARA II han demostrado retraso progresión macroalbuminuria. Standars of medical care in Diabetes – 2010. ADA

• DM 2+HTA+Macroalbuminuria+IRC (cr>1’ 5) ARA II han demostrado retrasar progreso de la nefropatía • Si una clase no es tolerada debe ser sustituida por la otra • La reducción del consumo de proteinas entre 0’ 8 -1 g/kg/24 h en individuos con DM en las primeras etapas de nefropatia y a 0’ 8 g/kg/24 h en las ultimas etapas podria mejorar medidas de función renal (albuminuria y FG) y es recomendado. • Cuando son usados IECA´s, ARA II y diuréticos se debe monitorizar niveles de creatinina sérica y potasio para el despitaje de IRA e hiperkaliemia • Monitorización continua de la albuminuria para valorar tanto respuesta terapuetica como progresión de la nefropatía. • Consider derivación al nefrólogo cuando origen de la nefropatía no sea claro (sedimento urinario activo, ausencia retinopatía o rapido empeoramiento FG), exista dificil manejo o nefropatía avanzada.

2. Retinopatía diabética • Manifestación más específica de la microangiopatía diabética • Muy relacionada con el tiempo de evolución de la enfermedad • 1ª causa de ceguera entre los 20 -74 años. Factores de riesgo • Tiempo evolución DM • Hiperglucemia crónica • Nefropatía • HTA • Embarazo (en DM 1) NORMOGLUCEMIA CONTROL TA

Fondo de ojo normal Clasificación Retinopatía no proliferativa Tratamiento Panfotocoagulación Retinopatía proliferativa Edema macular DM Hemorragia vítrea

Recomendaciones generales Screening • Para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía, optimizar control glucémico • Para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía, optimizar control tensión arterial • Adultos y niños>10 años con DM 1 deben realizar la primera revisión oftalmológica tras 5 años del diagnóstico. • Paciente con DM 2 deben realizar primera revisión oftalmológica lo más precoz posible tras el diagnóstico. • Tras revisión inicial se requieren controles anuales. * • Mujeres con DM que desean quedarse embarazadas necesitan realizar un examen oftomológico previo para valorar riesgo desarrollo retinopatía. Posteriomente nuevo control 1º trimestre, control estricto posterior hasta el año postparto. Standars of medical care in Diabetes – 2010. ADA

Tratamiento • Derivar precozmente al oftalmólogo a todo paciente con cualquier nivel de edema macular, RP y RNP severa. • Fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo de perdida de visión en pacientes con RP de alto riesgo, edema macular clinicamente significativo y algunos casos de RNP severa. • La presencia de retinopatía no es contraindicación para administración de AAS como cardioprotector y no aumenta riesgo de hemorragia retinal.

3. Neuropatía diabética • Existen múltiples y variadas formas de neuropatía. • >frec: POLINEUROPATÍA SENSITIVOMOTORA SIMÉTRICA DISTAL Y NEUROPATÍA AUTONÓMICA. IMPORTANCIA DIAGNÓSTICO PRECOZ • Neuropatía no DM tratables. • Tratamiento sintomáticos disponibles. • >50% PSMSD asintomáticas con mayor riesgo de lesión en los pies. • NA puede afectar cualquier sistema del organismo. • Aumento de morbimortalidad en relación NA cardiovascular NORMOGLUCEMIA RETRASA, NO REVIERTE

PSMSD • Forma más común neuropatia 50% sintomáticos • Clínica con empeoramiento nocturno y predominio EEII • Acompañada de clínica de disfunción autonómica periférica SINTOMAS/SIGNOS Dolor quemante o urente Parestesias Disestesias Hiperestesia Alodinia DIAGNÓSTICO Sens. Algésica: pinprick Sens. Térmica: martillo reflejos Sens. Tactil: algodon Sens. Vibratoria: diapason 128 Hz Sens. Presión: monofilamento (10 g) Reflejos aquileos: Martillo reflejos A. L Calle Pascual et al. Enfoque diagnóstico y terapeutico del paciente con pie diabético. Av. Diabetol. 2006; 22: 42 -49

Tratamiento • 1º paso optimización del control glucémico. • Sobre todo evitar grandes fluctuaciones de glucemia* FÁRMACOS Clase Ejemplos Dosis Triciclicos Amitriptilina Nortriptilina, Imapramina 10 -75 mg (C) 25 -75 mg (C) Anticonvulsivos Gabapentina Carbamacepina Pregabalina ** 300 -1200 mg (x 3) 200 -400 mg (x 3) 100 mg (x 3) Inh mixto NA-Ser Duloxetina ** 20 -120 (D) Inhibidor sust P 0’ 025 -0’ 075% (3 -4/24 h) Capsaicin crema

Neuropatía autonómica • Se relaciona con aumento de morbimortalidad paciente DM. • Prevalencia muy variable (población, Test, Evolución. . ) FR • Evolución DM • Edad • Mal control glucémico Prevención • Control glucémico • Perfil lipidico • Control TA Clínica Taquicardia de reposo Intolerancia ejercicio Hipo. TA ortostática Estreñimiento Gastroparesia Disfunción erectil Disfunción sudomotora Falta de respuesto hipoglicémica

Neuropatía autonómica: CV SINTOMAS TTO Intolerancia ejercicio Fatiga precoz Debilidad IECA BB Ejercicio gradual Hipo. TA postural Mareo Sincope Vertigo Medidas posturales Clonidina Octeotrido DIAGNÓSTICO • FC de reposo: >100 FC anormal • Variabilidad FC (HRV): en relación espiración/inspiración • Respuesta FC a la bipedestación • Respuesta FC a la maniobra de valsalva • Respuesta TAS a la bipedestación: anormal si caída mayor de 30 mm. Hg • Respuesta TAD al ejercicio isométrico • QTc: debe ser inferior a 440 ms Boulton AJ et al. American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: 956– 962

Afectación otros sistemas GASTROINTESTINAL SINTOMAS DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Gastroparesis, control erratico glucosa Estudio de vaciado gastrico, Estudio baritado Pequeñas ingestas, agentes procinéticos Dolor abdominal, saciedad Endoscopia, manometria, precoz, nausea, vómito, electrogastrograma hinchazon, eructos ATB, antieméticos, triciclicos, nutricion enteral, botox pilórico. . Estreñimiento Dieta rica en fibra, laxantes osmoticos, lubricantes y procineticos Diarrea alternada con estreñimiento e incontinencia Endoscopia Restricción gluten y lactosa, anticolinergicos, colestiramina, ATB, clonidina, somatostatina, suplementos pancreaticos

DISFUNCIÓN SEXUAL Disfunción erectil HRV, Indice TA pene/brazo, tumescencia nocturna Sequedad vaginal Terapia sexual, sildenafilo, Prostaglandinas inyectables, protesis Lubricantes vaginales DISFUNCIÓN VESICAL Nicturia, retencion urinaria, incontinencia Estudios urodinamicos, cistografia Bethanechol, cateterización intermitente DISFUNCIÓN SUDOMOTORA Anhidrosis, intoleracia calor, piel seca, hiperhidrosis Test de sudor, estudio reflejo sudomotor Emolientes, escopolamina, botox, vasodilatadores PUPILOMOTOR Visión borrosa, falta adaptación luz Pupilometria, HRV Conducción cuidadosa nocturna

Recomendaciones • Todos los pacientes deben realizar screening para la Polineuropatía simétrica distal (PSD) en el diagnóstico y anualmente • Test de detección más específicos solo son necesarios en caso de clínica atípica. • El screening de síntomas de neuropatía autonómica debe realizarse al diagnóstico en DM 2 y a los 5 del diagnóstico en DM 1. • El tratamiento sintomático de la PSD y la neuropatía autonómica son recomendados y mejoran la calidad de vida del paciente. Standars of medical care in Diabetes – 2010. ADA

Pie diabético. Recomendaciones • Todos los pacientes DM, deberian realizar una revisión podológica anual para identificar factores de riesgo de ulceras y amputaciones. • Todos los pacientes con DM deben recibir educación sanitaria en el cuidado de pies. • Es necesario un planteamiento multidisciplinario en pacientes con ulceras o pies de alto riesgo, especialmente si existen antecedentes de ulcera o amputación • Pacientes fumadores, con pérdida sensibilidad distal y alteraciones morfología pie deben ser derivados a especialistas para tomar medidas preventivas y seguimiento. • Screening inicial de arteriopatía periférica debe incluir historia de claudicación y valoración pulsos distales. • Derivar a los pacientes con historia de claudicación o índice tobillo/brazo positivo para control por servicio de vascular así como la valoración de tratamiento tanto médico como quirúrgico. Standars of medical care in Diabetes – 2010. ADA

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