Diyabetin Tedavisi Do Dr Bekir UAN SB Dkap

Diyabetin Tedavisi Doç. Dr. Bekir UÇAN SBÜ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kuruluş 1969

Tip 2 DM tedavi amacı • Diyabetik semptom ve bulgularını düzeltmek • Hastalık progresyonunu yavaşlatmak • Mikro-Makrovasküler komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi • Yaşam kalitesini iyileştirmek • Yaşam süresini uzatmak • Hasta uyumu ve memnuniyetini sağlamak

Glisemik Hedefimiz ne olmalı ?

Glisemik Hedefler

GLİSEMİK KONTROL Evde kan glukoz takibi (SMBG) • Tip 1 diyabetliler, gebeler, insülin pompası kullananlar ve kontrolsüz tip 2 diyabetlilerde her gün 3 -4 kez • Diğer tip 2 diyabetlilerde haftada 3 -4 kez • Tokluk kan şekeri (TKŞ): Açlık şeker düzeyleri kontrol altında olduğu halde, A 1 C hedefine ulaşılamayan diyabetlilerde ölçülmelidir.

Uzun dönem glukoz kontrolü (Hb. A 1 C) • Tip 1 diyabetli ve insülin kullanan ya da glisemi kontrolü sağlanamamış olan tip 2 diyabetli hastalarda 3 ayda bir • Kontrol altındaki tip 2 diyabetli hastalarda ise 6 ayda bir ölçülmelidir.

Tip 2 DM tedavisinin temel öğesi • Hareketsiz yaşam, sağlıksız ve yanlış beslenme, genetik yatkınlık, fazla kilolu olmak Tip 2 diyabete zemin hazırlıyor. • Toplam diyabetli nüfusun yaklaşık % 90’ını oluşturan Tip 2 diyabet, doğru beslenme ve hareketsiz yaşamdan kaçınarak % 70 oranında önlenebilir veya geciktirilebilir.

EĞİTİM • Eğitim hem tip 1 hem de tip 2 diyabet tedavisinin bel kemiğini oluşturur. • Diyabet tanısını takiben hastalar bir diyabet merkezine sevk edilmeli ve glisemi kontrolü sağlandıktan sonra hekim, hemşire ve beslenme uzmanının programlarına dahil edilmelidir. • Eğitim düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır. vereceği eğitim

Eğitim • Kilo kaybı sağlamaya yönelik sağlıklı ve dengeli beslenmenin önemini, • Egzersiz esnasında ve sonrasında ne yapacağını, • Tedaviye uygun sayıda ve zamanda SMBG uygulamayı, • Hipoglisemi belirtileri ve tedavisini, • Ayak bakımını • Kullandığı antidiyabetik ilaçların nasıl ve ne zaman alınacağı • Araya giren hastalıklar ve özel durumlarda diyabetini nasıl regüle edebileceğini, ne zaman sağlık ekibi iletişim kurması gerektiği • …….

Beslenme • Enerji gereksiniminin %45 -60’ı KH’lerden, %10 -20’si proteinlerden, %20 -35’i yağlardan karşılanabilir. • Lifli gıdalar, glisemik indeksi düşük besinler önerilmeli • Tuz alımı düzenlenmeli • Alkol kısıtlanmalı

Egzersiz • Haftada 3 -4 kez, 30 -45 dk (mümkün olduğunca ardışık 2 günden fazla ara verilmemeli) • Yemeklerden 1 -2 saat sonra • Diyabet komplikasyonları olanlarda dikkat edilmeli !! • Kan şekeri <100 mg/dl veya > 240 mg/dl risklidir.

Farmakolojik tedavi

Bir antidiyabetik ilaçtan beklenenler Ø Etkinlik ve etkinliğin sürdürülebilmesi: – Hb. A 1 c – Spesifik mikrovasküler komplikasyonların önlenmesi veya geciktirilmesi – Makrovasküler olayların önlenmesi veya geriletilmesi Ø Güvenlik ve tolerabilite Ø Uygunluk Ø Maliyet

Etkinlik Monoterapide antidiyabetik ilaçların etkinliği

FARMAKOLOJİK TEDAVİ • TİP 2 DM’de Metformin başlangıç tedavi • 2. ilaç hedef Hb. A 1 c değeri > 1. 5 % olduğunda eklenmeli • Bireysel tedavi: Komorbid durumlar (ASKH, Mİ, KBH), hipoglisemi riski, kilo üzerine etki, maliyet, yan etki ve hasta tercihi • Kilo kaybı, hiperglisemi semptomları ile birlikte Hb. A 1 c > % 10, kan şekeri düzeyi > 300 mg/dl ise İnsülin başlanmalı

Başlangıç tedavisi Metformin (kontredikasyon yoksa) • GİS yan etkileri, laktik asidoz (çok nadir) • Kademeli doz arttırarak başlanması • GFR> 30 ml/dk güvenilirdir • B 12 eksikliğine yol açabileceği unutulmamalıdır, bu da nöropatiyi kötüleştirebilir, B vitamin takip ve desteği unutulmamalıdır

Başlangıç tedavisi • Metformin k. e veya intolerans varsa veya 2. ilaç tercihinde ; – ASKH ve KBH varsa ; GLP-1 RA veya SGLT-2 inhibitörleri – Hipoglisemiyi en az istiyorsak ; DPP-4 i , GLP-1 RA, SGLT 2 i, TZD – Kilo kaybı istiyorsak ; SGLT-2 i , GLP-1 RA – Maliyet gözönünde tutulursa ; SU , TZD

Tedavi Kontrendikasyon / Yan etkileri Metformin k. e : GFR<30, Ağır hipoksik durumlar SU y. e : Hipoglisemi, Kilo artışı TZD k. e : ALT >2. 5 , KKY, KBH, maküla ödemi, osteoporotik kırık Akarboz k. e : İBH, Kronik ülserasyon, Malabsorpsiyon SGLT-2 y. e : İYE riskini artırması, poliüri, sıvı kaybı, hipotansiyon, baş dönmesi, LDL-kolesterol ve serum kreatinin düzeylerini (başlangıçta geçici olarak) yükseltmesi, öglisemik ketoasidoz GLP-1 RA y. e : Bulantı-kusma, akut pankreatit, SK hastalığı artışı, GÖRH şiddetlenmesi DPP-4 İ y. e : akut pankreatit !!

Kombinasyon tedavileri • Metformine eklenen insülin dışı bir ilaç Hb. A 1 c’de 0. 7 -1. 0%’ lik düşüş yapmakta. • 3. ajan olarak OAD veya insülin tedaviye eklenmekte. • • İstenmeyen Kombinasyonlar : İnsülin + SU , SU +SU, SU+ Glinid, Glinid + Glinid, Uzun etkili + Mix İnsulin, İnsulin+ TZD

Başlangıç Tedavisi : Metformin • Metformin karaciğerde, tip 2 diyabette artmış olan glukoneogenezi inhibe eder • Barsaktan glukoz absorpsiyonunu azaltır, insülin duyarlılığını artırır ve iştahı kısmen baskılar. • Uzun süredir kullanımda bulunması • Düşük maliyetli • Hipoglisemi riskinin düşük olması • Kilo açısından nötr olması ya da hafif kilo kaybı etkisinin olması • Kardiyovasküler olay riskini azaltması

Sülfonilüre • Beta hücrelerinden insülin salgısının artırılması • Yüksek Etkinlik • Ucuz • Uzun süredir kullanımda • Geniş bir klinik deneyim • Mikrovasküler komplikasyon riskini (UKPDS ve ADVANCE) • Kilo alımı ve hipoglisemi riski yoksa metforminden sonra ilk seçenek(1) • Yaşlılarda dikkat edilmeli (1). Carolyn J Petersons (Aust Prescr Volume 41: Number 5: October 2018)

SGLT-2 i • Renal proksimal tubulusda SGLT 2 inhibisyonuna yol açarak böbrekten glukoz reabsorpsiyonunu azaltır ve idrar yolu ile glukoz ekskresyonunu artırırlar. • Orta etkinlik • Kilo kaybı ve kan basıncının azaltılması • Kardiyoprotektif etki • Başlangıçta geçici olan böbrek bozukluğuna neden olabilir. • Volüm açığı olanlar ve yaşlılarda dikkatli olunmalı • Genital kandidiyaz ve idrar yolu enfeksiyonları riskini arttırabilir.

DPP-4İ • Endojen inkretinlerin yemek sonrası yıkımını, DPP-4’ü inhibe etmek suretiyle geciktirerek endojen GLP-1 ve GİP düzeylerini yükseltir • İnsülin sekresyonunu glukoza bağımlı olarak artırır • Alındıktan sonraki postprandiyal glukoz düzeyini ılımlı miktarda düşürür ve glukagon sekresyonunu baskılarlar.

DPP-4İ • Orta etkinlik • Hipoglisemi riski çok düşük • Genellikle iyi tolere edilir • Pahallı • Pankreatit!!

GLP-1 RA • GLP-1 reseptörlerini aktive ederek pankreas beta hücrelerinin glukoza duyarlılığını artırır • Alfa hücrelerinden glukagon sekresyonunu baskılar • Gastrik boşalmayı geciktirir ve doyma hissini artırırlar • İnsülin sekresyonunu glukoza bağımlı olarak artırdıkları için hipoglisemi riski düşüktür.

GLP-1 RA • Yüksek etkinlik • Hipoglisemi riski düşük • Kilo kaybı • Kardiyoprotektif • Pahalı • Enjeksiyon • Pankreatit !! • GİS y. e

Tiazolidinedionlar • PPAR-gama uyarısıyla insülin ve lipid metabolizmasındaki enzim ve taşıyıcı proteinleri etkileyerek insülin direncini azaltır. • Yüksek etkinlik • Hipoglisemi yapmaz • Ucuz • Kilo alımı • Kalp yetmezliğini kötüleştirir • Osteoporozlu kişilerde kırık riskini artırır • Diyabetik maküla ödeminin kötüleştirir.

Akarboz • Barsak fırçamsı yüzeydeki alfa-glukozidazlar için kompetitif inhibitör etkiyle, kompleks karbohidratların emiliminde gecikmeye yol açar. • Orta etkinlik • Tokluk kan glukozunu düşürür • Hipoglisemi riski düşük • Kilo açısından nötr • Sistemik etkileri yok • KV olay riskini azalttığı gösterilmiştir (STOP-NIDDM). • Günde üç kez ana öğünlerden önce alınması ve GİS y. e dolayısıyla hasta uyumunun düşük olması

İnsülin • Yüksek etkinlik • Hipoglisemi ve kilo alımı • Enjeksiyon • Pahalı • Saklama, taşıma sorunu • KC ve böbrek hastalığında avantaj

İNSÜLİN DOZUNUN HESAPLANMASI VE AYARLANMASI • Tip 1 diyabette 0. 4 -1. 0 IU/kg/gün • Tip 2 diyabette 0. 3 -1. 2 IU/kg/gün • Bazal-bolus insülin rejimlerinde, günlük gereksinimin yaklaşık yarısı bazal, geri kalan yarısı ise bolus olarak hesaplanır. • Daha önce insülin kullanmamış hastalarda, bazal insülin desteği 0. 1 -0. 2 IU/kg/gün dozunda başlanabilir.

İnsülin tedavisi endikasyonları • Tip 1 diabetes mellitus ve LADA olguları • İnsülin dışı anti-hiperglisemik ilaçlar ile metabolik kontrol sağlanamaması • Aşırı kilo kaybı • Hiperglisemik aciller (DKA, HHD) • Akut Mİ • Akut, ateşli ve sistemik hastalıklar

İnsülin tedavisi endikasyonları • Major cerrahi operasyonlar • Gebelik ve laktasyon • Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliği • İnsülin dışı antihiperglisemik ilaçlara alerji ve ağır yan etkiler • Klinik olarak ciddi insülin rezistansı • Uzun süreli yüksek doz kortikosteroid kullanımı • Diyet ile kontrol altına alınamayan GDM

Hastaneye yatırılma nedenleri • DKA, HHD • Ayaktan tedaviye dirençli, KŞ >300 mg/dl veya A 1 C’nin >%11 olması • Tedaviye rağmen tekrarlayan, ağır hipoglisemi (<50 mg/dl) atakları

Hastaneye yatırılma nedenleri • Diyabete bağlı retinal, renal, nörolojik komplikasyonların başlangıcında ve akut KV olaylarda • Gebelik gibi hızlı metabolik kontrol sağlamanın gerektiği durumlarda • Primer sağlık sorunları ya da tedavilerine (örneğin yüksek doz glukokortikoid kullanımı) bağlı metabolik kontrolsüzlük durumunda…

Vaka-1 • 52 yaş, erkek • 22 yıllık diyabet • Retinopati – nefropati – polinöropatisi mevcut • Sık hipo-hiperglisemileri var • Bazal-bolus tdv alıyor • AKŞ: 278 mg/dl A 1 c: %9. 6

Vaka-1

Vaka-1 • Erişkin Çölyak hastalarının %19’u 60 yaş ve üzerinde • BRİTTLE (OYNAK) DİYABET ile beraber demir eksikliği anemisi varsa Çölyak hastalığı dışlanmalı

Vaka-2 • 55 y , emekli öğretmen • Diyabet ve Hipertansiyonu mevcut. • Yıllardır diyabeti regüle edilemiyor • Fizik muayenede yüzde kızarıklık

Vaka-2 • Hipofiz ameliyatı sonrası şekeri ve tansiyonu normale döndü.

Vaka-3 • 50 yaş , bir şirkette müdür , stresli yaşam, fazla kilolu • Premiks 30/70: 2 x 50 ü, metformin 2 x 1, arada öğlenleri de 15 ünite premiks 30/70 yapıyormuş. • Hba 1 c : %10. 5 , açlık kş : 225 mg/dl • Yıllardır şekeri yüksek diye insülinleri arttırılmış.

Vaka-3 • Hastada C- peptid : 5, 7 ng/ml (yüksek) • Tedavide insülinleri kesildi repaglinid 3 x 2 mg, sitagliptinmetfromin 2 x 50/1000 mg ve sitalopram 10 mg verildi • Şuan Hb. A 1 c : %6, 5

Vaka-4 • 55 yaş kadın hasta, ev hanımı • Premiks 25/75: 2 x 35 ü, metformin alıyor. • Sorgulamada hazımsızlık ve kabızlık şikayeti mevcut. • Yemekten 1 saat sonra dolgunluk hissi varmış • Hb. A 1 c : %8. 5

Vaka-4 • Diyabetik gastoparezi • Endoskopide mide boşalmasında gecikme gözlendi • Tanı : Motilium, lifden zengin diyet • Son Hb. A 1 c : %6. 7

Vaka-5 • 52 yaşında kadın hasta • Obezitesi mevcut • Kristalize insülin 3 x 30 ü, İnsülin glarjin 1 x 52 ünite, • Metformin • Hb. A 1 c : %11, 2

Vaka-5 • Obeziteye bağlı insülin direnci ön planda olan Tip 2 DM • Hastaya yatırılarak eksenatid ve dapagliflozin başlandı • Kilo vermesi ile insülin direnç kırıldı ve gündüz insülinleri kesildi • Gece 20 ü insulin glarjin. Eksenatid 2 x 10 mcg ve dapagliflozin 10 mg ile taburcu edildi.

Vaka-6 • 28 yaş , erkek • BKİ : 27 kg/m 2 • Günde 4 kez insülin, metformin 2 x 1. • Çocukluktan beri hafif derecede başlayan şeker yüksekliği • Hba 1 c : %11

Vaka-6 MODY • Tedavi : Gliklazid • Gliklazid sonrası insülinleri kesildi.

Vaka-7 • 48 yaş erkek, Kebap ustası • BKİ >40 kg/m 2, morbid obez • Günde 4 kez insülin, • Galvus met 2 x 50/1000 mg • Hb. A 1 c : %10

Vaka-7 • Hastaya eksenatid 2 x 10 mcg sc verildi fakat iştah azalması görülmedi. • Bunun üzerine liraglutid başlandı. Fakat bu ilaçla akut böbrek yetmezliği gelişti. • Hasta kendi isteğiyle obezite cerrahisi oldu. • Cerrahi sonrası insülinleri tamamen bıraktı. Sadece metformin 2 x 1 gr alıyor. • Şu an zayıf ama kebaplar içinde mutsuz bir hayat idame ediyor.

Vaka-8 • 60 yaş, insülin istemeyen teyze • 15 yıldır tip 2 Diyabet • Gliklazid MR 1 x 120 mg, Sitagliptin 100 mg, Metformin 2 x 1 gr, Pioglitazon 30 mg • Kan şekerleri 250 mg/dl civarında seyrediyor.

Vaka-8 • C-peptid : düşük (alt sınırda) • Hastada gece İnsülin glarjin 20 ünite + sitagliptin-metformin 2 x 50/1000 mg ile kan sekerleri 130 mg/dl civarına seyretmeye başladı.

Vaka-9 • 65 yaş , kadın • Uzun süredir günde 4 kez insülin kullanan hasta • Doz arttırdıkça hastanın kan şekerlerinde hiç değişme olmuyor • Her türlü ilaç denemesine ve diyete rağmen bir türlü düzelmiyor • Tıp haççe teyze karşısında adeta çaresiz kalmıştı.

Vaka-9 • TANI : İnsülini yanlış kullanma

Vaka-10 • 45 yaş , kadın hasta • Yeni tanı diyabet, Hb. A 1 c > %10 • Hastaya ilk gelişte vildagliptin 2 x 50 mg, metformin 2 x 1 gr, gliklazid 30 mg, empagliflozin 10 mg, pioglitazon 30 mg başlanıyor.

Vaka-10 • Hastanın kan şekeri düşmemiş ve kilo kaybı artmış. • Hasta üçüncü basamak bir sağlık merkezine başvuruyor • Açlık kan şekeri : 350 mg/dl, Hb. A 1 c : %12 • Anti-GAD : çok yüksek pozitif • C- peptid : 0, 45 ng/ml (düşük)

Vaka-10 • Hastanın ilaçları kesildi • İnsülin başlandı kilo kaybı durdu ve kan şekerleri düzeldi.

Teşekkürler Kuruluş 1969