Diyabetik Nefropati Prof Dr Meltem Pekpak HastalklarNefroloji 9

Diyabetik Nefropati Prof. Dr. Meltem Pekpak İç Hastalıkları/Nefroloji 9. -10. Sömestr

Obesite ve hareketsizlik arttıkça. . .

Epidemiyoloji • 2000 yılında 151 milyon • 2010 yılında 221 milyon • 2025 yılında 300 milyon » Amos, A et al: Diab Med 1997; 14(suppl 5): S 1 -S 85 » King, H et al: Diabetes Care 1998; 21: 1414 -1431

Yeni Son Dönem Böbrek Yetersizliği Tanısı Konan Hastaların Etiyolojisi (Türk Nefrol. Derneği) n=5656

Diyabet Epidemisi Artış hızı: % 209 http: //www. who. int/ncd/dia/databases 4. htm Artış hızı: %214

Temel • 1936 Kimmelstiel ve Wilson • %30 -40 diyabetik nefropati

Diyabetik renal hasarlanmada metabolik ve hemodinamik etkileşimler Metabolik Glukoz polyol AGE İntrasellüler sinyal molekülleri PKC , NF- , MAPK Strüktürel Ekstrasellüler matriks birikimi Hemodinami akım/basınç AII ET Büyüme faktörleri -Sitokinler (TGFbeta, VEGF, İL) Fonksiyonel Albüminüri Kısaltmalar: Cooper ME, Diabetologia 2001, 44: 1957 -1972

Diyabetik nefropatinin patogenezi Metabolik Genetik Hemodinami Akım/ basınç Glukoz Proteinkinaz C İlerlemiş Glikolizlenme Vazoaktif hormonlar (Angiot. , endotelin) Sitokinler Transf. Vask. Büyüme endoth. Faktör ß büyüme faktörü Ekstrasellüler matriks Vasküler Permeabilite artışı Ekstrasellül er matriks birikimi Cooper, ME: Diabetologia 2001, 44: 1957 -1972 Proteinüri

A II-Diyabetik nefropati patogenezi Sistemik hipertansiyon Glomerüler hipertansiyon Artmış glomerüler geçirgenlik Artmış oksidatif stress/inflammasyon Artmış büyüme faktörleri Artmış TGF- , fibroblastlar ve fibrozis Monosit migrasyon ve aktivasyonu

Glomerüler hipertansiyon Albüminüri artışı Glomerül basınç Afferent arteriyol dilatasyon Efferent arteriyol vazokonstriksiyon KB

Diyabetik nefrop. doğal seyri

Tip 2 Diyabetik Nefropatinin Seyri Klinik tip 2 diyabet Fonksiyonel değişiklikler* Yapısal değişiklikler† Artan kan basıncı Mikroalbuminüri Proteinüri Artan serum kreatinin Son-evre böbrek H Kardiyovasküler ölüm Diyabet başlangıcı 2 5 10 Yıl 20 * Böbrek hemodinamiği değişmiş, glomerüler hiperfiltrasyon. 30 Glomerüler bazal membran kalınlaşması , mezangial genişleme , mikrovasküler değişiklikler +/-. †

Klinik • Nefropatinin erken bulguları: – Mikroalbüminüri – Hipertansiyon – Kolesterol ve Trigliserid

Klinik • • • Diğer mikroanjiyopatik değişiklikler: Proliferatif göz dibi Korpus vitreum kanaması Körlük Polinöropati Koroner mikroanjiyopati. Kalpte küçük damar hastalığı

Klinik sınıflandırma ve tedavi yaklaşımı • Henüz başlamakta olan, (‘incipient’) nefropati • REVERSİBL • Mikroalbüminüri= Albümin-ekskresyonu 30 -300 mg/ 24 saat= 20 -200 microgram/dak. • Kan basıncı (N) • GFR (N) • • İyi kan basıncı ayarı Eksersiz İyi kan şekeri ayarı Sigara yasağı • Progresyonu yavaşlatır

Mikroalbüminüri • Vasküler endotel hasarını gösterir • Hedef organ hasarı ile ilişkilidir • Böbrek, damar duvarı ve kalpte kesin bir hasar göstergesidir • ‘Hiperkolesterolemi’, ‘hipertansiyon’ gibi potansiyel risk faktörü değildir • Reversibl dönemde yakalanması önemlidir (diyabetik hastalarda, hipertansiflerde) 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines: J Hypertens 21: 1011 -1053, 2003

Mikroalbüminüri • varlığı doktoru, hasarın şu anda olmakta olduğu hususunda uyarır ! • Lipid anomalilerini araştır, tedavi et, • Kan basıncını daha iyi ayarla, • mikro-ve makrovasküler komplikasyonları araştır !! demektir!! • HEDEF = Normalalbüminüri

Klinik sınıflandırma ve tedavi yaklaşımı Overt (yerleşmişaçık) nefropati: • Albuminüri: >300 mg/ 24 h • GFR: normal ya da • Kan basıncı : • İyi kan basıncı ayarı • İyi kan şekeri ayarı • Hafif protein restriksiyonu

Klinik sınıflandırma ve tedavi yaklaşımı • Diyaliz • (ya da başka Renal Replasman Tedavisi) ihtiyacı olan nefropati • Albuminüri: genelde >1000 mg/ 24 saat • GFR: <15 - 10 ml/min • Kan basıncı : Intervansiyon: • Hemodiyaliz • CAPD • Böbrek Tx • Pankreas ve böbrek Tx

TANI ve TAKİP • Göz dibi muayenesi • Böbrek biyopsisi: özellikle proteinüri çok yüksek ise ve retinopati görülmez ise • İdrar: Microalbuminüri yılda 2 kez • Kanda: Kolesterol (HDL and LDLfraksiyonları) ve triglycerid kontrolleri • Her gelişte: EKG, kan basınç kontrolü, kendi ölçümün eğitimi, bazen 24 saat kan b. Holteri

Histoloji

Tedavi ve Progresyon • % 40 kardiyovasküler mortalite artışı Prognoz değiştirilebilir: • dikkatli ve erken kan basınç kontrolü • Hedef: T. A. <120/80 mm Hg • • iyi kan şeker ayarı (Hb. A 1 c) Eksersiz orta derece protein kısıtlaması (0. 8 g/kg) sigara yasağı

Kan Basınç Kontrölü • Tansiyonu ölçmesini öğretmek • Microalbuminüride Antihipertansifler • Angiotensin Converting Enzyme Inh. , Angiotension-Reseptör Antag. , Beta. Blockerler, Alpha-Blockers, Vasodilatatörler, • Antihipertansifler (ACE, ARB)+ Diüretik (Hydrochlorothiazide erken komb. , sonra Loop-Diüretik)

Kan Şekeri Kontrolü • Renal insülin klirensi azalmıştır HİPOGLİSEMİ-Riski ! • Insülin en geç overt nefropatide • Muntazam Hb. A 1 c kontrolü • Hastaya insülin yapmayı ve tansiyon ölçmeyi öğret !

Renal Replasman Tedavisi Hazırlığı • Kreatinin >2 mg/dl aylık kontrol • Kreatinin, üre, fosfat, kalsiyum ve hemoglobin kontrol • Ayak ülserasyonları için muayene • Oftalmolojik kontrol • RRT’nin değişik biçimlerini anlat !

Renal Replasman Tedavisi • Hemodiyaliz (arterio-venöz fistül hazırlığı = Kreatinin-klirens <20 ml/dak), • Sürekli Ayaktan Peritoneal Diyaliz (Erken transperitoneal kateter implantayonu ve eğitim), • Transplantayon (kadavra ya da canlı böbrek nakli hazırlığı)

DİKKAT !! • Kontrast madde akut renal yetersizlik yapabilir (Önce ve sonra infüzyon!) • Renal replasman tedavileri daha erken başlanack (Serum-kreatinin 4 -6 mg/dl, Kreatinin-klirens < 20 ml/min • Hasta hiper-hipovolemik, ciddi hipertansif oluncaya kadar beklemeyin!!