Diverticulose sigmodienne complique dune fistule sigmodovsicale propos dun

Diverticulose sigmoïdienne compliquée d´une fistule sigmoïdo-vésicale: à propos d´un cas et revue de la littérature. A. H AJRI; D. ER RGUIBI; R. BO UF ETT AL; S. R. EL JAI; F. CHEHAB SERVICE DE CHIRURGIE V ISC ÉRALE, AILE III , CHU IBN ROCHD CASA BLANC A. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2018

Introduction La diverticulose colique est une affection souvent asymptomatique, dont seule la survenue de complications permet de parler de maladie diverticulaire du colon. Par ailleurs, la fistule diverticulaire est la conséquence du drainage spontané d´un abcès dans une cavité anatomique adjacente. Nous rapportons ainsi le cas d´un patient ayant eu une diverticulose colique compliquée d´une fistule sigmoïdo-vésicale. Objectifs Le but de notre travail est de rapporter une observation à travers laquelle on va discuter les difficultés diagnostiques et thérapeutiques de cette complication. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2018

Observation Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 41 ans, appendicectomisé 5 ans auparavant, qui avait présenté 3 mois avant son admission une fécalurie associé à des brulures mictionnelles, sans dysurie, ni trouble de transit, ni autres signes associés, le tout évoluant dans un contexte de conservation de l´état général. A l’examen, abdomen était souple sans masse palpable et le toucher rectal était sans particularité. La coloscopie avait objectivé deux orifices coliques sigmoïdiens, évoquant une fistule colo-vésicale ou diverticulose, une colite ulcérative ou une maladie inflammatoire ou réactionnelle. L´examen anatomopathologique des biopsies était en faveur de remaniements inflammatoire coliques chronique en poussés aigue, sans signes de spécificité ou de malignité. la TDM abdomino-pelvienne avec opacification par voie basse, était en faveur d’une sigmoïdite associé à un épaississement localisé de la paroi vésicale au contact qui est siège de bulle d´air, sans passage de produit de contraste en intra-vésical ( voir figure 1 et 2). L´intervention avait consisté en une déconnexion d´une fistule sigmoïdo-vésicale associé à une résection sigmoïdienne segmentaire, la fermeture de la brèche vésicale, anastomose colo-colique terminoterminale et une iléostomie de protection. A l´exploration, présence d´un magma inflammatoire entre la boucle sigmoïdienne et la face postérieure gauche de la vessie. Les suites postopératoires étaient simples, la sonde vésicale était retiré au 10ème jours postopératoire. L´examen anatomopathologique de la pièce opératoire avait révélé des remaniements inflammatoire avec un tissu de granulation s´étendant dans l´épaisseur de la paroi colique et absence de lésion tumorale. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2018 Figure 1: montrant les diverticules au niveau du colon sigmoïde. Figure 2: image TDM montrant la bulle d´air en intra-vésicale et l´absence de passage de produit de contraste a l´intérieur de la vessie.

Discussion Les fistules représentent 5 à 9% des indications chirurgicales pour diverticulite sigmoïdienne compliquée, de 65 à 79% des fistules colo-vésicales sont d'origine diverticulaire. Les fistules peuvent concerner tous les organes de voisinage : vessie, intestin grêle, vagin, utérus. Les fistules colo-vésicales représentent plus de 50 % des cas. Les fistules peuvent donner l’apparence d’une guérison clinique tant que ne se manifestent pas les signes spécifiques de la fistule. En dépit des signes cliniques évocateurs du diagnostic (pneumaturie, fécalurie), le trajet fistuleux n’est objectivé en préopératoire que dans moins de la moitié des cas. La TDM montre la présence d’un niveau aérique dans la vessie (en l’absence de sondage vésical), et constitue l’examen diagnostique de référence. En dépit de la fistule, un traitement par résection-anastomose en un temps peut être réalisé près de 9 fois sur 10, et seule l’ouverture peropératoire d’un abcès dans le trajet fistuleux peut conduire soit à protéger l’anastomose par une stomie temporaire, soit à réaliser une intervention de Hartmann. Le côté vésical de la fistule n’est plus identifiable et ne justifie aucun geste spécifique dans plus de la moitié des cas. Le drainage vésical laissé en place pendant 7 jours est un rituel dont l’utilité n’a pas été scientifiquement démontrée. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2018

Conclusion Le traitement des fistules colo-vésicale sur diverticulose colique, est le plus souvent électif à distance de la poussé inflammatoire initiale. Quelques dizaines de cas de fistules internes associées à la diverticulite sigmoïdienne sont traitées par laparoscopie ont été publiés avec un taux de conversion en laparotomie pour échec d’un peu plus de 10 %. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2018