Diverticulitis Marina Alapont Serrano R 1 MFy C

Diverticulitis Marina Alapont Serrano R 1 MFy. C

Índice �Definiciones �Epidemiología-Factores �Patogénesis �Clínica �Diagnóstico �Tratamiento �Caso clínico diferencial de riesgo

Definiciones �Divertículo: Protrusión sacular de la pared colon ◦ Verdadero: Todas capas de la pared. Congénitos ◦ Falso: Mucosa y submucosa. Adquiridos �Diverticulosis: Presencia divertículos �Diverticulitis: Inflamación divertículo

Enfermedad diverticular Diverticulosis Asintomátic a Sangrado diverticular Sintomática Diverticulitis

Epidemiología �Prevalencia divertículos § Desconocida (mayoría asintomáticos) § Aumenta con la edad (5% 40 años 65% >80 años) § Hombres = Mujeres § > Naciones occidentalizadas ( y en sigma) Sangrado diverticular (4% § Diverticulitis (4% 15%) § 15%)

Factores de riesgo �Dieta (pobre en fibra y rica en grasas-carne roja) �No Actividad física �Obesidad �Tabaco �Farmacos: AINES, CTC, opioides

Patogénesis Points of weakness: vasa recta Abnormal colonic motility Injury vessel: Bleedinng Micro perforation: Diverticulitis Increase intraluminal pressure Herniation: Diverticula

Clínica 1. 2. 3. Diverticulosis asintomática: ◦ Hallazgo casual Sangrado diverticular: ◦ Hematoquecia indolora ◦ Más frecuente en los del colon dcho Diverticulosis sintomática: ◦ Dolor abdominal inespecífico constante/cólico ◦ Se alivia con la defecación/gases ◦ Sensación plenitud ◦ Alteración hábito intestinal

Clínica 4. Diverticulitis aguda : • Dolor constante en cuadrante inferior izquierdo • Fiebre • Nauseas y vómitos • Signos de irritación peritoneal • Masa palpable (absceso) • Cambios hábito intestinal • Clínica miccional por irritación vesical (15%) • Es raro el sangrado

Complicaciones (25%) �Absceso (17%) ◦ Desde el inicio o desarrollo posterior ◦ Sospechar en pacientes que no mejoran tras 3 días de antibioterapia �Obstrucción (o íleo) ◦ ◦ Suelen ser parciales Causas: Inflamación pericolónica o compresión del absceso Clínica: distensión, timpanismo, nauseas, vómitos… En diverticulitis crónicas suele ser completa por bridas �Fístula ◦ Hacia órganos vecinos: vejiga (más frec), vagina, asas intestinales, pared abdomen… ◦ Más frecuente tras Qx diverticular �Perforación (1%) ◦ Rotura del absceso o del divertículo hacia cavidad peritoneal: peritonitis purulenta o fecaloidea

Complicaciones �Clasificación Hinchey (abscesos y perforaciones) ◦ I: absceso paracólico ◦ II: absceso pelviano o retroperitoneal ◦ III: peritonitis purulenta ◦ IV: peritonitis fecaloidea

Evolución enfermedad � 75% Diverticulitis no complicada � 20 -40% Episodios recurrentes � 20% Dolor abdominal crónico �Mortalidad en D. no complicada <1% �Mortalidad en D. complicada 5% (hasta 35% si perforación/peritonitis fecaloidea)

Diagnóstico �Anamnesis: tiempo evolución, características del dolor… �Exploración física �Pruebas complementarias: ◦ Analítica: Elevación reactantes fase aguda ◦ Orina: Piuria estéril ◦ Rx tórax-abdomen: Sospecha otras causas, descartar complicaciones ◦ ECO abdominal ◦ TAC abdomen: Técnica de elección para Dx y seguimiento ◦ Enema Bario ◦ Colonoscopia: Realizarla 6 -8 sem después del episodio agudo

Diagnóstico diferencial �Colitis isquémica �Absceso tubo�Cáncer colorrectal ovárico �Apendicitis aguda �Embarazo ectópico �Enfermedad �Torsión ovárica inflamatoria intestinal �Enfermedad inflamatoria �Colitis infecciosa pélvica �Hernia �… incarcerada

Tratamiento �Diverticulosis sintomática ◦ Dieta rica en fibra + ejercicio físico ◦ Probióticos ◦ Rifaximina 400/12 h 7 d 1 semana cada mes

Tratamiento �Diverticulitis �Valorar posibilidad de tratamiento ambulatorio ◦ Jóvenes ◦ No complicada �Criterios ◦ ◦ ◦ de ingreso Ancianos Inmunosuprimidos Comorbilidad asociada Pacientes graves/complicada No posibilidad de seguimiento ambulatorio No mejoría a pesar de tratamiento

Tratamiento �Diverticulitis no complicada (ambulatoria) ◦ Dieta líquida (3 d) + Antibioterapia (10 -14 d) ◦ Ciprofloxacino 500/12 h + metronidazol 500/8 h ◦ Amoxicilina-clavulánico 875/125 /12 h ◦ Cotrimoxazol + metronidazol ◦ Moxifloxacino ◦ Si no tolerancia a metronidazol sustituir por clindamicina ◦ Éxito tratamiento 70 -100% casos

Tratamiento �Diverticulitis no complicada (ingreso) ◦ Dieta absoluta + Antibioterapia iv ◦ Imipenem 500/6 h o Meropenem 1 g/8 h ◦ Piperacilina-tazobactam ◦ Ceftriaxona 1 gr/24 h + metronidazol 500/8 h ◦ Ciprofloxacino 400/12 h + metronidazol 500/8 h

Tratamiento �Diverticulitis complicada ◦ Dieta absoluta + Antibioterapia iv + valorar cirugía �Indicaciones Q ◦ Episodios recurrentes >2 ◦ Complicaciones: fístulas, obstrucción, abscesos y perforaciones ◦ Sospecha Carcinoma colorrectal

Caso clínico Mayo: �Mujer de 84 acude a su MAP por 10 días de dolor en zona pélvica y hemiabdomen izquierdo. Se acompaña de hiporexia y pérdida de peso en los últimos meses.

�Antecedentes personales: ◦ Posible alergia a Penicilina ◦ Divertículos en colon ( dx por una prueba de imagen hace años) ◦ Resto sin interés ◦ Tratamiento habitual �-Omeprazol 20 mg 1 -0 -0 �-Orfidal ½ al acostarse �Exploración física ◦ Abd: Blando y depresible. Ligeramene doloroso en flanco izquierdo. No signos de irritación peritoneal. ◦ Resto sin alteraciones �Pruebas complementarias: ◦ Analítica sangre: sin alteraciones ◦ Orina: microhematuria y urocultivo negativo ◦ Eco abdominal: Quistes renales, resto sin alteraciones

Junio: �La paciente acude nuevamente a su MAP por persistencia de dolor en hemiabdomen izquierdo y picos febriles de 38ºC �Por sus antecedentes se sospecha Diverticulitis aguda y se inicia tratamiento antibiótico oral con Ciprofloxacino + Metronidazol

Julio: �Comienza nuevamente con dolor en hemiabdomen izquierdo. �Se le realiza SOH con resultado positivo �Colonoscopia: Colonoscopia Sigma con numerosos divertículos con mucosa intensamente inflamatoria y secreción mucopurulenta sugestiva de diverticulitis. �Eco abdominal: abdominal Engrosamiento de la pared de sigma con hiperecogenicidad de grasa pericólica. No se aprecian colecciones pericólicas

Agosto: �Se realiza un nuevo ciclo de Ciprofloxacino + Metronidazol �TAC abd: abd Cambios inflamatorios en la grasa adyacente con pequeñas adenopatías y varios divertículos sugerentes de diverticulitis. No líquido libre ni colecciones. �Ante la no mejoría del cuadro se propone ingreso hospitalario, pero la paciente lo rechaza y pasa a cargo de H. Domicilio

Septiembre Ha. D �Se realiza un ciclo de Ciprofloxacino iv+ Metronidazol, pero al no tolerarlo por artro-mialgias se inicia un ciclo con Moxifloxacino oral con mejoría de los síntomas. �Tratamiento ◦ Spiraxin ◦ Yogurt bio al alta:

Diciembre �Episodio de rectorragias por lo que ingresa en MI �La paciente refiere que en los últimos meses todavía persistían las molestias en hemiabdomen �TAC abd: abd Persisten signos inflamatorios en pared de colon descendente-sigma sugestivos de diverticulitis y un trayecto fistuloso intramural �Se realiza otro ciclo de Ciprofloxacino + Metronidazol �Durante el ingreso no realiza nuevas rectorragias y refiere mejoría clínica

Enero: �La paciente es derivada a Unidad de Cirugía Colorrectal en HUD. �Realiza un nuevo episodio de rectorragias por lo que ingresa en Digestivo de HUD �Enema opaco: opaco Trayectos fistulosos en colon descendente. �Se programa hemicolectomía izquierda.

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� CRITERIOS DE INCLUSIÓN Ha. D PARA EL TTO AMBULATORIO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA � - Aceptación por parte del paciente y de la familia. � - Edad menor de 80 años (a valorar cada caso). � - Hallazgos radiológicos: Estadio I, diverticulitis leve. Estadio IIa en casos seleccionados. � - Paciente inmunocompetente. � - Paciente que no toma corticoides. � - Paciente con tolerancia oral (no vómitos). � - No signos de sepsis grave: Hipotensión (TAS < 90 mm. Hg) o Hipoperfusión (acidosis láctica, , oliguria o alteración aguda de la consciencia). � - Cobertura sociofamiliar adecuada. � - Residencia en el área de atención domiciliaria.

�CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA EL TTO AMBULATORIO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA: �- No aceptación por parte del paciente. �- Hallazgos del TAC: Diverticulitis complicada o grave �- Paciente inmunodeprimido. �- Paciente que toma corticoides. �- Intolerancia oral (vómitos). �- Signos de sepsis grave. �- Patología médica severa. �- Lugar de residencia fuera del área de atención domiciliaria(Navarra, Francia). �- Obesidad severa.

Candidato a Ha. D �Sospecha de diverticulitis leve (no complicada) + cumplir criterios de inclusión �Ertapenem 1 gr/24 h �Una vez confirmado radiológicamente (Eco/Tac) alta a Ha. D �Si alergia: metronidazol+levofloxacino �Si valvulopatía: piperacilina-tazobactam �Tras tratamiento cita con Cirugía en 15 -20 d

No candidato Ha. D Ingreso �Augmentine �Si 1 g/8 h iv alergia ◦ metronidazol 500 mg. iv. /8 horas + ciprofloxacino 200 mg. iv. /12 horas. �Tras tratamiento cita con Cirúgía en 15 -20 d